《内刊》第二期内刊稿件推荐（学术经验）

铁骨铮铮2002

国医大师郭子光：大处着眼小处着手

    郭氏观察到，当今临床上面临的常见病、多发病和一大批难治之病（尤其各类慢性疾病），单因单果者至为鲜见，大多虚实夹杂，寒热混淆，表里同病，生克逆乱，或宿疾兼新病，或内伤夹外感，往往是多因素所致，多脏腑、多层次受累。尤其是一些难治的慢性疾病，纯虚纯实，或单一脏腑、单一层次受累者几乎没有。加之，病人的正气强弱、脏腑虚实、气血盛衰、情志状态、性格特征、饮食喜好、环境处所等，各不相同，个体差异很大，即使罹患同一种疾病，其病理反应状态也极其复杂多样。对这样的病证，如不辨标本主次，不分先后缓急，用药面面周到，处方庞杂不精，味数多而战线长，表面看似对证，实际鲜有疗效。他经过多年摸索，总结出下述５个临床治疗步骤，是其临证的显著特色。

    【一、凡有外感先治感】

    外感时邪，包括风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气，既是外感病的主要原因，又是许多内伤杂病复发、加重和影响治疗计划的主要因素。仲景所谓“外证不解，当先解外”的原则，实具普遍意义，外感、内伤，各科顽疾，概莫能外；不只风寒外感，当先解表，感受暑燥湿热之邪，亦当首先解除，再议治疗它病。总之，凡有外感先治感。外感病风寒外束，表气闭郁，可以一汗而解，自不待言。内伤杂病复遭风寒外感，也须先解表、和表。使表气疏达，则里气不滞，有时不仅能愈外感证，还能促进原病好转，收一举两得之效。外感失于表散，以致表邪内陷，传变入里，造成变证、坏证，仲景《伤寒论》用了大量篇幅加以阐述，内伤杂病失于表散，其结果是相同的。尤其慢性病、老年病，多是气血亏虚，表卫不固，稍冒风寒，即患外感，原病往往因此复发，复发一次，病情加重一等；有的原病本已有很大好转，但因一次外感而前功尽弃；有的更因一次外感失治，表气闭郁，邪气稽留，正气不支，而导致死亡。
    所以，此等病人，有外感之时，自当首先解表、和表，而无外感之时，也应始终注意固表实卫，避免冒风感寒，不少慢性疾病，防止了外感即可使原病逐渐好转。一般解表，或辛温，或辛凉，再视兼证，略事加减，不难掌握。惟有虚人外感，最难处理，只宜轻清宣透，微开皮毛，取微似有汗，切忌重剂发汗之品，有的还当配伍扶正之药，方保无虞。桑菊饮、参苏饮、小柴胡汤、柴胡桂枝汤为常用之方。此等病人，表卫最虚，给予解表治疗，约有两种情况：一是投一般解表剂不作汗，必加人参鼓动正气，才能汗出而解；另一种情况则是对解表药极敏感，甚者引起大汗亡阳亡阴之变，只有在实践中摸索掌握分寸。六淫之中，风寒风热，多由表入，故以解表为先。而湿热邪气，则多犯中道，或流注下焦，亦当首先清利芳化，分消湿热，使其气机舒展，有的竟因此而导致原病好转。不如此，则湿热稽留，气机壅滞，变证百出，病深莫解，比比皆是。外感风寒湿热如此，伤暑伤燥亦如此。

