《内刊》第二期稿推荐（医案医话）

铁骨铮铮2002

辨治痰病经验析要
   
    国医大师周仲瑛

    国医大师周仲瑛在长期的临床实践中对痰病的诊疗积累了丰富的经验，具有较高的理论意义和临床实用价值，笔者有幸随师侍诊学习，现将其临证辨治痰病的学术思想和经验整理简析如下，供同道参考。
    1痰病之有形与无形之辨
   
    周老基于古今部分医家对痰病的认识结合实践，在痰病的诊断方面积累了丰富的经验。
有形之痰之辨
    周老认为，痰清无色，多泡沫，属风痰；伴有外风或内风形症，外风风痰在肺，内风风痰病属于肝。痰色白、质稀易咯，伴有肺寒表证者，属外感寒邪。痰清稀有小泡沫，有冷感，夹有灰黑色点，伴有肺肾虚寒，水泛为痰之候者，为寒从内生。
    痰色白如藕粉，稠浊起块，量多，滑而易出，每在早晨或食后咯出，伴脾虚或湿盛之候为湿痰。痰黄胶粘浓厚成块不易咯出，伴心火或肺热之候为热痰。若癖结日久，不易消克的，称为老痰、顽痰，此种痰易发生怪症。
    痰白粘连如丝，或呈小块，量少，涩而难以咯出，为燥痰。痰滞咽喉，咽之不下，咯之难出，痰少质粘如米粒，或似絮条，为郁痰。形色清白，气味较淡，属新病病情一般较轻；黄浊稠粘，咯之难出，渐成恶味，腥臭咸苦，属久病而病情较重。
    若痰吐在地上，干后如蜗牛行走之涎沫，或在日光下有五色华彩者均为实痰。痰吐出后易于化水者，则为虚寒。味甜为脾热，味苦为胆热，味腥臭为肺热，味咸为肾虚。
无形之痰之辨
    周老认为，凡有痰者，形体多肥胖臃肿，颈短，眼皮及眼下必有烟灰黑色，神情呆滞，目睛转动不灵，脉滑不定，大小不匀，苔腻或厚浊粘腻。另外，还可根据患者面部的色泽明暗晦滞来了解痰病的性质，如面色灰暗如土色为虚寒痰；面颊色红而有油光者为热痰；面色黄滞者为湿痰；面色青晦为风痰等。
    朱丹溪说: “痰之为物，随气升降，无处不到。”人体内一旦有痰生成，逐渐蓄积且达到一定程度不易消除时，则阻滞气机，壅塞血脉，蒙蔽神明，宿痰失道或积聚成瘤，从而引发临床表现复杂而怪异的痰病，既可蒙于心，蕴于脾，郁于肝，动于肾，又可外流骨节经络。
   
    2痰所在部位与其临床表现

    周老提出，痰所在部位不同其所致痰病的临床表现亦就各不相同，并逐一加以总结与阐述。如症见惊悸，怔忡，癫狂，谵妄，哭笑无常，神昏，神呆，夜寐奇梦，痰在心。呕吐，泛吐痰涎，痞满，泄泻，腹胀雷鸣，嗜卧，身重者，痰在脾胃。
    头痛，眩晕，眼目瞤动，急躁易怒，胸闷胁痛，咽中如有物阻，昏厥，语謇，口吐涎沫，痰在肝。喘逆短气，咳唾涎沫，腰脊强痛，跗肿，胫酸，小腹拘急，小便急痛，面色黧黑，痰在肾。
可见咳唾胁痛，胸背引疼，甚至气促不能平卧，胸部胀满闷塞，痰在胸胁。骨节冷痹，肢节牵引刺痛，关节肿胀而皮色不变，流痰走注，痰在骨节。肢体麻木瘫痪，一臂重滞不举，口眼歪斜，浑身瘙痒如虫行，背膊紧冷，身中结核硬肿的，为痰在经络。

    3痰病治法

    治痰三法

    一要化痰祛痰。

    痰既是病理产物，又是致病因素，所以必须以化痰、祛痰为基本大法，痰祛则致病无源。

    二要理气。

    所谓善治痰者，不治痰而理气，气顺则一身之津液，亦随气而顺。痰是津液不归正化，停聚而成，痰之病与气滞密切相关，所谓行则为液，聚则为痰；流则为津，止则为涎；顺于气则安，逆于气则重。周老强调，在理气的同时，不可偏废治痰，应根据痰与气孰轻孰重，审其因果，分其微甚，予以施治。

