《伤寒论.申景旺评》第159、160条

中医小陈 · 发表于 2021-11-7 20:32:13

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤。方二十二。[159]

赤石脂一斤，碎太一禹余粮一斤，碎

右二味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。

评注：这条根据行文风格，可能是王叔和为脱简的赤石脂禹余粮汤所作。“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之，利不止”；但伤寒服了什么汤药而使人下利不止、心下痞硬；又服了哪个泻心汤呢？为什么又要以他药下之，导致病人利不止呢？都没有交代清楚！“医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”；理中汤对虚寒性下利都有较好的作用；虽然有人在初服理中汤时，可能出现暂时性的利益甚；但并非就是理中焦，此利在下焦；其实，赤石脂禹余粮汤就是个物理的对抗性疗法。而“复不止者，当利其小便”；但是，单纯利其小便，临床疗效并不好；应该在桂枝人参汤的基础上加利小便药治疗。

伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。[160]

评注：这条“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微”；伤寒吐下后，劫去了人体的津血之源，而且还引邪热入里了；又发其汗，人体津血就更虚了，以致病人虚烦、脉甚微弱；这条应该是一个少阴伤寒，先吐、后下不解，又发汗了，应用通脉四逆加猪胆汁汤加减治疗。“八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿”；如果不及时治疗，八九日时，就会出现胃部痞硬、胁下痛、头眩冒，全身筋脉动惕，气上冲咽喉症状；如果再迁延失治，就可能发展为痿证了。

中西医融合观 · 发表于 2021-11-8 16:13:55

      159  伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者当利其小便。赤石脂禹余粮汤。
      赤石脂碎，一斤太一禹余粮碎，一斤
   右二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
【词解】
      赤石脂：其主要成分是水化硅酸铝，尚含相当多的氧化铁等物质。其药理作用主要是吸附作用，内服能吸附消化道内的毒物，如磷、汞、细菌毒素及食物异常发酵的产物。为吸着性止泻药，能吸着肠内毒素、细菌及其代谢物，减少对肠道黏膜的刺激，而呈止泻作用。对胃肠黏膜有保护作用，尚有制止胃肠道出血的作用。
      禹余粮：为氢氧化物类矿物褐铁矿，主要含碱式氧化铁，还常常含多量的磷酸盐，以及铝、钙、锰、钾、钠、磷酸根、硅酸根和黏土杂质。
   【解读】
   赤石脂与禹余粮均为矿物药，常相须为用，都具有涩肠止泻、收敛止血、固崩止带作用。它们的作用与西药活性炭、鞣酸蛋白一样，起到吸附和收敛的作用。因为它们没有抗菌作用，对于胃肠道感染性疾病，必须在使用抗菌素之后才能使用，如果使用过早或者单独使用，往往造成胃肠道感染加重。本条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止”反复使用泻下药和泻心汤后，感染已经消除，这时使用固涩止泻药赤石脂禹余粮汤是正确的。如果下利仍然没有改善，那就不是一般的胃肠道感染的问题，可能是霍乱病如386条五苓散证，当利其小便。因为“心下痞鞕，下利”一证不仅痞证有之，结胸证、五苓散证、真武汤证、协热利等都有之，所以应当全面分析，辨证施治。

中西医融合观 · 发表于 2021-11-8 16:16:27

160 伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。

【词解】

眩冒：头昏重而且眼前发黑发花的症状。

痿：证候名称，主要表现是两足软弱无力，不能行走。

【解读】本条与67条、82条关系密切。

67条、160条、82条脉证比较表

脉象症状

160 甚微虚烦、心下痞鞕、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕、久而成痿。

67 沉紧心下逆满、气上冲胸、起则头眩、身振振摇

82 心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地

中医认为67条苓桂术甘汤证与真武汤证的病机都是阳虚而水饮停蓄，前者为脾阳不足，后者为肾阳虚弱。67条“发汗则动经，身为振振摇”就是误汗转属真武汤证的确切证据。160条 “伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。”与67条“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”相比较，明显可以看出67条苓桂术甘汤证误用“发汗”之后“则动经，身为振振摇”与160条“经脉动惕者，久而成痿。”相衔接。“动经，身为振振摇”、“身瞤动”、“经脉动惕”都是水电解质紊乱，例如低血钾、低血钙引起的肌肉不自主运动。“久而成痿，……两足必先痿废”（喻嘉言）与低血钾引起的肌肉痿软一致。

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