    【二、气机不畅先治郁】

    郁者，滞而不通之意。这里是指无形之气或有形实邪（痰、瘀、食、石、虫、矢、浊水等）阻滞，以致气机不疏为范围。不包括六淫邪气所致表气闭郁、肺气壅滞或三焦遏郁等外感邪气所致之郁。观察一个病人，如无外感存在，就当考虑有无气机郁滞的问题。朱丹溪曾提出六郁之说，包括气火痰血湿食诸种。其实不过有形之实邪和无形之气郁两类。然六郁相因，恒以气郁为首，诸郁之治，莫不以调气为要。因无形之气郁日久，必导致有形阻滞之变，而有形之实邪阻滞，未有不导致无形之气郁者。故治无形之气郁自当调气，而治有形之实邪阻滞亦当调气。
    所以，承气汤下肠中糟粕阻滞，要配枳实、厚朴以行气；血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等祛瘀通滞，要配枳壳、乌药、香附等理气；保和丸、平胃散等消食导滞，要配陈皮、莱菔子、厚朴等调气；二陈汤、苏子降气汤、滚痰丸等逐痰浊之郁，要配陈皮、厚朴、沉香等降气顺气；实脾饮治浊水停滞，要配木香、厚朴等行气，如此莫不体现调气为要。就气郁而言，气郁即木郁，木郁即肝郁。肝滋生于木，涵养于土，性升散而喜条达。
    所谓治气郁当调气，实际调气即是调肝，调肝即是达木。只要肝气调达，则气顺血和，升降有常，脏腑协调，脾胃因之而能纳能化，气血因之而能生能长，此治郁即寓治虚之义。尤其慢性疾病，多虚亦多郁，常虚郁互见，有时单治其郁而虚证自解，如不治其郁而单补其虚，不仅达不到补虚目的，反而愈补愈塞滞，病无宁日。然而，调气之药，多辛散耗气，气虚之人不可久用，阴虚之人不可多用，一旦气机疏利，或补虚培本，或饮食调养，各施其宜。有形之实邪阻滞，常使窍道不通，传化不行，升降出入障碍，解除其阻滞为治疗之急务。实践证明，实邪一除，诸证缓解，实邪不除，虽治难减。然而，实邪的性质和阻滞的部位多种多样，治疗之方法各不相同。有的内科治疗即可，有的则需外科手术治疗，这里主要讨论前者。最常见的实邪郁滞莫过于肠中大便秘结，以致腑气不通，传化不行。不仅外感热病传阳明之腑，当通里攻下，一下而解；许多内伤杂病，如高血压、口腔炎、胆石病、疮疡等，只要有大便秘结，就当先通下腑气，往往因此而诸证缓解。若为瘀血阻滞，首当化瘀治疗，以通血脉。由于瘀血阻滞可发生在任何一个器官、系统，以及各种疾病过程中，故其临床表现至为复杂。总之，病久多有瘀，出血必有瘀，有郁常有瘀。轻者活血化瘀，重者破血通络。瘀血除，病始解。若是结石阻滞窍道、管道，以致气化不行，也只有排除或溶解结石之后，才能使气机畅利。如尿路结石、胆道结石、胃石等，古书只记载了肉眼可见结石，其余均须借助现代检测得知。治疗结石原无定法，大体结石之在脏者多虚多寒，在腑者多热多实，而结石郁久又常兼气郁血瘀。总之，任何结石在发作之时大忌补涩，以攻石为主，佐以调气活血，石去则诸证缓解。凡未经气化而停聚之水液，称为浊水。浊水停聚胸胁是为“胸水”，古称“悬饮”。浊水停聚腹中是为“腹水”，古称“水臌”。浊水漫于肌肤形成“水肿”，亦称浮肿。浊水停聚必使气机郁滞，当升不升，当降不降，当化行不得化行。故凡浊水停聚都当以逐水为先。
    然而，此等病人，皆属虚中实证，只是虚实的程度不同而已。又因浊水停聚的部位不同，寒热性质各异，采取的逐水方法大不一样。有从大肠泄下夺水者，如腹水、胸水；有发汗散水者，如身半以上浮肿；若是阳虚寒盛而浮肿者，当温阳化气以行水，而阴虚湿热者，又当清热除湿，滋阴化气以利水。浊水停聚未有不气郁者；气郁日久又常兼血瘀；气郁、血瘀又必加重水停；水停、气郁、血瘀交互影响，呈恶性循环，不断加深病情。故治水当行气，气行则水行，病久还当佐以活血之品，才能收效显著。严重血瘀，络道阻闭，形质损伤者，则治疗较难。再论痰郁。痰，为津液凝聚、煎灼而成，可留滞于人体任何部位，引起气机郁滞而为病。如痰阻肺气，则咳逆喘息；痰郁喉间，产生梅核气；痰阻心窍，使神志昏迷，或精神错乱；痰停胃脘，胃失和降，引起呕吐、反胃；痰留胸膈，便成结胸；痰阻胞宫，则月经失调、不孕；痰留经脉、肌肤，形成瘿瘤、包块、结节；痰挟风上扰，又可引起抽风、痉挛、瘫痪等。痰之为病，表现多样而奇特，故有怪病多从痰治之说。痰与水饮皆津液为病之实邪，同源而异流，究其属性而言，都有寒热虚实之辨。如痰有风痰、热痰、湿痰、寒痰、痰瘀等不同性质。又因其郁滞的部位不同，故痰无定证，治无定方。凡证候奇特，久治无效者，皆须考虑到痰郁之可能。至于治痰之药，各有专长，当随证选择。如半夏、茯苓治湿痰，竺黄、竹沥、瓜蒌壳、贝母治热痰；南星、僵蚕治风痰；干姜、生姜治寒痰；白芥子善除脂膜之痰；白附子善搜络中之风痰等。痰郁日久，必兼气郁、血瘀，故治痰不忘治气、活血，气顺则痰降，血活则痰行，实为治痰之高招，不可不知。所谓有形实邪，还有宿食、虫积、异物等，就不一一列举了。

