如何守住医学的边界与底线

南京陈斌

9月5日，由中国社会科学出版社、北京大学科学技术与医学史系联合主办的“医与患的迷思——《病患悖论》新书发布暨座谈会”在北京大学静园一院举行。

中国科学院院士、北京大学科学技术与医学史系创系主任韩启德，北京大学医学部教授、美国医学科学院外籍院士柯杨，北京大学博雅特聘教授、科学技术与医学史系副主任张大庆，北京大学人民医院重症医学科主任安友仲，北京大学医学部教授王一方等多位专家学者围绕《病患悖论》一书涉及的现代医学的发展与局限、健康筛查、医疗资源合理配置等问题展开了讨论。

本期，我们将会议的主要观点与大家分享，以期引发行业工作者的更多思考。——编者

♦对“人”关注不足，对“病”聚焦太多，将造成医疗资源供给与需求的倒置

“宫颈筛查项目制造出一大批‘临界’或‘异常’的图片，导致女性不得不忧心忡忡地接受更多检查——事实上她们中的大多数都将自行恢复正常。我们为降低乳腺癌发病率想尽了办法，却没注意到最大的问题是乳腺X光检查带来的过度诊断——它已经成为无形的‘癌症’。”

以上内容源于《病患悖论》一书的引言。《病患悖论》一书源自作者玛格丽特·麦卡特尼在英国从事全科医师工作的经验观察，她认为医学在增益人类健康的同时，“医生伤到患者的概率几乎和帮到患者的一样大，甚至更大”。

同时，她认为健康供给对“人”的关注不足，对“病”的聚焦太多，将造成医疗资源供给与需求的倒置。健康人群在宣传攻势下，盲目地接受不必要的诊疗或服药，承受社会压力和副作用的困扰；而迫切需要支持与扶助的患者或弱势群体，却受到知识背景、认识水平、行动能力、社会经济状况等因素的影响，难以有效获得必要的帮扶——这样就形成了“病患悖论”。

韩启德院士提出，1993年~2011年，韩国大力推行甲状腺癌早期筛查，结果甲状腺癌病人增加15倍，成为发病最多的癌症。但这18年间，该国死于甲状腺癌人数却并没有变化。并且，几乎所有诊断出来的病人，都做了放疗或切除术，其中约11%发生甲低症，2%手术引起声带麻痹。

对此，玛格丽特·麦卡特尼耶在《病患悖论》一书中表达了她的看法，她认为从这个意义上说，“医疗才是焦虑情绪、无用诊断和让患者像没头苍蝇般在诊所乱撞的罪魁祸首。健康的人正成为患者，并将为此付出代价”。

北京大学医学部教授、美国医学科学院外籍院士柯杨谈到：一般认为肿瘤的早诊早治必然是一件好事，但公众不了解的是一种肿瘤是否需要早期筛查从而实现早诊早治是需要严格的科学试验来提供患者/人群获益的证据的。而获益的指标不应该是5年生存期的提高，而是人群因筛查而产生的死亡率的降低。

这需要随机双盲的长时间队列研究（RCT），提供的证据包括某种疾病应不应该早期筛查，以及什么人是高风险人群，应该接受什么样的筛查。

柯杨教授举了两个例子。一是前列腺癌的RCT研究证明通过PSA早期筛查并不能降低人群因前列腺癌的死亡率。二是通过RCT研究证明结肠癌的肠镜筛查确实可以起到防病治病、降低死亡率的作用。当然筛查年龄、频度也都是通过科学研究提供的证据。

目前不是每种肿瘤都完成了RCT研究，在某些肿瘤筛查上既存在过度，也存在不足，缺的就是科学依据。

南京陈斌

医学的发展推高了全社会对医学的预期，引发很多过度诊断与过度治疗

那么，上述情况是如何发生的呢？

韩启德院士认为，一个多世纪以来，科学技术的进步深刻改变了人类社会的方方面面，也推动了医学的飞速发展。遗传的本质得到揭示，生理与病理的细胞分子学机制不断深化，新的医疗设备和药物层出不穷，这些进步使得曾长期威胁人类的传染病得到控制，医生手里的诊断与治疗技术大大增加，无数生命获得拯救。医学技术取得的巨大成就引人瞩目，但同时也推高了全社会对医学的预期，技术至上开始盛行，广大民众包括医学工作者都开始对医学抱以超出可能的期待。

