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《伤寒论.申景旺评》230、231、232条

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发表于 2021-12-20 22:56:17 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
本帖最后由 中医小陈 于 2021-12-20 22:58 编辑

   阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。十七。用上方。[230]
    评按:这条“阳明病,胁下硬满,不大便而呕”;是个少阳阳明合病;胁下硬满是因升降结肠部有宿便;呕,是因为大便不通、胃气上逆所致;“舌上白胎者”,说明邪热伤人津液还不太严重,“可与小柴胡汤”,但用大柴胡汤更加对证。“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”;这是解释小柴胡汤的功效,应与王叔和有关。
    阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。十八。用上方。[231]
    脉但浮,无余症者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。麻黄汤。方十九。 [232]

    麻黄三两,去节 桂枝二两,去皮 甘草一两,炙 杏仁七十个,去皮尖
    右四味,以水九升,煮麻黄,减二升,去白沫,内诸药,煮取二升半,去滓。温服八合,覆取微似汗。
    评按:231与232条本应为一段,这里被标为两条了。“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差”,应该是个三阳合病的发黄证。脉弦浮大说明太阳病未罢;短气,鼻干,嗜卧,有潮热,时时哕,耳前后肿,是少阳病症状;而一身及目悉黄是因不得汗、小便难所致;腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,是阳明病的症状。从刺之小差看,应该是医经家的临床经验;可用麻黄连轺赤小豆汤加减治疗。后面“外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤”;没有任何道理,应当随证治之。
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 楼主| 发表于 2021-12-20 23:02:54 | 只看该作者
《伤寒杂病论》――第二百三十条 原文:陽明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身溅然汗出而解。
注:胃气因和:指胃的生理功能恢复正常。
释义:(少陽陽明同病的辨治以及小柴胡汤的作用机制。)      
陽明病,胁下痞硬胀满,不解大便,呕吐,舌苔是白的,为柴胡症未除,治疗可用小柴胡汤。用药后,上焦经气得以畅通,津液能够下达,胃肠机能得以恢复,全身就会畅汗而病解。      
本条论述陽明病宜用小柴胡汤的另一种情况。本条仅大便不通属于陽明,其他见症如胁下硬满、呕,均是少陽,特别是舌上苔白,乃少陽气滞津结的标志,所以也不可攻下,而宜小柴胡汤和解枢机。用之得当,往往有邪从汗解的可能。   本条承上条,补述少陽陽明同病的辨治。“不大便”多见于陽明病,如伴有潮热、谵语、腹满疼痛、舌苔黄燥等,则属陽明燥实无疑。本条不大便,似为陽明腑实,但伴有“胁下硬满”和呕吐的少陽见证。且“舌上白苔”,更说明里无陽明燥热。因此,“不大便”一证,并非陽明腑实,面是由于少陽枢机不利、三焦失畅、津液不下所致。少陽受邪,经气不利,则胁下硬满;木邪乘土,胃气不和,则生呕吐;气郁而津液不达,肠道失涸,故大便不下。此虽有“不大便而呕”,也不宜用大柴胡汤治疗,因陽明并无燥热之象,故选用小柴胡汤,以和解少陽、疏利肝胆、通调三焦。三焦气机通畅,津液输布复常,胃气调和,邪去正安,则胁下硬满消除,呕恶自止,大便通调,周身溅然汗出而解。
己亥年八月廿五
《伤寒杂病论》――第二百三十一条 原文:陽明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。
释义:(辨陽明少陽同病,湿热发黄的证治。)      
陽明中风,脉象弦浮而大,全腹胀满,两胁及心下疼痛,按压很久而气仍不畅通,鼻中干燥,无汗,嗜睡,全身及面目都发黄,小便解出困难,发潮热,呃逆不断,耳前后部肿胀。症属三陽合病,治疗当先用针刺法以泄里热。刺后里热得泄,病情稍减,而未除太陽、少陽症,病邪经过了十余天,脉象弦浮的,可用小柴胡汤以解少陽之邪。   