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【三、运化失司先理脾】

    在病人没有外感和气机郁滞的情况下，一般就要考虑脾胃运化状况如何。如有脾胃运化失司，首当调理脾胃，宜脾胃健运，再调治其它。有的虽然气机郁滞（如浊水、瘀滞、结石等），但脾胃太虚不任攻伐，也当先行调理脾胃，再议治郁，或间隔实施。许多慢性病人，常因脾胃运化之恢复，带动整个脏腑功能向康复转化，从而促使原病好转。由于人体之营卫气血全赖水谷化生，而水谷之运纳则是脾胃所司，只有脾胃健运，能纳能化，气血有源，五脏得养，生机旺盛，才有抗拒邪气、修复损伤的能力，而且药物亦赖脾胃运化输布才起作用。
    所以，除某些外感病（如湿热蕴结中焦等）、伤食证等，有一时性脾胃困顿，运化失司之外，许多疾病过程，尤其是慢性疾病，脾胃的功能状况，通常是其病情好转与恶化，预后善恶的标志。可以说，一切慢性疾病，只要脾胃不虚，则虽重不险，若脾胃一败，生化无源，病虽轻而难复。脾胃功能状态以纳运为首要，纳指受纳水谷，运指运化水谷，习惯上常以运化二字概括之。脾胃运化功能，是通过升降运动而实现的。脾主升清，胃主降浊。升降正常则脾胃健运，其突出表现是：饮食香，食欲好，胃口好，消化好；如食欲不振，不能进食，食量减少，少食亦消化不良，表明脾胃虚弱，运化失司。如升降反常，则表现为呕吐、腹痛、腹泻、便秘等症状，可因外感、内伤引起一时性气机障碍所致，亦可是脾胃虚弱的表现。
    前者随病情好转常能自然恢复，或略事调理即可恢复，后者是根本性的，较难恢复，是为这里重点讨论内容。脾胃虚弱，有气虚、阴虚和阳虚之别。急性热病之后，调理脾胃收功，重在气阴。慢性久病，护脾益脾的法则当贯彻始终，即脾胃尚可之时，小心护胃固脾，慎用大热大寒，猛攻厉伐，峻补滋腻之剂。因大热伤阴，大寒伤阳，猛攻伤气，滋腻碍湿，峻补滞气之故。如其必用也须稍加反佐之药。例如，必用峻补滋腻之剂，可稍佐行气醒脾，芳香开胃之药，以轻展气机，催动运化，使其补而不滞。至于过分苦涩、腥臊难于入口的药物尽量少用，以免引起呕吐而伤胃气。脾胃虚弱之人，饮食调理十分重要，总宜清淡，新鲜，荤素混食，粗细混食，多样化，富营养，八分饱，勿过量为原则。

