武汉一线医生详解新冠：对危重症病人的损害像“SARS+艾滋病”

南京陈斌

一些看似忽然病情恶化的病人，实际上是经历过一段时间的慢性缺氧。部分年轻人的缺氧状态很难被觉察。
早期各大医院对新冠病毒并不了解，认为呼吸科、急诊科和感染科的医生足矣，并不清楚它对人体其它器官的危害。
ICU医生则不同，在治疗中更侧重把病人当一个整体考虑。
和SARS不同，部分新冠危重症出院病人的肺功能损伤很厉害，免疫系统也几乎全被摧毁，“像SARS加艾滋病”。
2月27日，彭志勇发现，自己所在的ICU科室，16个床位，竟然第一次出现了2个空床。

彭志勇是武汉大学中南医院重症医学科主任，从1月6日接收第一个新冠病人开始，在ICU病房里一待就是两个多月。

紧接着，不断有床位空了出来，有病人进来，有病人出院，到3月9日晚，ICU还保持着3张空床的记录。

而此前，所有定点医院的重症监护室都是满的，不断有医院打电话，说要送危重病人进来，等待的名单很长很长。

从3月初开始，转入中南医院的病人，已不再是危重症病人。那些现在还留在中南医院ICU的病人，大多是1月发病，从各个医院转来，一直没有康复的病人。这一批病人，已经错过了最好的救治时机，他们的病情加重，不知道有多少还能活下来。

中南医院在这次新冠救治过程中，成功率明显较高，病人死亡率低。到目前为止，彭志勇估算，中南医院ICU死亡率在20%左右，高出平均水平不少。

经历过2003年非典救治，这次从北京调往湖北省中西医结合医院的梁腾霄医生，起初专门负责医院接收的重症病人。1月底，他所在的医疗队刚来武汉时，接收的病人全是重症病人，到了后期，和中南医院医生的感受一样，越来越多的病情较轻的患者进来。

“我们慢慢看到了这个疾病发展的全过程。”彭志勇说。

南京陈斌

为什么年轻患者会忽然死亡

新冠肺炎死亡病人，大多是有基础疾病的中老年人，但也有年轻的病人离世。为何一些年轻的病人也会扛不住，这是人们普遍存在的一个疑点。

35岁的李文亮，29岁的夏思思，这两位年轻医生的去世，引起了公众的广泛关注。

2月23日去世的夏思思，年仅29岁，生前是武汉协和江北医院的医生。她一月中旬发病，在自己的医院治疗，因病情恶化于2月7日转入中南医院ICU，彭志勇参与了她的救治过程。

夏思思和李文亮是在同一天——2月7日——心脏骤停。李文亮当天上了ECMO，没有救治成功。夏思思紧急转入中南医院ICU后，上了ECMO，心脏复跳，但因为缺氧太厉害，脑部一直没有苏醒，一直处于脑死亡的状态，直到2月23日去世。

李文亮和夏思思都有过一度好转的过程，但突然病情加重。

在梁腾霄一个多月以来救治病人的过程中，也遇见过这样的案例。有一个病人，早上医生查房时感觉还好好的，但查房一结束，病人就停止了呼吸。“你没有想象到病人的情况会这么严重，但是病情却发展很快。”这是当时梁腾霄比较疑惑的一点。

在彭志勇的理解中，没有“心脏骤停”这一概念。在他看来，心脏停止之前，是有个过程的，只是因为前期并没有发现，尤其对于部分年轻人来说，缺氧的状态很难被觉察。

年轻人的“代偿能力”很强。一些老年人，一缺氧，马上身体就有反应。但年轻人即使在很严重的缺氧状态下，看起来意识却很清醒，医生很难得出他们缺氧的判断。实际上是因为他们体内有限的氧气，全用来保障最重要的器官如心脏和大脑，此时身体的其它部位都会处于缺氧的状态。身体其它部位缺氧会产生乳酸，全身都是酸性物质，导致人进入更加缺氧的恶性循环。

“这个病有很多假象。”彭志勇谈到了检测血氧饱和度的一些问题。之前医生们一直是用血氧检测仪夹着病人的手指，来看病人的血氧饱和度，但他认为，这个仪器看到的血氧饱和度是有问题的。“动脉血氧分压才是最重要的。”他说。

动脉血氧分压是指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的张力。一些血氧饱和度指标正常的新冠病人，实际上氧分压只有30。而在正常情况下，一个人的氧分压要达到60，才能正常的保证体内氧气供应。了解血氧饱和度，用指夹式血氧监测仪就可以了。但要了解病人的氧分压，就需要抽血，检查血里面的氧气状况。

在彭志勇看来，正常人用血氧饱和度指标就够了，但是一些肺部受损的病人，就不能用血氧饱和度指标。“如果查氧分压，很快会发现问题，如果心脏缺氧，就会反馈给血液，鼓励血液里的血红蛋白不断地把氧带到心脏，这是代偿机制。但根本问题还是缺氧。”

在ICU病房，检测病人是否氧气充足是用氧分压的方式；但在普通病房，用的只有血氧饱和度指标。“很多医生在看到病人血氧饱和度正常的时候，很可能氧分压已经很低了，等发现时，已经太晚了。”彭志勇说。

