《伤寒论.申景旺评》240、241、242条

中医小陈

    病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。二十六。大承气汤用前第二方。桂枝汤用前第二十一方。[240]
    评按：这条与238条一样。“病人烦热，汗出则解”；说明用发汗法治疗了；既然已解，就不会出现“又如疟状，日晡所发热者，属阳明也”；但如疟状，说明不是阳明病那种汗出如油的潮热，应是少阳病的午后发热。“脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”；这都是些不负责任的梦话！
      大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。二十七。用前第二方。[241]
    评按：这条没有初始症状，但“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也”；是有可能的。“所以然者，本有宿食故也”；这是解释语。但是，也间接说明病初可能是因为宿食而大下了。

    病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作怫郁）。不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。二十八。用前第二方。[242]
    评按：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作怫郁”；喘冒，应该是气喘眩冒。“不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”；这是有可能的。其实，用大柴胡汤治疗比大承气汤更对证。

中医小陈

    《伤寒杂病论》――第二百四十条 原文：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属陽明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

释义：（根据脉象以辨别表里证治。）      

病人心烦发热，汗出之后已经解除。可是病又发作，且像疟疾一样，每至午后定时发热，这是属于陽明里热。脉实有力的，治宜下法；脉象浮虚的，治宜汗法。攻下可与大承气汤，发汗可用桂枝汤。 　　

“病人烦热”，说明热势较甚，但究竟属表属里，还需进一步辨别。 　　

如病属太陽表证，用解表发汗的方法治疗，则汗出表解而烦热消除。若汗后又出现阵寒阵热等寒热如疟的症状，是为太陽表邪未尽。“脉浮虚”（即脉浮缓而弱）提示病邪仍在太陽肌表，仍需用发汗解肌的方法以消散在表之病邪。“脉浮虚”已不能使用麻黄汤等发汗峻剂，以免过汗伤正，而只能取桂枝汤以疏风解表、调和营卫。 　　

如病人从“如疟状”进一步发展为“日晡所发热”，则非病邪在表，而是属于陽明里热实证。“脉实”（即脉重按沉实有力）是陽明里实的确证，与“日晡所发热”并见，显示肠腑燥实热结已甚，必须改用大承气汤，以泄热逐实。

己亥年九月初五

《伤寒杂病论》――第二百四十一条 原文：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

释义：（大下后燥屎复结的证治。）      

用峻泻药攻下后，病人又出现六七天不解大便，烦躁不解，腹部胀满疼痛的，这是肠中有燥屎的缘故。这样的原因是下后余热未尽，与肠内宿食相结合而成燥屎，治疗时适宜用大承气汤。      

陽明里实症，大下之后，便通热退，自然向愈。本条提出下后复见里实的一种情况，大下后又六七日不大便，同时烦躁不解，而且腹满胀痛，这是燥屎复结，仍当再进攻下，不可因已用大下而印定眼目，遽尔改弦易辙，反而因循致误。六七日不大便，烦不解，腹满痛，就是肠有燥屎的确据。关于大下之后，何以会仍有燥屎？当是因这六七日所进的食物，由于传导不畅，糟粕未能排出而滞留肠中，与余邪相合又形成燥屎的缘故，“本有宿食”，就是对燥屎复结原因的说明。当然，是否可以再下，还应以辨证为前提，如果烦不太甚，腹微满不通，那么攻下法就应慎用，尤其是大承气汤。 　　

“大下”的言外之意是因有可下之证，已经使用过了大承气汤。“大下”以后，“六七日”又“不大便”，并出现“烦不解，腹满痛”，说明泻下未尽，又成燥屎。既已大下，为何又成燥屎？“所以然者，本有宿食故也”，作者对下之不尽作了注语，意是在病陽明之前即素有食积内停，而后又与燥热相合，故而比较顽固难下。一次大下不能尽除，燥屎又再次复结；或因六七日不大便，纳食而不化，糟粕不能排出，与下后未尽之燥热相结，形成燥屎。既有宿食不解、燥屎复结，则又当再下，故仍用大承气汤。 　　

太陽病有表证一汗表邪未尽而可再汗之法，阳明病亦有腑实一下不除而可再下之治。能否再汗与再下，均要从辨证以论治。本条所言“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者”，正是陽明腑实不解，内有燥屎的典型证候，“烦不解”是胃热上扰心神所致，其热势之重，固可知也，只有用大承气汤再下，方才不失治疗时机。 　　

下后六七日不大便、烦不解、腹满痛、本有宿食等是本条的辨证关键。检索全书，其中尚有如下情形：其一，“陽明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食者”，是陽明病下后，腑气已通，而余热扰于胸膈，故无腹满痛及结胸之象，而有心烦懊、饥不能食，宜“栀子豉汤主之”；其二，下后不大便，心烦谵语，蒸蒸发热，燥实较重，痞满较轻者，为调胃承气汤证；其三，下后心烦腹满，不大便，结实未甚者，为小承气汤证。可见陽明病下后，有病愈而不可再下者；有可下而须辨析三承气汤之使用者；有不可用下，而可用清法者。病情变化多端，均要从辨证以论治。

