针灸研究登上Nature：哈佛团队找出刺激穴位治疗疾病背后原理

南京陈斌

一般内脏传入纤维

一般认为，伴随交感神经和副交感神经走行的内脏传入神经纤维称为一般内脏传入纤维。

内脏器官广泛分布有内感受器，它们接受刺激，产生神经冲动，由传入神经纤维传导。进入中枢神经的脊髓或脑干后，一部分内脏传入纤维更换神经元，冲动沿上行通路上升到大脑，可产生意识性的内脏感觉或痛觉，但内脏感觉或痛觉的特点是一般不能精确定位，通常为弥散性。



许多内脏传入纤维在脊髓和脑干等各级中枢形成反射性联系，参与各种反射活动，包括许多内脏-内脏反射、内脏-躯体反射。

正常情况下，体内重要的内脏活动(如心反射、主动脉反射、排尿反射等)的反射弧的传入纤维都在副交感神经内，属于调节性反射。交感神经的传入纤维数量虽然很多，但对内脏器官的调节性反射不是主要的，因为交感神经切除并不产生严重的内脏功能障碍。



内脏感受器

内脏器官含有许多感受器，即内感受器，分布于脏器壁内各层及血管壁等处。它们与内脏传入纤维连接，后者伴随交感神经和副交感神经进入中枢神经。

最粗大的有髓内脏传入纤维，其终末止于层小体；最细小的有髓内脏传入纤维或无髓内脏传入纤维的终末，止于许多弥散的内感受器。

内感受器的形态结构主要有3种类型

游离感觉神经末梢：是由感觉纤维的末梢反复分支形成的，通常见于黏膜的上皮层和浆膜层、脏器肌层的肌内膜以及许多器官的结缔组织等。

一般认为，此种末梢感受器感受痛觉刺激和其他刺激，分布在黏膜内的游离末梢是化学感受器，而位于肌层内的游离末梢是机械感受器。胃肠道内的机械感受器，类似于“牵张感受器”，能感受肠道的收缩运动、充盈程度及肠内容物的运动和排出的力量。



神经纤维末梢构成复杂的缠络，有的具有细弱的被囊，有的没有，其终末缠络在浆膜的表面和脏器的肌层内皆可见到。

环层小体；呈板层状，具有极厚的被囊。见于肠系膜、腹膜脏层、脏器的支持组织、心脏、血管外膜和胰腺等处。

各个系统器官内感受器的形态结构不尽相同，数量也较繁多

在心壁的三层膜内，主要有无被囊的、分散的及树状的神经末梢、神经袢及神经球。仅在心外膜具有被囊感受器，称为克劳斯(Krause)小体或卵圆小体。



在动脉及静脉壁内，发现主要为无被囊感受器、树状及丛簇状神经终末分支，各具有它们不同形式的终末小结、板及球。



呼吸器官，仅在喉、部分气管及两个支气管，具有被囊及无被囊的感受器。而肺及胸膜脏层只有无被囊的感受器，即简单的树状及丛簇状分支。



消化器官的口腔、舌、咽的黏膜具有无被囊及有被囊的感受器。在食管壁内主要为无被囊感受器，而被囊感受器较少。无被囊的感受器大量存在于胃壁、小肠壁、大肠的直肠肛门部、肝、胰及腹膜内。这些感受器一般是分散呈树状及丛簇状的分支，具有不同的终末小球及袢。



根据功能的不同，可将内感受器分为4类

化学感受器：属于这类感受器的有主动脉小球和颈动脉小球，为感受氧和二氧化碳浓度的感受器。味蕾和嗅上皮亦属化学感受器，胃黏膜亦有对pH值敏感的感受器分布于胃的各部。

还有人认为，小肠也可能有化学感受器。应用不同的溶液(葡萄糖、甘氨酸、组氨酸)灌注肠段，发现肠系膜神经发放冲动频率增加，并认为小肠的化学感受器可能参与食物吸收机制。