一些看似忽然病情恶化的病人，实际上是经历过一段时间的慢性缺氧。

南京陈斌

为何不同医院危重症死亡率差异明显？

2月24日，华中科技大学同济医学院、武汉市金银潭医院、武汉大学人民医院等机构在《柳叶刀呼吸医学》发表了一项针对52名危重症患者的回顾性研究，这个研究在金银潭医院完成。截至1月26日，金银潭医院52名危重症患者的死亡率达61.5%。而中南医院ICU收治的危重症患者，死亡率仅在20%左右。

在时间上几乎同期的病人临床结果，为何死亡率差异明显？

早在1月2日，武汉市各大医院都应上级要求派驻医生到金银潭医院。医生大多是感染科和呼吸科医生。当时，上级要求，要以急诊科和感染科为主来做不明原因肺炎的救治。以彭志勇为代表的重症科医生，并未被派驻到金银潭医院。

另一位武汉市三甲医院的医生认为，早期各大医院对这一疾病并不了解，认为呼吸科、急诊科和感染科的医生足矣，并不清楚新冠肺炎对人体其它器官的作用。而重症医学科的医生，长期以来救治危重病人，危重病人的特点是不只是某个器官遭到损伤，而是身体的整体系统、多个脏器受损，因此他们在治疗中更侧重把病人当一个整体考虑。

“在大家的医学学生生涯中，学的都是一样的，都要学病理科、生理课。但在以后的工作生涯中，各科的医生更侧重某个领域，一些基本的整体性指标在临床中用不到就忘记了，而ICU科的医生各个指标都会用到。”上述三甲医院的医生说道。

2月底，对新冠肺炎死亡病人的病理解剖结果，证实了病人肺部痰液很多。在此前一些定点医院的治疗过程中，许多医生认为新冠病人的肺部纤维化是最严重的问题，因为病人干咳的状态比较多，医生没有意识到肺部会有痰液的问题。

梁腾霄谈到：“尸检的结果对我们认识这个疾病是有帮助的。尸检结果一出来，我就跟团队讨论了，一开始没有意识到病人肺部会有很多这种粘稠的痰，我们认为以消化液为主，但是如果要是以痰为主的话，那相对来说治疗转机就大了，那就化痰。”

在新冠死亡病人病理解剖前，中南医院的重症医学团队就得出了和病理解剖几近一致的结论。他们在救治新冠肺炎病人前期就做了纤维支气管镜，可以很清楚的看到肺部的情况。“很多病人我们都做了纤维支气管镜，把痰都吸干净了。很多病人我们采取俯卧位，俯卧位很管用。根本用不到吸痰机，就能解决化痰的问题。”彭志勇说到。

1月底2月初，全国各地的优秀医生都来援助金银潭医院，但救治情况没有得到明显改变。“虽然不同的优秀团队进驻，但相互之间没有太多交流，各自独立工作，理念不同，在救治病人的整体策略和方向上并未达成一致的意见。”一位被派驻到金银潭医院援助的北方医院的护士说道。

南京陈斌

尸检显示，危重症新冠肺炎像“SARS+艾滋病”

最近一些新冠病人出院后，复查时核酸检测返阳的情况，引起了广泛关注。在中南医院、武汉市人民医院等一些医院，最早在12月下旬就已经发现感染新冠出院的医护人员存在复查时返阳的情况。这种情况究竟是未治愈还是复发？

多位医生认为，出院后核酸检测返阳的情况，不是复发，而是未治愈。这与新冠肺炎的特点有关。

尸检解剖结果出来后，一名参与尸检的医生透露，重症病人的肺功能损伤的很厉害，免疫系统也几乎全被摧毁。“SARS只攻击肺，不会伤害免疫系统；艾滋病只伤害免疫系统，新冠肺炎对危重症病人的损害，像SARS加艾滋病。”上述医生说道。

急性肺损伤是SARS病人死亡的主要原因，但是多器官衰竭是新冠病毒的重要死亡原因。

彭志勇在尸检结果出来后，带领团队进行案例讨论，尸检的结果印证了他们在治疗过程中的一些猜测。一些出院的重症病人，通过血象检测发现，他们的淋巴细胞指数没有恢复到正常水平，这意味着他们的免疫系统并没有完全恢复。但是在目前的出院标准中，临床症状的消失，不包括血象检测的结果。“一些出院时核酸检测是阴性的患者，免疫系统很差，并没有恢复，在出院后很容易返阳。”彭志勇说道。

他担心的是，出院的病人可能会像乙肝病人一样，长期带病毒生存。“现在要考虑的是，这种带病毒生存的病人，是否具备传染性。”

多位一线临床医生认为，之前所有的医疗资源集中的是新冠肺炎病人急性期的救治问题，当急性期的病人越来越少，重点将转向出院病人的管理问题。

“我们会随访一年，看新冠病人出院以后怎么变化的，病毒有没有传播性，周围的人有没有受影响。”彭志勇说道。

从这个角度讲，这场有关新冠肺炎的战役，远未结束。

中西医融合观

  健康带菌者，以往的经验证明，健康带菌者具有传染性。

gonmai

谢谢分享。

gonmai

启示要点：
1、干咳与肺泡内痰液多关联，与肺纤维化关联不大。提示，下呼吸道痰多引起干咳 。
2、新冠病毒致肺损伤重，同时，致多脏器功能衰竭，
3、新冠病毒致肺功能损伤，同时，还摧毁人的免疫系统功能，
4、出院后核酸检复阳是未治癒。
5、动脉血氧分压指标比血氧饱和度指标更能反映缺氧状况。

从上，可知，中医药正确应对的是，执宣肺涤痰的同时还要加扶正。