北京大学人民医院重症医学科主任、北京大学重症医学系系主任安友仲在临床上也同样发现，在这样的环境和背景之下，患者和家属不可避免地对医疗的期望和要求越来越高。

安友仲医生于上世纪80年代初参加工作，因为医疗水平的限制，那时的患者和家属对疾病表现出更多的理性与豁达，也对医生表现出更多的信任。那时重病家属常问的话是，“安大夫，你看我们家老爷子有治没治，不能治我们回家该吃吃，该喝喝，出去旅游去”。

而现在随着医学的发展，越来越多的疾病能够得以治愈，公众不能免俗地陷入了“医学无所不能”的误区。如“去年我们家老爷子什么事都没有，今年怎么就肿瘤了？”“老爷子十几年来冬天都在你们医院，今年怎么就出不去了？”之类的“疑问”屡见不鲜。很多人无法接受死亡，也无法接受治疗可能无效的情况。

此外，患者和家属还经常产生这样的疑问：“同样是病，凭什么他吃这个药，他用这种疗法就好转了，到我这却没有用呢？”人们往往抱持“接受了治疗就一定会治好”的机械观点，而往往不会去考虑不同人的个体差异，包括年龄、性别以及各种不同阶段基础疾病的不同。

公众还在不知不觉中养成了“动辄吃药”的习惯。有病者吃药，无病者为防病也吃药，但是大家都忽略了“是药三分毒”的古训，忽略了药品可能带来的副作用。

安友仲主任提醒说，我们应该注重培养国人正确的生死观。每个人迟早都要走向死亡，很多人不可避免地会带病生存。因为人的身体机能在35岁以后就会走向退化，器官的退化是自然规律，而非疾病。很多情况下，我们也无法用一个所谓的统一“正常值”来作为衡量人们是否健康的标准。

韩启德院士表示，很多情况下，人们忽视了医学的局限性，没有看到现在的医学对人体和疾病的了解，还只是冰山一角，面对很多疾病还束手无策，健康长寿在多数情况下还只是良好的愿望，医生能做的还是“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。

南京陈斌

要形成健康共同体，首先需要一个把握正确方向的、坚强的医者共同体

“在我的职业生涯当中，医学发生的最大改变在于，我们的目标不再是让患者好转，而是找到健康人群身上现有或潜在的疾病风险，即使他们身体状况良好，一点儿都不觉得难受。医护人员看起来铁了心要把健康人群拉进病房和手术室，把他们制造成患者。”

书中，玛格丽特·麦卡特尼这样看待医学在近年来发生的改变。

而正如韩启德院士所说，医学技术发展如此迅速，可实现的目标如此之多，加上资本的裹挟和诱惑，使得我们常常忘记我们从哪里出发，要到哪里去，忘记医学技术的根本目的是为了保障多数人的健康，忘记医学技术的发展要考虑有效性、安全性、可及性、成本效益以及社会公平性。因此，在目前形势下，认真思考医学技术发展的方向是十分重要的。

过度医疗是广受社会关注的热点话题，而问题的难点在于，对于医疗来说，过度与适度的界限很难区分，而这一问题恰恰是医学进步和社会发展带来的。

韩启德院士表示，合理使用医疗资源，把握医学技术发展方向，需要由医者、患者、公众、政府等各方面形成健康共同体，来协调各方诉求，把正确的健康卫生方针融入各项政策。而这里非常重要的一个方面就是需要有一个把握正确方向的、坚强的医务工作者共同体。这个共同体要开放、深入地研究和讨论医学的本质、医疗的界限、医疗系统如何在推进全民健康中发挥更大作用等重要议题。

他希望中国的医生在繁忙的医疗工作之外，也能关注和研究早发现、早诊断、早治疗问题，不断围绕过度诊断、过度治疗等问题提出专业的看法。

韩启德院士认为，医生的责任不仅仅是治疗一个个病人，还要思考我们整个医疗工作对公众健康到底起到什么样的作用。他举例说，有些时候，我们有必要限制某些使用不当的技术。比如，英国有一项研究显示，仅仅减少5项最低效率的外科措施，如诊断阑尾炎时不做CT、未经诊断的疝气不开刀等，每年就可以给英国健康计划节约1.35亿英镑。国际内科学会和某些国家的医学团体也每年倡议限制5项不适宜技术。

