《伤寒论.申景旺评》220、221条

中医小陈

    二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。十。用前第二方。[220]
    评按：这条明显就是一个总结性的条文。
    阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦（公对切），反谵语。若加温针，必怵惕、烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。方十一。[221]
    肥栀子十四枚，擘 香豉四合，绵裹
    右二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉，更煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得快吐者，止后服。
    评按：这条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘”加“身重”，是个大青龙汤证；而“发热汗出，不恶寒反恶热”，又接近白虎汤证；其中“脉浮而紧”与“发热汗出、不恶寒反恶热”，明显矛盾！“若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕、烦躁不得眠”；这个发汗一般都是指用麻黄汤发汗，因此无论发汗还是温针，都是错误的！“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之”；下之为误治，下后用栀子豉汤治疗，因栀子用量较大，易伤人胃气；所以用小柴胡汤加减治疗，更加合适！

中医小陈

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《伤寒杂病论》――第二百二十条 原文：二陽并病，太陽证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
释义：（二陽并病转属陽明腑实的证治。）      
太陽、陽明两经并病，太陽表症已解，仅只见发潮热，手足微微出汗，大便解出困难而谵语的，是属陽明里实，攻下里实则可痊愈，适宜用大承气汤治疗。      
二陽并病，是先见太陽表症，继见陽明里症，治疗必须遵循先表后里的原则，凡是表症未罢的，只可小发其汗，切不可攻下，本条虽然也是二陽并病，但太陽表症已罢，全是陽明里实症，潮热，手足漐漐汗出，谵语，都是典型的里实症候，虽然仅是大便难，也应当使用大承气汤。这表明大承气汤的运用，是综合全部病情来决定的。 　　
“二陽”指太陽与陽明。“并病”是先病太陽而后病陽明。在伤寒病变过程中，太陽之邪不解可渐次化热人里而形成陽明病。若太陽病证未罢，又出现陽明病，则称为“二陽并病”。若太陽病证已罢，即发热恶寒不复存在，而只见发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，说明邪热已尽并于胃，陽明腑实业已形成。陽明主四肢，在热盛而津液尚充者，多为全身汗出；在热结而津液较少者，因热势蒸腾，故手足漐漐汗出。大便难是肠腑燥屎阻结。谵语是胃热上犯于心神。知其纯属陽明“胃家实”，故须从陽明腑实燥结论治，用大承气汤苦寒攻下，泻燥热以存津液。 　　
本条所述内容与上条比较：彼为陽明散漫之热，宜清而不宜下；此为胃腑成实，宜下而不宜清。只有辨证分明，谨守病机，各司其属，才能治疗得当，而恰如其分。
己亥年八月十五
《伤寒杂病论》――第二百二十一条 原文：陽明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。
注：①愦愦：烦乱。愦，昏乱。 　　
②怵惕：心惊而有恐惧貌。 　　
③舌上胎：此处指舌上有黄白薄腻苔垢。胎通苔。
释义：（陽明热证误治的各种变证以及下后热留胸膈的证治。）      
陽明病，脉象浮而且紧，咽中干，口味苦，腹部胀满而气喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身体沉重。如误用发汗，就会心中烦乱，反而言语谵妄；如误用温针，就会怵惕烦躁不得安眠；如误用泻下，则胃气损伤，邪热扰于胸膈，引起心中懊，若舌有黄白薄腻苔，可用栀子豉汤主治。      
“陽明病，脉浮而紧”，与太陽伤寒之脉相似，但从“发热汗出，不恶寒，反恶热”之证可知，此并非太陽表不解，而是陽明表里热盛的反映。脉浮紧多见于太陽伤寒。今陽明燥热亢极，与正气相搏，邪实正实，也见脉浮紧，当主邪热实。浮脉一般主表，而陽明之浮，则是燥热充斥内外所致。故其脉轻取有余，按之亦有余也。此与太陽之浮紧不同，太陽脉浮紧，轻循固为有余，而按之略呈衰减。然亦必观其证候所合，方可断为太陽或陽明之浮紧脉。属太陽者，必发热恶寒，头项强痛；属陽明者，必见燥热之象。热蒸于上而津伤，故“咽燥口苦”；热壅于里而气机不利，则“腹满而喘”；发热，汗出，不恶寒，反恶热，是陽明外证，由燥热逼迫津液外泄所致；邪热充斥于内外，经气不利，则“身重”。本证属于陽明热证，则非汗、下之所宜，当用清热之法治之。 　　
若误将脉浮紧、发热等辨为邪在表，而用辛温发汗法治疗，则犹如火上添薪，必燔灼津液，酿成坏病。热扰心神，神失濡养，则会导致躁扰、昏乱、谵语等。躁者，躁扰不安；愦愦者，心烦意乱，更兼语言谵妄，咸由辛温之剂，助长邪热，心神被扰所致。若误用温针之法以发汗，是以火助热，内劫心神，故有心惊恐惧，烦躁不得眠等证。 　　
若用攻下，是诛伐无过，徒伤胃肠，无形之邪热乘虚而入，扰乱胸膈，故曰“胃中空虚，客气动膈”。热邪既扰于胸膈，必心烦懊，舌上生苔，或黄或白，或黄白相兼。治宜清宣胸膈郁热，以除烦侬，栀子豉汤主之。 　　
太陽篇亦有栀子豉汤证，多由表证误下而致热扰胸膈引起。本条乃陽明经热证误下，胃中空虚，热留胸膈所致，其来路虽与太陽篇的栀子豉汤证有内外之别，而基本证候大体一致，故治法相同。
辨证论治： 主症：虚烦不得眠，心中懊，饥不能食，但头汗出，舌上苔（舌苔薄黄）。
成因：热扰胸膈。
治法：清宣郁热。
方药：栀子豉汤（肥栀子、香豉）。
己亥年八月十六

中西医融合观

         
220   二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
【解读】
本条先见太阳病后转为阳明病，阳明病腑实证证据确凿，所以用大承气汤治疗。
221   阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热、汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。
【词解】
愦愦：形容烦乱。
怵惕：形容恐惧惊慌。
【解读】
  栀子豉汤证（见76条）的临床表现特点是：没有明显的器质性病变，没有某一个器官感染的特异性症状；病位在胸膈，在胸腔的下部和腹腔的上部（胃、十二指肠、肝、胆等），包括膈在内。和痞证的病位不一样，痞证主要是在胃肠道内的感染，还具有器质性的改变。栀子豉汤证与小柴胡汤证、结胸证的病位一致，所不同的是栀子豉汤证没有明显的器质性病变，与213条小承气汤证、219条白虎汤证一样，也是一组非特异性症状，是由于高热本身引起的全身各器官系统的变化；与213条、219条不同的是，栀子豉汤证的症状表现在胸膈，在胸腔的下部和腹腔的上部。小承气汤证、白虎汤证、栀子豉汤证都可以是发热本身引起的全身各器官系统的变化，是一组非特异性症状，只是病变表现的侧重点不同，它们是一个大证态，可以分为几个具体的证态，即发热小承气汤证态、发热白虎汤证态、发热栀子豉汤证态。