“陽明中风”是指陽明经被风邪所伤。弦为少陽之脉,浮大为陽明之脉。“脉弦浮大”提示少陽陽明两经受邪。“短气,腹都满”,是陽明热盛气滞而影响及肺的表现,“腹都满”是整个腹部全都胀满,范围广泛。陽明经脉挟鼻而行,邪热闭郁陽明经脉,故鼻干不得汗。邪客陽明,当有发热。但从脉浮大可知陽明邪热并未尽归于肠腑,尚未形成腑实燥结证。少陽经外循胸胁,内而下胸中贯膈,属胆络肝。少陽受邪,热壅不通,经气郁遏,疏泄不利,以致“胁下及心痛”,即使久按之,气也不通,胀痛不减。“不得汗”则湿热壅遏而无外泄滞机。“小便难”是少陽三焦气机不利,水道不畅,水湿内停,与热相合。湿热熏蒸肝胆,胆汁外溢,则一身及面目皆黄,形成黄疸。湿性黏腻重浊,与热互结,阻遏气机,故嗜卧而身重。少陽气郁,枢机不利,影响胃气上逆,故时时哕逆。足陽明胃经循行于耳前,足少陽胆经的分支从耳后分出,进入耳内,出于耳前,故两经受邪,邪热壅滞经脉,则“耳前后肿”。   
治用针刺之法,透泄邪热而宣通郁陽,疏利经脉以缓解病情。由于邪气盛,病情重,故“刺之小差,外不解”,即针刺后也只是脉证稍平而难以完全解除,“胁下及心痛”的少陽经证减而未尽,潮热、鼻干不得汗等也不可能全部消失。若病过十日,脉弦浮大依然未变,显示病程虽长,但邪热仍在少陽,并未化燥成实,故治从少陽,以小柴胡汤和解枢机,通调三焦,清热达邪。
辨证论治: 主症:陽明中风,短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,脉弦浮大。
成因:湿热内蕴,熏蒸肝胆,中气不舒。
治法:疏利肝胆,清热祛湿,调和肝脾。
方药:小柴胡汤(柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣)。
己亥年八月廿六
《伤寒杂病论》――第二百三十二条 原文:脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。
释义:(承上条辨病情转化与预后。)      
脉但见浮象,而没有其他里症的,可用麻黄汤治疗。如果没有小便,而腹满与呃逆更加严重的,是属不治的死候。      
本条讲里症已罢而表症尚在的,可用麻黄汤。并交代病情转加的不良预后。   若“脉但浮,无余证”,即其脉只浮而不见弦大,又没有其他的里热证,说明病变仅在太陽之表,故可与麻黄汤发汗以解表邪。   
“若不尿,腹满加哕者,不治”,是承上文而言预后。即在脉弦浮大、短气、腹满、胁下及心痛、鼻干、不得汗、嗜卧、一身及目悉黄、小便难、有潮热、时时哕、耳前后肿的基础上,出现“不尿,腹满加哕”。不尿,即小便闭。小便闭,则湿无出路,壅遏气机,故腹满益甚。胃气逆而不降,则哕逆不止。是胃气败坏,三焦壅滞,气机不通,邪无出路之象,故曰“不治”。
己亥年八月廿七
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发表于 2021-12-21 07:53:45 | 只看该作者
         230   阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
      【解读】
       在太阳病向少阳病、阳明病的转化过程中,可以出现许多不典型的、过渡型的证候,例如太阳少阳合病、阳明少阳合病、太阳阳明少阳三阳合病,如果太阳病阳明病的主症不明确,则不能用汗、下、清法,这时遵循“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的原则,与小柴胡汤和解即可痊愈。
        231  阳明中风,脉弦浮大 ,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。
        232  脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。
【解读】
         231条、232条的病情复杂而且严重,历代注家都有争论。如此复杂而且严重的病情,使用针刺和小柴胡汤,显而易见治疗方法与病情不符合,病重而法轻;《伤寒论》所记述的疾病应该是常见病、多发病,这样才能符合医学发展的规律,如此复杂而且严重的病情,是很难见到的疾病;由于时代的原因,秦汉时期著书使用竹简刻写,非常艰难,《伤寒论》中的每一个字都很珍贵、精练、真实,所以上述的症状体征都是真实可靠的。综合以上分析,这种疾病可能在当时是一种常见病,后来消失了。对于难以解释的条文不必勉强,留给来者也是一种科学态度。

点评

闻西安封城,愿李老先生平安,南无阿弥陀佛!  详情 回复 发表于 2021-12-23 21:29
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发表于 2021-12-23 21:29:55 | 只看该作者
中西医融合观 发表于 2021-12-21 07:53
230   阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和 ...

闻西安封城,愿李老先生平安,南无阿弥陀佛!
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发表于 2021-12-24 06:31:02 | 只看该作者
喻家言 发表于 2021-12-23 13:29
闻西安封城,愿李老先生平安,南无阿弥陀佛!

       谢谢关心。我们老了,很少出门,在院子里溜达溜达,没有感觉到封城的不便。大街上车辆少得了,空气好多了。
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