医学除了具备科学性以外，还具有非常强的人文特性和社会特性，我们需要用人文的价值观，来驾驭医学科学的发展。该书的译者、北京大学科学技术史博士研究生潘驿炜表示，期望借翻译本书向读者传递“过犹不及”的道理：健康是每个人的追求，但实现它依靠的不是更多的医药。而是要求个人养成良好的生活方式，要求社会经济状况和各种资源的配置使用更加公正、平等、可及。

中西医融合观

    这些科学家应该好好学习学习“矛盾论”，不要狗捉耗子多管闲事。医学研究的对象是疾病与健康，疾病的诊断与治疗是医学的事。
       韩启德院士认为，医生的责任不仅仅是治疗一个个病人，还要思考我们整个医疗工作对公众健康到底起到什么样的作用。狗拿耗子！你不拿红包把疾病治疗好了就可以了！人贵自知之明，医生不是救世主，医学不是社会学、大家的事情学、经济学、哲学。工厂主、企业家追求最大经济利益，（大家的事情）家追求自己的信念，总统总理追求生产总值，降低失业率。过度诊断、过度治疗等问题涉及到企业家、（大家的事情）家、总统总理的切身利益，一个小小的医生、院士管得了吗？？原子弹爆炸，瘟疫大流行，小小的医生管得了吗？

       医学不具备人文特性和社会特性，医生不具备用人文的价值观来驾驭医学科学发展的能力。医学的发展是随着社会的发展而发展的，没有人能够人为的驾驭医学科学发展。
       说实在的，医学院士几乎没有一个是一辈子看病的！几乎没有一个是从临床中摸爬滚打拼杀出来的，看看中医界的院士名单就知道啦。


       zhengzhi（大家的事情）

中西医融合观

          医生不过是一个螺丝钉，把你安装到绞肉机上，你的身上不可能不沾血肉，安装到混凝土搅拌机上，你的身上不可能不沾染泥沙！医生是棋子而不可能是旗手，你不可能脱离现实的社会而生活在世外桃源里。

         这是我的亲身感受。

中西医融合观

    说的过头了，仅供参考。欢迎批评。

杏林童子

当今社会，如何守住医学的边界与底线问题，身居高位的大腕们，如韩启德先生既是中科院院士，又是北京大学的系主任，象他们这样的人士自然不愁每个月能拿多少工资，他们站得高说话又不腰痛；而各个临床医院的管理办法和每个临床医生那就大不相同了，因为早已市场化管理了，除了经济发达地区有政府投入外，欠发达地区早已断了奶啦，每个科室、每个医生每年每个月都定有经济收入指标的，谁完不成指标，谁的绩效工资就没了。这种逼良为娼的管理办法，除了那些一、二线城市的三甲医院不愁病人来源以外，其他的医院，有几个人能守住边界和底线？现在医改的政策是不能以药养医，但没说不能以检养医呀！每个医生不管治不治得好病，只要检验检查开得多也就成了好医生，因为经济指标完成得好哇，对医院对自己都是效益良好。所以，只要在临床岗位上就很难理直气壮地讲守住医学的边界与底线！
我现在早已退休了，自已开的中医诊所，我就完全可以守住边界和底线，因为退休金是既不计算绩效又还每年略有上升，就只把开诊所治病当作展现中医技能、治病救人、奉献社会的善事来做，挂号诊疗费只收了二分之一，并坚持开方遣药有是证才用是药，当简则简，首选效高线少的经方，除病情需要外决不滥用高昂贵重药，自己医治不了的，主动让病人另找医生。十多年来，每年的接诊人数一直处于稳而有升状态，这样，效益自在其中。
总之，守住医学的边界和底线，要看身处哪个位置，离开医疗体制的实际情况去谈这个问题纯属空谈！

杏林童子

中西医融合观 发表于 2020-12-2 10:08
医生不过是一个螺丝钉，把你安装到绞肉机上，你的身上不可能不沾血肉，安装到混凝土搅拌机上，你 ...

李先生说的很形象，实际情况就是那个样子！

fayuan_guo

在和平年代医生的底线就是基本工资。其他的就不要计较了。有的时候需要抗争，消极抵抗也行，就是不能丢失底线。战争年代或温医大流行的话能吃饱饭就行。干医生该干的活是原则。