机械感受器：如主动脉弓壁外膜下和颈动脉窦外膜内有压力感受器，感受动脉血压的变化。环层小体亦属于此类，肠系膜的环层小体对机械的刺激非常敏感，轻微的刺激足以使其兴奋，与其相连的传入纤维属于内脏神经中的Aβ类纤维。

肠管的正常蠕动所产生的自然刺激，可以引起神经冲动并经这种传入纤维传导。胃壁的扩张和收缩可使胃壁内的牵张感受器兴奋，并且不受去除黏膜层和黏膜下层的影响。

同样，在小肠和膀胱也存在感受机械刺激的感受器，对器官的被动扩张和主动收缩产生反应。

损伤性感受器：感受伤害性刺激并产生痛觉，一般认为它是游离神经末梢。但损伤性感受器同一些其他内脏感受器之间不存在截然的界限，很可能，伤害性刺激和非伤害性刺激都能使相同的感受器产生兴奋。

也就是说，内脏器官的游离神经末梢，并非专属于损伤性感受器，难以确定哪一个属特定的痛觉感受器。

温热感受器：有人以羊做实验，证明提高腹腔脏器的温度后，发现呼吸频率迅速加快甚或气喘，此反应同皮肤、脊髓和下丘脑的温度改变完全无关。

但发现，切除内脏神经后，此种反应消失，这说明腹腔内存在温热感受器，可能位于小肠和肠系膜的静脉管壁，与内脏神经的传入纤维相连。

南京陈斌

自主神经初级传入神经元

脑神经节及脊神经节内存在着内脏传入神经的初级神经元，也是一种假单极神经细胞。它们的周围突为不同粗细的有髓纤维及无髓纤维，穿行于自主神经中(交感及副交感神经)，与其传出性的节前及节后纤维伴行。

经过自主神经节时，没有发生突触换元关系。在面神经、舌咽神经、迷走神经、胸及腰上部脊神经和第2、3、4骶神经内，均有内脏传入纤维。

在胸及腰上部脊神经内的内脏传入纤维，经白交通支至交感干：穿过椎旁神经节时没有突触换元。继经内脏神经(或经至心、肺及其他的交感神经)、腹腔神经丛或肠系膜神经达其终末感受器。

第2、3、4骶神经内的内脏传入纤维；经盆内脏神经，分布于盆腔脏器(如膀胱、直肠等)。

内脏传入神经元的中枢突，经脊神经后根进入脊髓的胸部、腰上部及骶中部区域。在脊髓内，这些纤维也分为长的上升支及短的下降支，其终支及侧副支终止于脊髓的后角。

这些内脏传入纤维中，传导内脏疼痛者，伴随着躯体疼痛传导纤维，在后根的外侧部进入后外侧束，终止于脊髓的后角；专门传导压觉的纤维，经后根的内侧部，入脊髓后角，终止于后角细胞。

自后根进入的某些内脏传入神经元的中枢突，可能在脊髓后索内(特别在薄束内)上升，终止于延髓的薄束核或楔束核。



这些内脏传入冲动进入脊髓后，可经联络神经元与反射弧的传出神经元联系，而产生未能知觉的反射活动；或可上升、换神经元达到高级中枢，产生意识。

反射联系

在脊髓内的联络神经元，位于脊髓后角内。

它们有着不同的联络，某些可直接进入同侧的前角或中间带侧角，或可交叉至对侧的相应区。有些联络纤维经同侧及对侧的固有束扩散，至脊髓其他节段的前角或中间带侧角。有些联络纤维可继续上升，经固有束及网状结构，以影响脑干内的头部运动功能。

意识径路

脊神经节内的初级内脏传入神经元，其中枢突经脊神经后根入脊髓，至后角细胞(第2级神经元)换元后，发纤维经白质前连合，交叉至对侧的前外侧索，于脊髓丘脑侧束内上升，至丘脑腹后外侧核(第3级神经元)换元，少量纤维上升，经内囊后脚达中央后回，按照躯体传入纤维的排布而终止。



