重症医学研究聚焦六大热点（转帖）

南京陈斌

--访北京协和医院刘大为教授
　　今年3月18日，中华医学会重症医学分会成立；6月15日，北京协和医院收治重症患者的内科重症监护病房（MICU）正式开诊。这两件事标志着我国重症医学的发展进入了一个新阶段。日前，记者就相关问题采访了北京协和医院重症医学专家、加强医疗科刘大为教授。
　　促进ICU持续发展
　　刘大为教授指出，重症医学是现代医学发展的产物，一方面它是一门在重症监护病房（ICU）的基础上发展起来的新兴学科，另一方面它又促进了ICU的持续发展。
　　他谈到，重症医学的发展与人们认识休克的过程密不可分。发展至今日，人们对多器官功能不全综合征（MODS）的研究已经远远地超出了失血性休克的范围，而聚焦于应激状态下的机体整体反应。现在，无论是综合性还是专科性的ICU，其基本功能都是相同的--治疗和研究危重病。ICU注重疾病的病理、生理演变过程和治疗的整体性，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效的干预措施，对危重病进行积极治疗。
　　目前国际医学界对于ICU的最新理解是，ICU应该有三个基本的组成部分：训练有素的医生和护士，这个团队应掌握重症医学的理论，有高度的应变能力，善于配合；先进的监测技术和治疗手段，借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监测，捕捉瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施；应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理。其中，医生是ICU的主体，没有重症医学专业医生的类似单位可称为"专科监护室"，但不是ICU。
　　利用基础研究成果提高临床疗效
　　刘大为教授指出，基础研究水平与临床医疗水平具有高度的统一性及相互的促进性。这导致临床医疗及科研探索发生了方向性的改变，在重症医学中表现得尤为突出，临床医生正在从重视机体炎症反应的结果走向探究对这种反应进行调控的源头。以对损伤后机体反应的重新认识为例，他介绍说，目前医学研究显示，当机体受到诸如大手术、多发性创伤、感染等一定程度的损伤侵袭后，在一定条件下这些损伤因素通过刺激炎性细胞，释放出过多的细胞因子，使机体出现过度反应，导致形成自身损伤性的全身炎性反应综合征（SIRS）。这种理论上的发展明显地更新了原有的创伤及感染等损伤因素对机体影响的理解，致使一些重症疾病的治疗策略发生改变。
　　例如，急性重症胰腺炎通常是以典型的SIRS开始，并在病程的早期出现多个器官的功能损害。以往的早期手术引流不仅使炎症发生的局部更易于感染的发展，更为重要的是手术也给机体带来严重的创伤，加速了SIRS的发展进程，从而加剧了全身多个器官功能的损伤。由此，最新的治疗策略是，对非梗阻性急性重症胰腺炎早期不进行手术引流治疗，而将器官功能支持及控制炎性反应作为治疗的基本原则。
　　聚焦六大热点问题
　　刘大为教授说，目前重症医学领域对多年来死亡率一直居高不下、缺少有效治疗措施的致死性疾病进行了有针对性的研究，主要聚焦于六大热点。
　　首先是改善组织氧代谢的目标与时间。提高氧输送、改善组织的氧供一直是危重病人支持性治疗的基础。自从"高于正常水平的氧输送"的观念被提出后，有关提高氧输送对病人预后影响的研究如雨后春笋。Shoe鄄maker等人在分析了多个研究结果之后提出，在高危病人尚没有发生器官功能衰竭之前，维持高于正常水平的氧输送可以降低病人的死亡率；而对于已经出现器官功能衰竭的病人，提高氧输送并不能降低死亡率。而Rivers等人对严重感染和感染性休克的早期目标性治疗的研究被认为具有代表意义，即确定每一步骤的具体目标，并在发病6小时内逐步完成这些目标，可使死亡率降低16%。
　　第二个热点是应激剂量糖皮质激素的补充性治疗。越来越多的研究发现，过多炎性介质的作用导致了下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的改变及出现靶器官对糖皮质激素的阻抗。"相对性肾上腺皮质功能不全"概念的提出，在很大程度上明确了补充外源性糖皮质激素的理论基础及应用原则。大剂量、短时间应用外源性糖皮质激素并不能改善严重感染或感染性休克病人的预后，反而可能加速病情的恶化；而小剂量、较长时间补充外源性糖皮质激素有助于感染性休克的恢复，并可降低死亡率。
　　三是对炎症反应与凝血机制的再认识。SIRS的发生发展过程与凝血机制都表现为有众多介质或因子参与，即所谓"瀑布样反应过程"。临床上常能看到严重感染通常伴有凝血功能的异常改变，而出现弥漫性血管内凝血则被认为是感染严重程度的标志。所以，凝血机制的启动被认为是SIRS的组成部分，对不同凝血因子的干预成为针对严重感染研究的一部分。
　　第四个热点为强化胰岛素治疗和代谢支持。营养代谢的改变多年来一直被认为是危重病的特点之一，补充营养物质也是多年来针对危重病人营养不良治疗和研究的重要课题。这些代谢功能的改变和所谓特殊代谢底物的失衡，可能正是影响预后的关键所在。所以，目前的治疗策略出现了由营养支持，向代谢支持，再向代谢治疗的转变。最新研究显示，补充谷氨酰胺降低危重病人感染的发生率、降低死亡率的原因可能不仅是保护了肠黏膜的屏障功能。强化胰岛素治疗、严格控制危重病人血糖水平在正常范围，可使危重病人的死亡率降低34%，血行性感染发生率降低46%。
　　第五是肺保护策略的实施。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是危重病的重要组成部分，对ARDS病理生理机制认识的转变明显影响了现在机械通气方式的变化，并将肺保护作为机械通气的重要策略。最新研究显示，将潮气量设定为6毫升/千克的机械通气与12毫升/千克相比，可明显降低死亡率。虽然其作用机制存在争论（如肺得到保护是由于改变了容量还是压力？），但应用肺保护策略可改善预后的结果已经被大规模的临床研究所证实。小潮气量减轻了潮气性肺损伤的程度，但仍然有一部分肺泡在潮气通气的过程中发生塌陷和反复开放。进一步研究发现，应用肺复张策略（RM）可以改善由ARDS导致的肺不均一性改变。所以，在小潮气量通气的基础上，应用RM，并加用相应呼气末正压通气的治疗正在被临床学者所重视。
　　最后一个热点是血液净化治疗问题。血液净化治疗包括诸如持续或间断血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换等多种方法，其中部分方法已经在临床应用多年。近年来对运用这些方法清除体内某些特异性致病物质、炎症因子受到关注，多项研究正在把血液净化的作用机制和对病人预后的影响阐释得更加清晰。稳定机体的内环境、改善器官或细胞发挥功能的环境等方式已经被大多数临床医生所认可。