肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 第5条

中西医融合观

      第5条
【原文】
　　肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。
　　甘草干姜汤方：
　　甘草四两，（炙）　　干姜二两，（炮）
　　上 咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

【词解】
　　眩：头眩。
　　肺中冷：肺气虚寒。

【释义】
　　虚寒肺痿的症状：吐涎沫，不咳，不渴，气虚不摄而有遗尿，小便数，本证由于肺中虚冷，故必有头眩多唾涎沫。治疗用温肺益气之法。以甘草、干姜辛甘温化。

【中心思想】
　　本条论述虚寒肺痿的证治。

【按语】
　　肺痿病临床以阴亏虚热者多见，但亦有因上焦阳虚，肺中虚冷而痿者。但有人认为此条乃似肺痿的肺中冷证，以其吐涎沫而不咳，与肺痿之吐涎沫而咳对勘，此说可供参考，见《金鉴》。

【参考】
　　[临床应用]　根据异病同治理论，本方治疗胃脘痛、遗尿、劳淋、吐血、泄泻、眩晕等虚寒病证，有一定效果。有认为此汤干姜服后，刺激口舌及胃粘膜，可引起反射性交感神经兴奋而起对抗副交感神经的作用，甘草对胃肠平滑肌有一定解痉作用。
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        【上焦阳虚，肺中虚冷而痿者】，这里的上焦是指：肺。

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          在肺间质化早期，归属于“肺痹”；中期归属于“肺痹”与“肺痿”的相互转化；晚期归属于“肺痿”。


         肺痹与皮痹相关。皮痹-硬皮病证态，是一种复杂的免疫性疾病，可以引起消化道、肺、心脏的内脏器官的纤维化。这与五脏痹、五体痹相关联。

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         一般情况下，肺纤维化早期出现肺泡炎，肺泡内有浆液和细胞成分，肺间质内有大量单核细胞，部分淋巴细胞，浆细胞，肺泡巨噬细胞等炎性细胞浸润，肺泡结构完整。进入晚期，慢性炎症已减轻，肺泡结构为坚实的胶原代替，肺泡壁被破坏，形成扩张的蜂窝肺。胶原、细胞外基质、成纤维细胞分布在间质中，肺泡上皮化生为鳞状上皮。基于以上病理变化，临床上多表现为进行性呼吸困难或伴有刺激性干咳，胸部X线显示两中下肺野网状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍。病情呈持续性进展，最终因呼吸衰竭而死亡。

      

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     肺间质纤维化：
      病因
⒈ 环境因素：有吸入无机粉尘如石棉、煤 ; 有机粉尘如霉草尘、棉尘；还有烟尘、二氧化硫等有毒气体的吸入。
⒉ 病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起的反复感染，常为此病急性发作的诱因，又是病情加重的条件。
⒊ 药物影响及放射性损伤。
⒋ 继发于红斑狼疮等自身免疫性疾病。

      

    病因及常见疾病：

1.肺间质纤维化大多由于病毒所致，主要为腺病毒、呼吸道合胞病毒，流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒等。其中以腺病毒和流感病毒引起的间质性肺炎较多见，也较严重，常形成坏死性支气管炎及支气管肺炎，病程迁延易演变为慢性肺炎。

2.肺炎支原体经呼吸道侵入后，主要侵犯细支气管和支气管周围组织，由于无破坏性病变，故能完全恢复。

3.过敏性肺炎，是由于吸入含有真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或有机物尘埃所引起的非哮喘性变应性肺疾患，以弥漫性肺间质炎为病理特征，能痊愈，不留后遗症。比较少见的，如肺炎链球菌肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎的并发症，化脓性炎症扩展到间质组织，引起化脓性间质性肺炎。若炎症继续发展可发生肺脓肿、脓胸等；若病变停止发展，则转向恢复痊愈，但也可形成肺间质纤维化。

其疾病发病机制是结缔组织产生并分泌各种炎性因子进而引发肺部上皮及内皮的细胞损伤、纤维化细胞增殖和炎症等反应综合引起的疾病过程。

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     五脏痹：
    “痹”，为形声字，从疒、从卑，卑有举、予、低下、卑微之义。《说文解字》云：“痹，湿病也。”痹在现代作为中医的专有名词，是指由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭塞经络，气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利甚或关节肿大、灼热为主要临床表现的病证。《内经》中痹有病机、病证、病因方面的含义，并将痹证按部位分为五脏痹，指五脏气血闭阻的一类疾病。近代将五脏痹概念进行了扩展，包括外痹和内痹。外痹即五体痹（皮痹、肌痹、筋痹、脉痹、骨痹），内痹则由脏腑功能失调引起，即肝痹、心痹、肺痹、肾痹、脾痹。五脏痹是痹证的严重的阶段，一般继发于体痹之后，是体痹与脏腑痹的统一体。

      

