《伤寒论.申景旺评》203-206条

中医小陈

    阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。[203]
     评按：“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也”；如果是阳明病，医大量（或多次）发汗，就会出现谵语、大便硬；而不是病已差，尚微烦不了了者。应该是个少阳病，因为医生大量（或多次）发汗，所“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”。
    “当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”；这段话虽然很少有人提出过异议，但是错误的！因为小便是人体津液的外征，如果排除汗的影响，原来小便多，现在小便少，可能是饮水量不足或水液潴留了；认为小便次数少，就是津液流回了胃中，不久就会大便了，明显是一种愚昧的思想！
    伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。[204]
    评按：说明这个阳明证不是大便硬，应是指有发热症状；再加呕多，可能是少阳太阴合病了。
    阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。[205]
    评按：“阳明病，心下硬满”；心下是胃部，即胃部硬满。根据 “攻之，利遂不止者死，利止者愈”； 应该是太阴病。太阴病攻之，虽然可能出现利下不止，但也不致于出现死证！
    阳明病，面合色赤，不可攻之。攻之必发热，色黄者，小便不利也。[206]
    评按：“阳明病，面合色赤，不可攻之”；根据“攻之必发热，色黄者，小便不利也”；说明面合色赤，不是阳明病；如果攻下，就会引邪热入里；如果发黄，则多是因小便不利所致。

