也谈三焦

中西医融合观

        三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所确立，但其理论渊源可以上溯到《内经》。历代对三焦的认识不尽相同，但大多以上、中、下三焦划分人体上、中、下三个部分，即横膈以上的胸部为上焦，包括心、肺两脏；横膈以下、脐以上的脘腹部为中焦，内居脾胃；脐以下为下焦，包括小肠、大肠、肝肾和膀胱等。汉代张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中即论述过三焦病证，其后历代医家有所发挥，但尚未构成完整的体系。至清代吴鞠通著《温病条辨》，三焦辨证得以确立。他根据《内经》有关三焦部位的概念，结合温病发生、发展变化的一般规律，及病变累及三焦所属脏腑的不同表现，以上焦、中焦、下焦为纲，以温病病名为目，将六经、脏腑及卫气营血辨证理论贯穿其中，重点论述三焦脏腑在温病过程中的病机变化，并以此概括证候类型，按脏腑进行定位、诊断和治疗，创立了三焦辨证这一温病辨证纲领。三焦辨证与卫气营血辨证同为温病辨证方法，卫气营血辨证反映由表入里的发展过程，而三焦辨证则体现了温病从上而下的传变规律，二者既有联系，又有区别。临床运用则可更全面地指导温病的辨证论治。另外，三焦辨证除运用于温病的辨证外，对内伤杂病也有一定的指导意义。

中西医融合观

       卫气营血四个证反映了温病过程中病情浅深轻重不同的四个层次，病证的传变规律一般由卫分开始，依次逐渐加深传入气分，深入营分、血分。由于卫气营血的传变过程体现了病邪由表入里、由浅入深，病情由轻而重的发展趋势，因此，运用卫气营血辨证，抓住各个阶段的证候特点，就可从总体上把握外感温热病的病机演变规律。但由于所感病邪性质有别，病人体质强弱及反应各异，以及治疗是否及时恰当，因此，临床上又有不少特殊情况。如有的病在卫分、气分，经治疗邪从外解而病愈，不再内传营、血；或初起不见卫分证，一发病即在气分，甚至径见病入营血之证；或卫分证未罢，又兼见气分证而致“卫气同病”，甚至气分证尚在，同时出现营分证或血分证，而成“气营两燔”或“气血两燔”。更有严重者，热邪充斥表里，遍及内外，出现卫气营血同时累及的局面。因此，卫气营血四个阶段的划分不是绝对的，而是四证互有联系，错杂出现；既有病程发展的一般规律，又有病情变化的特殊形式。

中西医融合观

           卫气营血，在中医学里有二方面的含义和内容，一是指生理机能来说，它代表人体的生理功能，一是指温热病的病变过程来说，它代表温热病的病势深浅的四个阶段。
    《内经》的问世标志着中医学由单纯的经验积累到系统的理论总结，卫气营血辨证亦由此萌芽。《灵枢•营卫生会》说：“清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”《素问•痹论》云：“卫者，水谷之悍气也，其气懔疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”《灵枢•决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《素问•痹论》说：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑。”由此可见，《内经》为卫气营血辨证的渊薮。
《难经》在《内经》的基础上，对卫气营血作了进一步阐发。如《难经•三十二难》提出“心者血, 肺者气, 血为荣, 气为卫, 相随上下, 谓之荣卫”。这一理论的发挥, 对卫气营血辨证纲领的形成具有很大影响。
东汉末年，张仲景勤求古训，博采众方，结合临床实践经验，著《伤寒杂病论》，以六经辨证说明疾病的表里深浅轻重，并将卫气营血引入外感病的领域，对疾病进行辨证论治。如《伤寒论》95条：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故致汗出。欲效邪风者，宜桂枝汤。”简释了汗出发热的外感病理机制。第50条指出：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣气不足，血少故也。”说明荣血亏虚患者虽外感风寒，亦不可发汗。叶天士在全面吸收《伤寒杂病论》理论精华之基础上，创立了卫气营血辨证。可见仲景开创了卫气营血辨证的先河。
晋隋唐时代是中医药发展史上承前启后的重要时期，临床医家对卫气营血的认识也不断加深。晋王叔和整理《伤寒论》时用卫气营血理论对外感病作了进一步阐述。
宋金元时期，我国医学从实践到理论都有很大的发展，卫气营血辨证也得到进一步发展和完善。宋成无己《伤寒明理论》在继承《伤寒论》卫气营血理论分析外感病机的基础上，有了很大的发挥。
明代随着温病学的发展，卫气营血辨证得到进一步的发展。吴又可《温疫论》首先提出了邪在“气分”和“血分”的概念，指出：“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑。”并指出：“时疫之邪，始则匿于膜原，根深蒂固，发时与营卫交并，客邪经之营卫，未有不被其所伤者。”同时明确认为卫气营血证候之间浅深轻重不同，所谓“邪之伤人也，始而伤气，继而伤血”“气属阳而轻清，血属阴而重浊。是以邪在气分则易疏透，邪在血分恒多胶滞”。吴氏运用卫气营血理论阐释温病病机,为清代温病学家进一步运用“卫气营血”辨析病机奠定了基础。
清代，人们对温病学的认识日益丰富。温病学家在实践中发现原有的六经辨证难以应对繁杂的临床实践，六经辨证需要突破。著名温病学家叶天士全面吸收了《内经》《难经》《伤寒论》等论著中有关卫气营血的理论精华，在六经辨证的启发下，汲取了上述历代医家运用卫气营血理论阐发外感病机的理论成果，结合平生治疗温病的丰富经验，创造性地总结出卫气营血辨证。
叶氏在《外感温热篇》中对温病的病因病机、浅深轻重、病程不同阶段、传变规律、辨证治疗进行了系统论述。叶氏指出：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”反映了温病卫气营血四个病理阶段顺序传变的一般规律。又指出了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的特殊情况。“肺主气属卫，心主血属营”，把温病卫气营血四种不同的病理阶段的病理变化与具体脏腑联系起来。“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气”“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”指出了卫气营血不同阶段的治疗大法。
　　综上所述，卫气营血辨证是在实践的基础上不断完善和发展起来的，其学术渊源于《内经》，确立于清代，其间经历了一个漫长的历史过程。卫气营血辨证纲领的创立，适应了外感热病新领域，扩展了外感热病证候范围，弥补了六经辨证的不足，形成了六经辨伤寒、卫气营血辨温病的证治格局，完善并丰富了中医对外感热病的辨证方法和内容，对临床治疗起着重要的指导作用。 [1]