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        1、病因
（1）六淫邪气杂合入侵
《素问·痹论篇》明确提出风寒湿邪气是形成五脏痹的病因。曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”；“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。后世医家对“杂至”“合而”有不同的看法。一说为邪气杂合，即风、寒、湿邪并非是孤立的，而是相互复合在一起侵入人体。一说为程度次序不一。因此痹证有行痹、痛痹、着痹的分类方法。正如《素问·痹论篇》曰：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”童氏指出引起五脏痹的风寒湿邪是一种变异的风寒湿邪，五脏痹是其共同作用的结果。而姜氏认为：“合”为“合之”含义，“之”代表诸多体内致病因素，如合营卫失调可为风寒湿痹，合脏腑虚损可为脏腑痹，合皮薄、肉削、筋挛、骨松为相应的痹证；合六腑所伤为腑痹；合气血不足为萎痹等。华佗首次提出暑邪为致痹因素。如《中藏经·论痹》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”叶天士《临证指南医案·卷七·痹》进一步阐述：“有暑伤气湿热入络而为痹者。”吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》亦指出：“暑湿痹者，加减木防己汤主之。”孙思邈《备急千金要方》提出风毒致病。张从正《儒门事亲》指出：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气杂合而为痹。”顾松园《顾氏医镜》认为感受湿热之邪可致热痹，同时风寒湿痹“邪郁病久，风变为火，寒变为热”，也可转化为热痹。
（2）内伤因素
五脏功能失调是五脏形成痹证的内因。有学者明确提出痹证的形成与脏腑功能失调有关，各种内伤性原因可导致脏腑功能失调，若有外邪侵袭，则易变生脏痹。如《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。淫气喘息，痹聚在肺……淫气肌绝，痹聚在脾。”说明饮食不规律，则影响肠胃功能，导致脏腑气机失调，外邪内舍而形成脏痹。《杂病源流犀烛》引申其原意，认为五脏“不特三气入舍于其合而后成痹，即七情过用，亦能伤脏气而为病，以气淫，则燥能消阴故也”；“诸痹不已，益入内而伤脏气”，遂发五脏痹证。
（3）瘀血顽痰
瘀血顽痰既是机体的病理产物，也是疾病的致病因素，它可出现在痹证的不同时期。人体调养不慎，内生之痰浊与致痹邪气相夹，可形成痹证。故陈无择《三因极一病证方论·卷之十三·痰饮治法·控涎丹》提出“支饮作痹”。朱丹溪《丹溪心法·痛风》另立“痛风”一门，明确提出痰导致痹痛。喻嘉言《医门法律·中风门》也认为风寒湿邪与痰相合成痹。在疾病发展过程中，瘀血是痹证的主要病理产物。叶天士在《临证指南医案》中特别强调痹证与血结凝涩的关系，认为此为经年累月，外邪留著，气血所伤，化为败瘀凝痰，混处经络，倡导活血化瘀。王清任《医林改错》亦阐述活血化瘀在痹证中的重要作用。李氏指出五脏痹是风、寒、湿热等外邪，与痰浊、血瘀等继发致病因素相互搏结，导致热毒壅盛、痰瘀痹阻而成。
（4）毒邪
“毒”是中医病因学说中一种特殊的病邪，亦是痹病的重要病因之一。如《素问·生气通天论篇》记载：“故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害，此因时之序也。”周氏指出毒有外受、内生之别。外感“伏毒”，一是由六淫蕴酿而成，一是感受天地间戾气而生。内生“伏毒”常始于微而成于著，是在多种内伤疾病发展过程中，因多种病理因素，如湿、热、痰、瘀等蓄积体内，不得化解，转酿而成为毒，伤害脏腑功能，导致实质性损害，虚实互为因果，形成质变。内外二毒不仅能单独致病，且能内外相引，因果错杂为患。刘氏指出毒与痹证有关，认为痹证初起表现在经络关节，但病变根基在全身，病理关键在于毒。
2、形成途径
（1）由五体痹传至五脏
脏痹可由体痹传入。《素问·痹论篇》认为，脏痹的形成是由体痹不已，复感外邪，内舍于脏腑而成，明确说明皮、肌、脉、筋、骨痹病久不愈，复感风寒湿邪气，可内传入相应的肺、脾、心、肝、肾五脏。蒋氏指出，五脏痹多由于肢体痹久不愈，外邪循经（俞）入内，正邪搏结于经络脏腑之间，气血循行阻滞，五脏气机紊乱而功能失调所导致，是一个外内形气相合，由表入里，邪舍于内的动态病理过程。体痹之间亦可以相互传变，形成多个体痹合病，病久不去，感邪各舍于其所合之脏，形成多个脏痹，即五脏痹。
（2）脏腑直中，形成五脏痹
脏腑功能失调亦是形成五脏痹的途径。胡氏指出：“由于脏腑功能失调或饮食所伤，导致脏气痹塞，造成五脏实质的损害，形成五脏痹。”童氏指出：“何脏之气躁动，则痹气停于何脏，而形成何脏之痹。”脏痹之间可相互传变。如《素问·玉机真脏论篇》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹。”说明在一定条件下，肺痹可传肝，形成肝痹，其余脏痹亦可相互传变。
（3）禀赋不足，伏毒伤脏成痹
禀赋不足是痹证的内因，包括营卫不和、气血不足、阴精亏损等。如《古今医鉴》记载：“由元精内虚而三气所袭……久而成痹。”《友渔斋医话·痹》认为痹“盖因气血不充，兼受风湿而成”。《素问·痹论篇》曰：“荣者……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”周氏提出疴毒深伏于内，必然损伤脏腑，暗耗正气，邪盛正怯，或复加新感引触，则“疴毒”乘势从里外发而为病。若藏匿深伏，性质多端，则可交错为患。宋氏等认为邪毒内伏是痹证不易根治且反复发作的根本原因。

