阳明腑实证辩证八法

千秋雪

阳明腑实证辩证八法
    一、以大便辩证法
    病在阳明之经，胃肠燥实未成，大便多通利如常。若不大便、大便难、大便鞕（音鞭，意坚牢），都是阳明腑实的征象。故大便通利与否是判断阳明腑实的首法。如仲景论述阳明腑实证的原文都冠上了“不大便”、“大便难”等，以言其大便不通。但辨腑实证的“不大便”应该结合腹部满痛，及里热情况（潮热、谵语），才能做出正确诊断。因为，就单单“不大便”一症，亦不独见于阳明腑实证。太阳结胸证（《伤寒论》141条）有之；阳明淤血证（259条）亦有之。唯阳明腑实证之“不大便”必兼有实满在腹，绕脐痛，不能食，潮热谵语为其特征。
    二、以汗象辩证法
    汗为心液，是阳气蒸化津液，从玄府出于体表而成。即所谓“阳加阴谓之汗”（《素问。阴阳别论》？。仲景根据汗出的部位，汗量的多少，以辨阳明腑实形成与否。如213条“手足濈（音极）然（而）汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”。手足四肢禀气于脾胃，胃肠燥实，津液为热迫而外泄，故手足连绵不断的出汗，即所谓“濈然汗出”一症，并非只见于阳明腑实证。阳明中寒欲作固瘕证（196条）亦见之。但唯独阳明腑实证之“手足濈然汗出”必兼有小便数的症状。
    三、以潮热辩证法
    潮热为发热如潮有定时也。潮热一症，仲景常视为辩阴阳腑实已成之征候。如214条“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤”。阳明经气自旺于申酉戌（西方三会局），傍晚发生潮热，是胃腑热实的征象。成无己云：“有潮热者，热入府也”。一般来说，凡见有潮热症状，仲景便确诊为阳明腑实已成，可用攻下法。无潮热表示腑实未成，如213条“其热不潮，未可与承气汤”。但也未必尽然，如临床上常见到阴虚证，湿温证都能出现潮热，绝不能不加辨认但见“潮热”一症便诊为阳明腑实证。
    四、以谵语辩证法
    谵语是神志混乱，语无伦次，声重有力，大多见于阳明腑实证。如218条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之”，222条“汗出谵语者，以有燥实在胃中”。说明胃肠燥实内结，腑气不通，浊气上干，心神受热熏灼所致。这就是后世所说的“大热之候皆归胃腑”之渊源。
    五、以食欲辩证法
    仲景以病人能食不能食来辨别阳明腑实的形成与否和燥实内结的微甚。如222条“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，便鞕耳”。谵语，潮热，是阳明腑实的主要见证，皆为胃中热盛所致。胃热则能消谷，今反不能食，此为热伤胃中津液，腑气壅滞，胃气窒塞，燥屎结于胃肠，阳明腑实已成所致；若能食者，则知仅是大便鞕，未至燥实，腑气壅滞不甚。但也未必尽然，因为“不能食的原因很多，如195条、196条、199条阳明中寒证有之，《金匮》黄疸篇谷疸证有之。临证时须详别之，决不可仅据“不能食”一证鲁莽定性。
    六、以腹满疼痛辩证法
    仲景以腹部胀满疼痛的轻重，来判定阳明腑实已成与否和肠腑燥结的深浅。如243条“腹满痛者，此有燥屎也”，256条“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”。大凡阳明腑实已成燥实内结的胀满疼痛，多都在脐腹部。此种疼痛必然拒按，且必觉手下累累如块状为其特征，如241条“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也”。对于阳明腑实腹满的形态特征，仲景亦形容如绘，如257条“腹满不减，减不足言”。
    七、以小便辩证法
    小便为津液所化。了解小便的变化，可以察知津液的盈亏和膀胱气化功能是否正常。仲景就是以小便的利与不利，次数的多寡，探测阳明腑实的形成与否及腑实的轻重程度。如253条“若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕乃可攻之”，208条“当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”。说明小便自利，津液偏渗于膀胱，肠中干燥，大便当鞕结。假使脾不能输化津液，通调水道，则小便不利，或次数减少，水湿留滞肠中，糟粕也就不能化燥成实。后世“增水行舟”及〉利小便所以实大便“之法，盖从此悟出。
    八、以药试探法
    假如病人不大便已五六天，要想知道肠中是否已有燥屎？仲景以药物试探法。如214条“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。......不转矢气者，慎不可攻也”。因小承气汤属轻下剂，故在阳明腑实证不典型时，可用小承气汤试探。