某些起于脊髓后角细胞的纤维，不直接上升，而在同侧的固有束内，上升一定距离，至上方的脊髓节段内换元。

头部的内脏传入纤维，包含在第Ⅶ、Ⅸ及X三对脑神经中：面神经内的一般内脏传入纤维，与面深部、中耳、咽壁的内感受器相联系。这些区域内的内脏传入纤维，集中于面神经自中间神经内。这些传入纤维的细胞体位于面神经的膝神经节内。

其中枢突入脑，在脑内背内侧行，达第四脑室底的外侧区；在那里转向尾侧，加入孤束。在束内向尾侧行一距离后终止于孤束核。



舌咽神经的一般内脏传入纤维的细胞体，存在于下神经节中。周围突经咽支、舌支及鼓室支，与舌后部、扁桃体及咽鼓管的内感受器相联系；经颈动脉窦支的一般内脏传入纤维，分布于颈动脉窦的压力感受器及颈动脉体的化学感受器。

中枢突进入脑内，向后内侧行，加入孤束并弯曲向尾侧，终止于孤束核。



迷走神经内的一般内脏传入纤维的细胞体，位于迷走神经的上、下神经节内。其周围突随迷走神经各分支，分布于消化器，自舌根至横结肠中部；分布于呼吸器，自白喉至肺泡；分布于主动脉弓及右心房壁的内感受器。

中枢突进入脑后，向后内侧入孤束，在束内下降，终止于孤束核。



一般内脏传入纤维入脑后，通过联络神经元而联系于反射弧的传出神经元。第一个联络神经元存在于孤束核内。

自此发出的轴突，经周围网状结构，直接终止于脑干的运动核，如迷走神经背核或泌涎核。此外，可下降入脊髓，经网状脊髓束，终止于中间带外侧核或前角细胞。

也可能与延髓网状结构内存在的各不同散在的细胞群发生突触，有些联系到某种中枢，例如延髓的呼吸中枢、血管运动中枢或吞咽中枢。

在这些中枢内的细胞作为第二联络神经元，可以联系至迷走神经背核、疑核及舌下神经核。或可能经网状脊髓束下降至脊髓，并终止于颈、胸节段的前角细胞及胸部的中间带侧角。

头部一般内脏传入纤维的意识径路尚不清楚，可能有少数上升纤维随躯体传入纤维达意识水平。

内脏传入纤维的传出功能

最近的研究表明，内脏传入纤维不仅具有传导内脏感觉和痛觉的功能，还有传出功能。

南京陈斌

要点：

内脏有感觉及感觉的传入纤维，在解剖、生理以及临床方面都已得到证实。在所有的内脏神经中，几乎都具有传入纤维。这种传入纤维的细胞体存在于脊神经节或脑神经节中。

在形态学上，为了证明自主神经周围传入纤维的存在，通过切断前根及后根，使前根或后根内的传出纤维溃变；然后检查白交通支，可见支内保留着许多没有溃变的纤维，则为来自内脏的自主神经传入纤维。