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        3、证候特征
      对五脏痹的描述最早由《内经》提出，如《素问·痹论篇》说：“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁，上为大塞。”除此之外，对它的描述还散见于《内经》的其他篇章。
       在中西医结合医学研究中，李氏指出心痹可见于红斑性狼疮合并心、脑损害，类风湿关节炎中变应性亚败血症，风湿性心脏病或并发心肌炎，雷诺氏征等疾病。董氏指出现代风湿免疫性疾病中，如系统性红斑狼疮合并心脏病变，系统性硬化症、弥漫性纤维化心肌炎等可出现类似心痹的症状。
       肺痹的特征接近于肺间质纤维化的临床症状，如咳逆上气、喘息气促、憋闷、喘息烦满不得卧，甚至气奔喘满以致昏塞、胸痞呕恶或身发寒热、皮肤麻木如虫行等。
       肾痹的症状主要是腰痛，足膝偏枯，骨骼酸痛或冷痛，或小腹胀，遗尿，骨重不举，偻曲不伸，甚或面浮肢肿，骨节疼痛变形，坐卧难支，步履艰难，与强直性脊柱炎、类风湿脊椎炎腰骶关节、胸及颈椎受累或兼淀粉样变性、狼疮性肾炎、类风湿性关节炎肾损害及强直性脊柱炎晚期变形等疾病的临床表现类似。
       脾痹主要可见四肢肌肉疼痛，怠惰无力，消瘦，麻木不仁，肌肉萎缩，脘胀、呃逆、嗳气，食即呕吐，舌强语謇，胸腹痞满。多见于弥漫性结缔组织疾病累及消化系统病变，或见于系统性红斑狼疮胃肠损害，或并发出血，类风湿性关节炎并发肌肉萎缩等。
     肝痹的特征是口苦咽干，关节疼痛、拘挛变形，胸闷，两胁疼痛，夜寐多惊，筋挛节痛，甚或腹水，阴囊收缩，痛引少腹，或夜卧则惊，多饮，小便数，呃逆，易倦乏力，脉弦细等。多见于系统性红斑狼疮合并肝损害、类风湿性关节炎并发肝肾淀粉样变等。

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痹论篇第四十三

黄帝问曰：痹之安生？

岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。

其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。

帝曰：其有五者何也？

岐伯曰：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹；以夏遇此者为脉痹；以至阴遇此着为肌痹；以秋遇此者为皮痹。

帝曰：内舍五脏六腑，何气使然？

岐伯曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾；筋痹不已，复感于邪，内会于肝；脉痹不已，复感于邪，内会于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺；所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。

凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕。

心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，噎干善噫，厥气上则恐。

肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀。

肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。

脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。

肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。

胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。

阴气者，静则神藏，躁则消亡。

饮食自倍，肠胃乃伤。

淫气喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭，痹聚在肝；淫气肌绝，痹聚在脾。诸痹不已，亦益内也。其风气胜者，其人易已也。

帝曰：痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其何故也？

岐伯曰：其入脏者死，其留连筋骨问者疼久，其留皮肤间者易已。

帝曰：其客于六腑者何也？

岐伯曰：此亦其食饮居处，为其病本也。六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也。

帝曰：以针治之奈何？

岐伯曰：五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也。

帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？

岐伯曰：荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。

帝曰：善。痹或痛、或不仁、或寒、或热、或燥、或湿，其故何也？

岐伯曰：痛者寒气多也，有寒故痛也。

其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。

其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。

其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。

其多汗而濡者，此其逢湿甚也。阳气少，阴气盛，两气相盛，故汗出而濡也。

帝曰：夫痹之为病，不痛何也？

岐伯曰：痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。故具此五者，则不痛也。

凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。

帝曰：善。

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  《金匮要略》中的“血痹”、“胸痹”与五体痹、五脏痹需要认真对待。“血痹”、“胸痹”另有专指，

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        李氏指出心痹可见于红斑性狼疮合并心、脑损害，类风湿关节炎中变应性亚败血症，风湿性心脏病或并发心肌炎，雷诺氏征等疾病。董氏指出现代风湿免疫性疾病中，如系统性红斑狼疮合并心脏病变，系统性硬化症、弥漫性纤维化心肌炎等可出现类似心痹的症状。
      《金匮要略》中的胸痹，与冠心病是一个证态。“心痹”是指风湿性心脏病、雷诺氏征等（痹症-风湿性疾病证态）。胸痹与心痹是不同的。