寒实内结

中西医融合观

      

腹满寒疝宿食病脉证病治第十   

20条  其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，陽中有陰，可下之。

【释译】

大黄附子汤，此寒热并用攻下之方，以胁下疼痛，脉象紧弦，腹诊拒按为临床使用目标。

胁下偏痛，或左或右，腹诊拒按者，积滞也。可伴有遇冷而发，得温痛减，四末不温，大便不调，小便清白，舌淡红，苔白腻，脉沉弦有力等症者，为寒实内结，气机阻遏也。临床所见，多历时较久，或累月，或经年，或数日一发，或数月一作，非持续之痛也。属顽固缠绵之疾，其治疗非温寒不开，非下积不消。方中附子、细辛温散其寒，大黄苦寒攻下其积，药后旦暮即效，然攻下务求邪尽，以腹诊无拒按为准，否则，斩草留根，逢春又生。

胁下偏痛，临床既不可拘泥于胁下，亦不可执著于偏。本证腹证甚为重要，其痛位固定，或脐右，或脐左，或左右皆拒按，或可触及癥块物，或指下不温。有疼痛腹诊无拒按者，有不痛而腹诊拒按者，种种不一，故须结合诸症，全面分析，宜刚宜柔，相机而定。

【解读】

与15条大黄附子汤相连续，较之为严重。15条 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

综合15条与20条，临床表现特点：1  腹痛，病位不定，说明病变部位不固定，不是一个独立疾病；2  拒按，说明局部腹膜刺激症，局部腹肌紧张，其痛位固定；3  慢性病程，反复发作；4  遇冷而发，得温痛减；5  可以有发热。

发热、腹痛、局部腹膜刺激症，慢性病程，符合腹腔慢性脓肿的诊断，病变的具体部位不固定，符合不同部位的肠间脓肿的诊断。

【西医链接】

     肠间脓肿：

脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。腹腔脓肿可分为膈下脓肿（结胸证）、盆腔脓肿（太阳蓄血证）、肠间隙脓肿（寒实内结）。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见。

脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿，由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻，如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。（太阳蓄血证，下血者愈）

临床上可表现有驰张热、腹张或不完全性肠梗阻，有时可扪及压痛之包块（心下坚）。

1.腹痛持续性隐痛，或有阵发性加重。

2.消瘦病程多较久，日渐消瘦、衰弱、伴高热或低热。

3.体检腹部有压痛，但无固定某一点，压痛部位多为脓肿所在部位，肠鸣音亢进或减弱。

肠间脓肿的病理改变和临床特点可两种类型：（1）轻症型主要为感染症状，有不同程度的腹胀和不完全性肠梗阻表现，腹部可触及有压痛的包块，X线可见小肠积气和肠壁间距增宽。B超检查或穿刺对诊断具有决定意义。（2）重症型主要表现为恶寒、战栗，皮肤苍白，谵妄，呼吸急促，脉速，体温高达39℃以上，全腹胀满，局限性压痛明显，多为麻痹性肠梗阻体征。

【结语】本条寒实内结即不同部位的肠间脓肿。

南京陈斌

寒实内结应当是证型或证名(八纲辨证之表里寒热虚实)。热实内结也应当是证型或证名。结胸则是病名。

杏林童子

学习了！译释、解读得很好！