自主神经周围传入纤维是客观存在的，它和躯体初级传入纤维不同，各自都有自身的特点。

……内脏器官含有许多感受器，即内感受器，分布于脏器壁内各层及血管壁等处。它们与内脏传入纤维连接，后者伴随交感神经和副交感神经进入中枢神经。

……各个系统器官内感受器的形态结构不尽相同，数量也较繁多

在动脉及静脉壁内，发现主要为无被囊感受器、树状及丛簇状神经终末分支，各具有它们不同形式的终末小结、板及球。

南京陈斌

经穴-脏腑相关问题
《灵枢》明确记载：“夫十二经脉者，内属于府藏，外络于肢节”。因此一般认为，经穴-脏腑相关是古代经络学说的核心所在，也是古代针灸疗法的理论依据。目前人们按照流行的躯体性神经观点用非特异性联系和非特异性节段来解释这个问题，实在是过于勉强了。笔者在1986年于北京召开的“中国针灸学会经络研究会第一届学术讨论会”上，提出了经络本质的主要结构是血管及其交感性神经复合结构的观点，极大地推动了经穴-脏腑相关问题的揭示。正如前面论述的那样，不仅归纳了穴位实质的新分类，而且也为阐释经穴-脏腑相关问题奠定了解剖结构基础。
进一步说，穴位 (甚至可以包括非穴位) 内所存在的血管及其交感性神经就是外周躯干四肢与内脏器官进行特异性联系的现实基础。从解剖生理学中可知，躯干四肢和内脏器官都是由一套血管系统直接联系的，更何况支配躯肢血管的交感性神经与调节内脏器官的交感性神经都同属于一个交感神经系统，它们在一个功能系统内的特异性联系，为体表穴位与内脏器官的相互影响奠定了特异性基础，为应用经络穴位实现独到的诊断和治疗奠定了物质基础。
现代针灸学认为，在针灸的刺激下，穴位可以产生针感，尽管其内部的诸多结构也可产生兴奋传向中枢，但血管壁及其周围组织中的交感性神经感觉末梢的兴奋，不仅在实现循经感传效应中起到了主导作用，而且在实现“经穴-脏腑相关”调节效应中起到了特异性作用。不言而喻，也许导致针感更为明显的躯体性神经以其生理属性可以影响循经感传，并且在“经穴-脏腑相关”的调节效应中起着非特异作用。这就说明了不同的穴位或不同的穴位实质在经穴-脏腑相关作用中的差异性。这些观点和分析，已经在学术界引起了反响[7]。
4  穴段归纳
4.1  穴段概念
从古籍论述中可知，尽管经脉循行是纵向的，但从“背俞”“募穴”以及“气街”理论可知，经络学说还包括了横向联系的某些节段关系。通过笔者的深入探讨，发现以交感性神经的节段性来认识其中的奥秘，特别是穴位与脏器之间交感性神经的特异性联系及其节段联系的规律，是再恰当不过的了。这就是现代针灸学提出的穴段概念。
笔者将穴段定义为：即有节段较为一致的外周血管的交感性神经支配的穴位面。也可以这样理解：在穴段内的任何一点，原则上都可以有节段较为一致的交感性神经支配，因此也都可能有相似的治疗作用。例如针灸治疗支气管炎，一般是取肺俞(背部)、膻中(胸部)、天突(胸部)、尺泽(上肢部)、孔最(上肢部)等穴。按照现代针灸学的穴段理论，它们都是支气管和肺的相关穴，即它们的交感性神经节段大致都在脊髓的胸2～胸5节段。也就是说，刺激上述穴位所产生的神经冲动可以在这些局部节段内通过中枢的聚合和相互作用，以特异性反射影响支气管的交感神经活动，从而导致后者的解痉及排痰等良好疗效。
4.2  穴段的规律
根据穴段概念和血管及其交感性神经在发生学方面的深刻理由[3]，现代针灸学目前将全身分成了15个穴段应用于临床。笔者还同时总结出了以交感性神经节段为物质基础的四条分布规律:
一是头面穴段(T1-T3-T4)和颈肩穴段(T1-T5),与上肢后侧穴段(以T2-T9 的上几个节段为主)和手穴段(T2-T9)有基本相同的交感性神经节段支配。例如“头面合谷收”。
二是胸穴段(T1-T5)、上背穴段(T1-T5)、上腹穴段(T6-T9)、下背穴段(T6-T12),与手穴段(T2-T9)和上肢前侧穴段(以T2-T9 的下几个节段为主)分别有基本相同的交感性神经节段支配。例如“心胸内关谋”。
三是下背穴段(T6-T12)和中腹穴段(T10-T12),与下肢外侧穴段(以T10-L3的上几个节段为主)和足穴段(T10-L3)有基本相同的交感性神经节段支配。例如“肚腹三里留”。
四是下腹穴段(T10-L3,副交感性神经S2-S4)和腰骶穴段(T10-L3,副交感性神经S2-S4),与足穴段(T10-L3)和下肢内后侧穴段(以T10-L3的下几个节段为主)有基本相同的交感性神经节段支配。例如痔疮承山效。
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