己亥年九月初六

《伤寒杂病论》――第二百四十二条 原文：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

注：喘冒：喘为气息不畅；冒为头目昏眩。喘冒就是因气喘而头昏目眩，此处的喘冒系因实邪内停肠道、浊气上攻所致。

释义：（燥屎内结而大便乍难乍易的辨治。）      

病人小便不利，大便忽而困难，忽而容易，体表时有轻微发热，喘息昏冒不能安卧的，这是因燥屎阻结所致，治宜大承气汤。      

“病人小便不利，大便乍难乍易”，似乎燥结不甚、未定成实，但见“时有微热，喘冒不能卧”，则可判断为“有燥屎也，宜大承气汤”。因肺与大肠相表里，今燥屎内结，腑气不通，浊热上攻，已经影响到肺脏的呼吸功能，导致肺气肃降失常，则作“喘”，而且是“喘冒不能卧”，可见其“喘冒”之甚。喘为气息不畅；冒为头目昏眩。“喘冒”并见，就是既有气喘，又有头昏目眩。此处的“喘冒不能卧”，显然系因“相傅之官”受浊热影响、“元神之府”被浊热蒙蔽所致。燥热内阻，则清陽不升，浊阴不降，其浊热之邪气反而逆转上攻，扰乱肺、心、脑等脏腑器官，从而导致一系列严重证候。故云“有燥屎也，宜大承气汤”。也只有用大承气汤荡涤其肠腑中的燥屎热结，撤消其致病之源，才有可能解除其“喘冒不能卧”等严重症状。 　　

“时有微热”，并非是言其在里之燥热不甚，而是因为燥屎内结，邪热深伏于里，故体表之热反而不明显，但其在里之燥热却是非常严重。      

“病人小便不利，大便乍难乍易”，医家有不同认识。有的认为是既有燥屎内结，又有热结旁流，结者难下，旁流者时下，故形成大便乍难乍易的特点。肠中有燥屎，燥热逼迫津液偏渗于膀胱，则小便当数多。但若燥热内盛，灼伤津液，津液内乏，则可见小便不利。有的认为是陽明燥热与糟粕结为燥屎，故大便乍难。然小便不利，是津液受燥热逼迫，部分反流于肠，则所结之燥屎，尚有部分得以稍润，故有排出乍易之时。有的认为本条是承上条大下后六七日燥屎复结而来，言日程既久，则所结之大便，有迟有早，有甚坚者，亦有尚未坚硬者。其坚结者，则始终难下，故日“乍难”；其未坚者，或有可通之时，故曰“乍易”。有医家在急腹症的治疗中，观察到所谓“不完全性肠梗阻”及“高位肠梗阻”有此大便乍难乍易情形，可与承气汤攻下。若作如是观，则小便不利，似作津伤理解为较妥。

己亥年九月初七

中西医融合观

       240   病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

    【解读】

     本条是界于太阳病与阳明病之间的状态，这时要根据其它临床表现来决定治疗方法。脉实者，脉浮虚者，下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤都是举例而言，不是定论。

      241    大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

     【词解】

      宿食：食物经宿不消，停滞肠内。

      242   病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

     【词解】

       喘冒：即气喘而头昏目眩。气喘是呼吸困难，呼吸困难时机体发生呼吸性酸中毒及缺氧，所以出现头昏目眩。

      【解读】

      此两条为肠梗阻加重引起的全身性变化。238条，239条基本上是指单纯性、机械性肠梗阻，如果病情不断加重，最终可以发展为麻痹性肠梗阻。除此而外，全身性感染中毒、水电解质紊乱、急性腹膜炎都会引起麻痹性肠梗阻，而麻痹性肠梗阻本身，由于肠屏障功能障碍，肠内细菌毒素移位，继而引起全身炎症反应综合征；肠梗阻还可以引起水、电解质紊乱、急性腹膜炎；全身炎症反应综合征向多器官功能障碍综合征发展时首当其冲的器官就是肺，其临床表现就是呼吸困难、呼吸窘迫综合征。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，腹痛不明显，一般为持续性胀痛；麻痹性肠梗阻是动力性肠梗阻，是由于肠壁肌肉运动紊乱，以致肠内容物不能通过，而肠腔并无阻塞，只要不是完全性麻痹，就会出现大便时有时无。“病人小便不利”是机体失盐失水的表现；“微热，喘冒不能卧”是内毒素血症、呼吸困难的表现。所以阳明病喘冒证与呼吸窘迫综合征是一个证态，阳明病喘满燥实证与肠梗阻是一个证态，都和大承气汤是一个证态，或者说都是大承气汤的适应症。