【连载】第2讲（14）：犀角地黄汤《方剂心得十讲》（焦树德著）

明生堂

犀角地黄汤

(《备急千金要方》)

提要
犀角地黄汤
加味犀角地黄汤
清瘟败毒饮
比较犀角地黄汤、化斑汤

生犀角9g 生地黄50-70g 赤芍(原方为芍药)27g 牡丹皮18g 用水9盛,煮取3盏,分为3次服。(此用量及煎服法,乃按原方修改。)

上面所述的煎服法是前人的方法。现在临床上用此方时,主要是用饮片煎汤服用。一般的常用剂量如下:生地黄30g,赤芍12-15g(伤阴者用白芍,血瘀发斑者用赤芍),牡丹皮12g,犀角粉3g(分2次冲服)。目前犀角已禁用,可用水牛角(先煎)20-30g。

本方是临床常用而且很有疗效的方剂。主用于血热妄行而致的吐血、衄血、咳血、便血、发斑、发疹和外感热病高热神昏,热入营血,及妇女血崩,舌质红或带芒刺,脉数或细数等。

因为本方临床常用,历代医家又有加减变化,故而出现了好几个不同的同名方。上面介绍的是《备急千金要方》之方,下面再据《中国医学大辞典》、《成方切用》和《医宗金鉴》等书所载,介绍几个犀角地黄汤以供参考:①《济生方》方:犀角(锉)、生地黄、赤芍、牡丹皮各4.5g,升麻、黄芩各3g,水煎,入犀角末服。治胃火血热,妄行吐衄,或大便下血。②《证治准绳》方:犀角3g,生地黄12g,大黄3g,黄芩9g,黄连6g。清水二盅,煎至一盘,食后服。治上焦热甚,吐血咯血。③《沈氏尊生书》方:犀角、生地黄、赤芍、栀子、牡丹皮、甘草、黄芩,加灯心草水煎服。口渴者加麦冬。主治喉痈。④《医宗金鉴》方:生犀角、生地黄、白芍、牡丹皮。上四味,先用三物水煎,去滓,入生犀角汁(磨汁),热服。治热证吐衄、便血,妇人血崩,赤淋。⑤验方:犀角3g,生地黄6g、白芍、牡丹皮、枳实各3g,黄芩、橘红、百草霜、桔梗各2.4g,甘草0.9g。清水煎,空腹时服。可治妇女倒经。⑥六味地黄汤加犀角、石膏。治阴虚血热妄行。另外,陶节庵先生又在本方中加当归、红花、桔梗、陈皮、甘草、藕汁,名加味犀角地黄汤,亦治血热妄行,药力有所加强。

本方以犀角清心火,解胃热,为主药;生地黄滋阴凉血,壮肾水而制火,为辅药;白芍酸寒,和阴血,泻肝火,敛血止血(或赤芍凉血、解毒、活瘀),为佐药;牡丹皮泻血中伏火,活血而祛瘀。四药相配,清火而又滋阴,止血而又祛瘀。阴滋则火熄,瘀血去则新血生。故能达清火、凉血、止血、疗崩、退疹、消斑、清热解毒之效,实为探本穷源之法也。

心火独盛,吐血热甚,可加黄芩、黄连;胸部瘀血闷痛,加桃仁、大黄;暴怒伤肝致火热妄行而吐衄,可加黄芩、柴胡、焦柜子;唾血可加玄参、知母、黄柏;嗽血可加知母、贝母、生藕节。

我治疗中焦,热证吐衄,常加白茅根30g、生赭石(先煎)30g、生石膏(先煎)30g、生藕节30g;热证尿血,常加小蓟30g、茅根炭20g、炒黄柏12g、木通6g;热证便血,常加地榆15-20g、槐花炭9-12g;血热发班,则加青黛(布包)10g、玄参15g、紫草6-9g、生石膏(先煎)30-40g。

我曾用此方加玄参15-20g、生石膏(先煎)30-40g、知母10g、生藕节30g、瓜萎30g、白及10g、杏仁10g、苏子10g、金沸草10g,用于治疗支气管扩张、大叶性肺炎等病表现为热证咳血的患者,每收佳效。

本方与化斑汤皆可治疗血热妄行之发斑发疹之证。但本方以凉血清火滋阴化瘀为主;化斑汤以清气凉血解毒化斑为主。本方主用于火热太盛,迫血妄行而出血之证;化斑汤主用于温热入血,气血皆热而发斑之疾。

本方与化斑汤相合,加黄连、黄芩、栀子、连翘、桔梗、竹叶,加重石膏用量,为清瘟败毒饮。功能清热解毒,凉血救阴,能治疗一切火盛大热的毒疫瘟病,因热毒炽盛致气血两燔,高烧,昏狂,头痛如劈,烦躁谵语,大渴引饮,或吐血、衄血,或疫疹发斑,舌质红绛甚或起芒刺,苔黄唇焦,脉象沉数或浮大数之证。

本方近代常用于急性白血病、急性黄色肝萎缩、肝昏迷、尿毒症、各种败血症、疔疮肿毒等病出现高热、出血属于血热妄行者。化斑汤则常用于猩红热、斑疹伤寒、紫癫等急性高热而见皮下出血,属于中医气血两燔证者。清癌败毒饮则常用于“乙脑”、“流脑”的治疗和预防。后方自50年代就曾取得良好的疗效,近些年,有的单位还做成了注射剂来应用。

本方专为治疗血热妄行而设,若气虚不能摄血、脾虚不能统血而出血者,则不能使用之。所以临床运用时要注意辨证论治,不可死板套用。

中西医融合观

      《中西医融合观》378页~379页    热盛迫血-DIC证态，犀角地黄汤。DIC即弥漫性血管内凝血。
      《融合观》227页   心火亢盛迫血妄行-微小血管破裂出血证态，《金匮要略》泻心汤。肝火旺迫血妄行也用泻心汤。
      《融合观》273页~275页    脾不统血-营养不良及凝血因子降低证态。归脾丸治疗。