    【四、平调阴阳治原病】

    从广义讲，前述三个步骤：治感、治郁、调理脾胃，其目的都属于平调阴阳范围，许多病证往往因此而缓解或治愈。这里所谓平调阴阳，是指经过前述三步骤治疗而原病未愈，当从平调阴阳入手，以改变其病理反应状态，达到治疗目的。如果原病不存在前述三个步骤治疗的病情，亦应从平调阴阳着手治疗，即“虚者补之，实者泻之，以平为期”。此中切忌片面而纯粹地“中药西用”，即根据现代医学的病因概念，用中药来治疗原病。例如，由于细菌存在所致的一些慢性疾病，如慢性肾盂肾炎、慢性痢疾等，采取中药抑菌治疗。此种治疗往往没有效果，或疗效很不满意，有的甚至加重病情，如用平调阴阳之法，改变其细菌致病的条件性，则不治因而治因，常能收到较好效果。这正是中医最具特色的治疗手段，也是中医学的优势所在。
    不过，郭氏主张在辨证论治的范围内，汲取现代中药研究的成果。例如，痢疾，辨证为肠道湿热，选用黄连、黄芩、地榆、马齿苋等，这些药物既有较强的抑菌制菌作用，又能寒以清热，苦以燥湿；高血压病，辨证为肝阳上亢，选用黄芩、决明子、地骨皮、菊花等，这些药物既有降血压的作用，又符合平肝清肝的论治要求；冠心病心绞痛，辨证为气虚血瘀，选用黄芪、川芎、当归、丹参等，这些药物既有较好的扩冠作用，又满足益气活血的需要。如此考虑，他认为能提高疗效。然而，中医学所谓阴阳平衡即是健康，阴阳失调即是疾病，故平调阴阳就是治疗总则，这些都是以“四诊”为条件的宏观范围的结论。
    而临床上却经常遇到下述三种情况：第一种情况是，病人没有任何自觉症状，四诊检查也未见异常，但现代医学化验检测却发现了疾病存在，比如早期发现的癌肿、初期高血压、肺结核病、肝炎、肾炎等；
    第二种情况是，经过治疗之后，病人自觉症状完全消失，形神色泽，舌象脉象完全正常了，中医认为病已痊愈，但现代医学的化验检测指标表明，并未完全恢复，比如慢性肝炎、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、某些糖尿病人等；
    第三种情况是，中医“四诊”观察其阴阳失调的证候明显，病人的自觉症状也很突出，但现代医学的化验检测未发现任何异常，比如一些所谓综合征、官能症、原因不明性疾病等。须知，中医“四诊”发现的异常脉证是疾病的表现，现代医学化验检测的异常结果也是疾病的表现，二者都是客观存在，都应该承认。
    上述第三种情况，现代医学不能定位，“无病可辨”，也就无从治疗，而中医却有证可辨，按辨证论治，平调其阴阳，正好发挥中医的优势，自不待言。上述第一、二种情况，在宏观上阴阳处于平衡状态，“无证可辨”，而在微观领域的表现，则应认定为阴阳失调，其平调阴阳的方法，目前尚处于积累经验的过程中。
    郭氏对上述第一种情况的处理，原则是现代医学有特效治疗者，尽早采取特效治疗，以免延误病机，如早期肺结核及时给予抗痨治疗等等。如现代医学对其无特效治疗或必须配合中医治疗者，当分下述三种情况处理：
    一是现代医学检测确诊的病与中医能“对号入座”，就按中医的认识预作治疗。例如，肺结核病与中医所言“肺痨”是一回事，中医认为“肺痨”是因“痨虫”所致阴虚肺热为基本病机，于是采取预保阴液，清肃肺热，抑制痨虫的治疗，实践证明，也能收到较好效果。
    二是现代医学检测确诊的病与中医不能“对号”，但现代医学没有特效治疗，其病又不具很快恶化的性质，这些病从中医角度看，其病机演变可能比较复杂，不便遣方用药预作治疗者，则根据其体质、气质情况，采取体育、气功、饮食、情志等自我调摄方法处理，如初期高血压、动脉硬化之类。其中有的则可摸索微观辨证论治的处理方法，如根据初期高血压、动脉硬化的血液流变性、血脂的变化等遣方用药，也能获满意效果。
    三是现代医学检测确诊的病与中医难以“对号”，又具很快恶化的性质，预后不良，而中西医皆无特效治疗，如癌肿等。对此类疾病，除采取现代医学的治疗方法外，要积极摸索中医治疗经验，有的则可取二者之长结合进行。如对癌症的治疗，一方面采取手术、放疗和化疗，一方面用中医方法对抗其副反应，保证通过疗程，并改善体质，改善其血液流变性等。
    实践证明，二者结合实施能大大地延长其生存期。他对上述第二种情况的处理，一般是按原来的病机治疗。他认为，虽然宏观上“无证可辨”，而微观上继续存在的异常的化验检测指标，实际上表明原来的病机变化尚继续存在，理应按原来的病机继续治疗。例如，慢性肾炎的蛋白尿，原属于脾肾两虚的病机，在其完全消失以前，当然意味着脾肾功能未完全恢复，继续原来补益脾肾的治疗，直到蛋白尿完全消失，显然是正确的。许多疾病的反复性大，即使化验检测指标正常了，也应针对原来的病机继续治疗一段时间，以巩固疗效。

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【五、逐步减除治标药】

    这里所谓“治标药”，是指用来控制某些主要症状和某些疾病发作而长期服用的中西药。例如，一些慢性发作性疾病，如支气管哮喘、癫痫等，由于西药针对性强，有的病人就是长期依靠西药控制其发作，不敢稍微懈怠，而且量越用越大，服次越来越频，一种药失效了，又换用另一种药，常年累月地服用，并未获得根治。对于控制某些突出症状，如头痛、心痛、失眠、便秘、心动过速、高血压、高血糖，以及用激素控制的血小板减少、尿蛋白等等，情况也是这样。这类药物的作用虽然很局限，仅能控制标证，但因其不服用就不行，如突然停用，不仅不能控制其症状发作，有的还会使病情迅速恶化，当十分注意。
    所以，对这类病症缓图根治时，要着重治本，通过治本逐步减除治标药，最后逐步减除治本药，而达到根治目的。有的则是以中药逐步取代西药控制病情，达到避免西药副反应为目的。经验证明，逐步减除的过程要愈慢愈能成功，欲速则不达。因为这类长期不愈，反复发作的病证，多属脏腑损伤，或顽痰作祟，或瘀阻络道，其来也渐，其积也久，其生克关系异常紊乱。要把已损伤之脏腑培补起来，陈久之顽痰彻底消除，久瘀之络道疏通畅利，要把非常紊乱的生克制化调整正常，有一个由量变到质变的过程，绝非易事，只能缓缓图之。至于那些属于先天禀赋性缺陷的疾病，以及病程太长其脏腑之伤或络道之闭已成为不可逆损伤者，则药物治疗无济于事矣。