中西医融合观

      203    阳明病，本自汗出。医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还胃中，故知不久必大便也。
【解读】
水、电解质平衡的排出效应器是皮肤出汗，肾脏泌尿、结肠形成大便以及呼吸排出的水分。每日最少排出的水分是：尿700毫升，皮肤500毫升，肺400毫升，大便150毫升，共计1750毫升。每日最少也需要摄入1750毫升水分才能保持平衡，其中饮水650毫升，食物中水750毫升，内生水350毫升。这些数量不是一成不变的，而是处于动态平衡状态。当大量出汗时，小便减少，大便干燥；当出汗停止时，由于正常进水以及机体的自动调节作用，小便增加，大便软化，或者大便先软化，小便后增加。古代人观察到的现象是客观的，由于没有解剖学、生理学、病理学，对于这个客观现象的解释则是不科学的，现在可以给予科学的解释。由此可以看出：胃中干燥与结肠干燥一致，亡津液与机体失水、失盐一致，津液与水、电解质一致，至少在本条内是正确的。这种思路应当是中、西医结合的基本方法：一是中、西医的基本概念逐一逐个的进行融合；二是中、西医的理论构架进行融合，理论构架就是概念（要素）之间的关系。以本条为例，胃中干燥与结肠干燥，亡津液与机体失水、失盐，津液与水、电解质，这三对概念是一致的；出汗、小便、大便这三个概念是中、西医通用的。中医认为：出汗→损失津液→小便不利、大便干燥；西医认为：出汗→机体失水失盐→小便减少，大便干燥，二者的理论构架即概念与概念之间的关系完全一致。不仅如此，这个融合的理论构架还能够解释与这些概念有关的其它问题，例如，腹泻、下利→损失津液、机体失水、失盐→小便不利、尿少这三对概念之间的关系，分别符合中、西医的理论。五苓散治疗水样下利，就是因为五苓散具有调整水、电解质调定点的作用，调整了结肠吸收水分的能力，纠正了水、电解质紊乱，五苓散的利尿作用才能显示出来。中医不能满意的解释五苓散治疗霍乱的机理，就是因为在中医的理论构架中没有“结肠具有吸收水分的能力”及水、电解质紊乱等概念。中、西医理论体系的融合将给中医学理论补充许多概念，也将给西医学理论补充许多概念，例如使用利尿的方法治疗腹泻，西医没有这个概念，没有一个西医使用利尿剂治疗腹泻，而五苓散具有利尿作用，在《伤寒论》中多处用来治疗腹泻。实际上五苓散是通过调整消化系统的吸收功能，从消化道补充水、盐，以达到治疗某些腹泻的目的，其治愈的标志是小便通利了。治疗霍乱有许多的方法，对于轻型霍乱也可以通过消化道补液治疗，中、西医的原理是一致的。
204  伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
205  阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
【解读】
呕多，心下硬满，它们的病位都在上，在胃脘部；承气汤证的病位在下，在结肠。适应症不对，所以不能攻下。呕多为柴胡汤证，心下硬满为结胸证，痞证既有呕又有心下痞满。结胸证、小柴胡汤证、痞证，其病位都与胃脘部有关，即与肝、胆、胰、胃十二指肠部位的感染有关。一般情况下，不宜用承气汤类攻下，前面已经讨论过了（见149条），不再重复。
206   阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利。
【词解】
面合色赤：就是满面颜色通红。为无形邪热盛于阳明之经，蒸腾于上所致。
【语释】   
阳明病，面合色赤，满面颜色通红，说明是无形之热盛于阳明，而不是有形之燥屎结于大肠，所以不能攻下，否则会引起发热，黄疸，小便不利。
【解读】
以往的败血症、毒血症、病毒血症、脓毒血症，现在都归属于全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征中，以往对败血症等的临床表现表述，也都是全身炎症反应综合征的临床表现。败血症常见的致病菌这样有：①革兰阳性细菌，主要是葡萄球菌和链球菌，它们多以外毒素作用于机体；②革兰阴性细菌，主要是大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌，它们多以内毒素作用于机体。产生外毒素的细菌主要是革兰阳性细菌中的破伤风梭菌、白喉杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，但某些革兰阳性细菌如痢疾志贺菌、霍乱弧菌、产肠毒素大肠杆菌等也能产生外毒素。多数外毒素的化学成分是蛋白质，大多数外毒素是在细胞内合成后分泌于细胞外；也有的存在于细胞内，当菌体裂解后才释放出来。内毒素是革兰阴性细菌细胞壁中的脂多糖（Lps)，只有当菌体死亡或者菌体裂解后才释放出来。螺旋体、立克次体、衣原体亦含有脂多糖（Lps)，具有内毒素活性。外毒素的的毒性作用非常强，各种细菌外毒素对机体组织器官有选择性的毒害作用，引起特殊的临床表现。其共同的临床特点是：一般无寒战，体温升高常呈稽留热，有时也可呈弛张热，常有面色潮红、皮疹、腹泻、呕吐、四肢温暖，发生休克时间较晚，多为暖休克，病人常常出现谵妄和昏迷状态容易发生心肌炎及出现全身转移性脓肿。内毒素的毒性作用相对较弱，各种细菌内毒素对机体的毒性作用大致相同，引起发热、微循环障碍、内毒素休克、弥漫性血管内凝血等。其临床特点是：一般以突然寒战开始，以后随之体温升高，严重者体温不升或者低于正常。病人脉搏细弱、四肢厥冷，休克出现早而且持续时间长，多为冷休克，常伴有少尿或无尿，多无全身转移性脓肿发生，这是革兰阴性杆细菌引起感染性休克的特征。③厌氧菌。厌氧菌所产生的外毒素可导致溶血、黄疸、发热、血红蛋白尿、肾功能衰竭等，当厌氧菌与其它需氧菌同时感染时，临床表现更严重，可有高热、黄疸、休克、弥漫性血管内凝血、迁徙性病灶、心内膜炎等。尽管在实验室里内毒素与外毒素的毒性作用有着明确的区别，但在临床实践中无论是内毒素还是外毒素所引起的毒血症、败血症、全身炎症反应综合征都有其共同的临床表现。在临床实践中不可能出现在实验室中制造的，诸如内毒素败血症、外毒素毒血症……等完全相同的临床表现。实验室里的科学实验结果，必须经过科学的推理、判断、分析综合上升为科学理论（只能是生物科学理论），这种科学理论必须经过与临床实践的反复结合，只有与临床实践相符合的科学理论，才能成为医学科学理论。所以在临床上内毒素和外毒素引起的临床表现，有些容易鉴别，有些很难鉴别。
本条“阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利”就符合外毒素引起的毒血症的临床表现，“面合色赤”与面色潮红一致。因为产生外毒素的细菌，一般不在肠道内形成大便秘结，所以攻下法不仅无效，而且会加重病情，例如厌氧菌所产生的外毒素可导致溶血、黄疸、发热、血红蛋白尿、肾功能衰竭等，这与误用攻下法“必发热，色黄者，小便不利”完全一致。317条“……身反不误寒其人面色赤”的通脉四逆汤证，390条通脉四逆加猪胆汁汤证，与外毒素引起的暖休克一致。219条三阳合病……；若自汗出者，白虎汤主之，也与外毒素毒血症关系密切，因为不在肠道内形成大便秘结，所以不用攻下法。
203条、204条、205条及本条为阳明病攻下法的禁忌症。此外194条的“胃中虚冷”，208条“表不解”“热不潮”也为不可攻之列。