《伤寒论.申景旺评》142-145条

中医小陈

    太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。八。[142]
    评注：“太阳与少阳并病”，如果没用下法，可能出现“头项强痛，或眩冒”；但一般不会出现“时如结胸，心下痞硬”的症状，“当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗”；是医经家的针灸方法；“发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门”；发汗则谵语、脉弦都有可能；五日谵语不止，当刺期门，也许是医经家的临床经验。
    妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。九。[143]
    评注：从这条开始连续三条都是讲妇人经期感冒，应该是被王叔和搜集到一起了；条文其实很简单，因为王叔和玩弄文字游戏，将前两条搞复杂了。这条“妇人中风”与“发热恶寒”，“热除而脉迟、身凉”与“谵语者，此为热入血室也”之间，明显有矛盾。条文的大意应该是：妇人外感与经水同时发生了，在七八日经水断时，虽然发热消失了，但出现了胸胁下满、如结胸状、谵语等症状；这是因为随着经水流失与邪热损伤人津液，导致病人津血虚弱了；邪热由表入里，古人认为这是热入血室了。关于血室，后世的注家们有不同的意见，其实是指血脉；因为脉为血之府，所以也可称为血室；热入血室，就是入血分了！“当刺期门，随其实而取之”；这明显是医经家的治疗方法；如果是经方家，可会用小柴胡汤或柴胡桂枝汤治疗或加减治疗。
    妇人中风七八日，续得寒热,发作有时。经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。方十。[144]
    柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升，洗 甘草三两 生姜三两，切 大枣十二枚，擘
    右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
    评注：“妇人中风七八日，续得寒热,发作有时”；就是个小柴胡汤证；“经水适断者”，其实就是暗示妇人中风与经水是同时发生的；“此为热入血室”，也是邪热入血分了。“其血必结，故使如疟状，发作有时”；这是解释语，但是将本末搞倒置了！这条的病机与上条相同，用小柴胡汤治疗，其实没有柴胡桂枝汤治疗或加减治疗预后好。
    妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。十一。[145]
    评注：“妇人伤寒，发热，经水适来”；其中伤寒，是针对发热而言；这是妇人在发热的同时，经水也来了。“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室”；就是经期谵语了。后人对这句话解释的比较乱，其实是因为白天气温高，人体借天气尚能将邪热散发出去，所以昼日明了；晚上气温低，人体毛孔紧闭了，导致邪热郁滞于体内而扰乱心神，就出现了暮则谵语，如见鬼状的现象。根据“无犯胃气及上二焦，必自愈”；这也是医经家的临床经验。也可用小柴胡汤或柴胡桂枝汤治疗或加减治疗。
    其实，妇人身体虚弱或在40岁以后，经期感冒是比较常见的现象，用小柴胡汤治疗虽然有效，但用柴胡桂枝汤治疗或加减治疗，远期疗效会更好些！

中西医融合观

        142   太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日不止，当刺期门。

【词解】

大椎第一间：即督脉的大椎穴。在第七颈椎和第一胸椎棘突之间。主治外感风寒疟疾，头项强痛，背膊拘急等证。

肺俞：膀胱经腧穴，在第3、4胸椎棘突间，两外侧旁开各1，5寸处。主治外感上气，喘满咳嗽等证。

肝俞：膀胱经腧穴，在第9、10胸椎棘突间，两外侧旁开各1，5寸处。主治气痛、呕酸、胸痛、肋痛、黄疸等证。

期门：肝经之募穴，在乳头直下第6、7肋骨之间。主治热入血室，伤寒过经不解，胸胁疼痛，呕吐等证。

时如结胸：有时好象结胸证一样，但不是真结胸证。

143    妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。

【提示】

本条提出热入血室与热实结胸证的鉴别。

【解读】   

热入血室，如结胸状，当与结胸证鉴别，鉴别要点是：热入血室必与经水适来适断有关，而结胸证与经水无关；热入血室的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部、疼痛不甚剧烈，没有结胸证按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，手不可近的表现，按照西医的标准，热入血室是妇女经期感染、急性盆腔炎的表现，热实结胸证与热入血室的鉴别要点和急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别要点是一致的。

144    妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

145     妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。

【解读】   

对于热入血室证的认识现在基本统一，“热入血室”是指妇女在月经期间，生殖器官的急性感染，包括子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎，以及它们并发的败血症等。“热入血室”符合感染病的发生发展过程：在急性典型期（与气分少阳、阳明证是一个证态），子宫炎、输卵管卵巢炎，是小柴胡汤等的适应症；盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎与膀胱蓄血证是一个证态，是桃核乘气汤的适应症；败血症即全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征与营血分证是一个证态，可以按照营血分证进行辨证施治。当急性感染期过后，进入慢性盆腔炎期，在盆腔内形成粘连包块等，这时符合太阳蓄血证中的抵挡丸的适应症。所以，与“热入血室”一样，所有的感染病与外感热病都可以按照中医外感染病学与现代感染病学两大理论体系融合后形成的的“证态体系”进行辨证、治疗。盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿不仅妇女可以发生，男性也可以发生，急性腹膜炎、急性阑尾炎穿孔、直肠肛门周围感染都可以引起盆腔腹膜炎、盆腔脓肿。如前所述，盆腔腹膜炎、盆腔脓肿与太阳蓄血热郁证是一个证态。

热入血室证的病理学机制  妇女月经周期受神经-内分泌的调节控制，经期最重要的变化是雌激素与孕激素水平明显下降。雌激素的水平下降，使全身代谢水平低下，免疫功能、抗病能力明显减退，因此月经期间容易遭受感染，感染后发生以下主要症状:

（1）  发热  由于月经期间抵抗力下降，细菌内毒素其它感染因子引起前列腺素E释放，其作用于体温中枢引起发热。可表现为往来寒热、热深厥深、日晡潮热。

（2）  胸胁苦满 月经期间除雌激素、孕激素水平低下外，有的还兼有二者的浓度不平衡。若孕激素分泌过少，往往出现肝脏随月经期而充血，患胆石症的妇女则易诱发胆囊疼痛，表现出 胸胁苦满 的症状。

（3）  神昏谵语 月经期间，雌二醇低下，这样激活腺苷环化酶所产生的环磷酸腺苷相对减少。有人发现昏迷时环磷酸腺苷水平减低，所以月经期间妇女感染容易出现神昏谵语。