    三要治火。

    痰之形成多因气机失畅所致，气机郁滞，郁而化火，气之与火本属一源。若气实火盛，则势必煎熬人体阴液，灼津为痰；若气虚火衰，不能布散津液，津不周流亦可凝而为痰。
周老认为，痰病属气火偏盛者，治宜清降；气火偏虚者，又当温补。在气火偏盛、偏衰的主次关系上，一般以火盛多见，无论是因痰生热或是因热而生痰，治疗均应清化，用药时要避免过于温燥，以免助火生痰。

    同时还应根据邪正虚实分别处理，实火致痰者，当苦寒泻火；阴虚燥热致痰者，应予甘寒清热，火降则痰自平。

    标本分治法

    由于痰之生成主要与肺脾肾三脏功能失常密切相关，所以周老认为致痰之本主要在肺脾肾三脏。且由于脾之运化失常，在痰的形成过程中起了重要作用，故治痰重视肺脾肾三脏的调理，尤重治脾。
一般而言，肺脾分虚实，肾脏辨水火实证。在肺者，为风寒或燥热外干，肺气郁滞，气不布津。在脾者，为湿积生痰，当随其所因而祛之。虚证在肺者，为肺虚气不化津，当补肺益气养阴。
    在脾者，为中阳失运，痰浊内生，当补脾以杜痰源。在肾者，阳虚则火不制水，水泛为痰；阴虚则虚火灼津为痰，当补肾以导其归藏，元气强则痰自不生。
    痰是许多疾病过程中所形成的病理产物，这种情况下病为本，痰为标，这时应积极治疗致痰之病，病去则痰自消当病理产物痰形成之后，又能干扰机体的正常功能，加重病理变化，或引起新的病变发生，此时痰为本，病为标，此时又要治痰之根本，痰祛则病自除。

    见痰休治痰法

    周老特别指出，治疗痰病不能见痰治痰，提出见痰休治痰的学术观点针对痰病要审证求因施治，病本去则痰自清特别是因病生痰更应如此。
    如虚痰宜补之，实痰宜祛之，热痰宜清之，寒痰宜温之，湿痰宜燥之，燥痰宜润之，风痰宜散之，郁痰宜化之，食痰宜消之等等。若因痰而续发某些病证时，不能单纯见症治症，而应以治痰为要，痰祛则诸症自除。

    4常用治痰方剂

    按病位选方

    痰阻于肺者，可以止嗽散为主方利肺化痰，若痰浊阻肺，肺气不降，应配伍苏子、莱菔子、白芥子、旋覆花等降气化痰的药物。痰蒙心窍者，宜用白金丸、导痰汤为主方开窍化痰。
    痰蕴脾胃者，则以六君子汤为主方健脾化痰。痰郁于肝者，可用四七汤为主方解郁化痰。痰在肾，属阳虚水泛的以济生肾气丸为主方温肾助阳化痰；属阴虚火旺的则用金水六君煎滋肾养阴化痰。
    痰留胸胁，痰饮癖积者，可以十枣汤或控涎丹为主方攻逐痰涎。痰浊痹阻胸阳不振，宜以用瓜蒌薤白半夏汤为主方，通阳泄浊化痰。痰在骨节及经络，酌情选用四海舒郁丸、指迷茯苓丸、控涎丹等方软坚消结通络化痰。

    按病性选方

    风痰者，有外风和内风之分。外风风痰在肺者，治用杏苏散疏风宣肺化痰，由于风为百病之长，六淫之首，易于兼夹他邪，故可随其所因配伍相应的药物。内风风痰在肝，有入络、上扰、内闭之别，风痰入络者，用牵正散、青州白丸子搜风化痰通络.
    风痰上扰清窍者，用半夏白术天麻汤祛风化痰；风痰内闭心窍者，用牛黄丸祛风通窍化痰；风痰壅盛，一时性的神机不用，可予稀涎散、瓜蒂散涌吐涤痰。热痰者，又分痰热郁肺和痰火扰心，属痰热郁肺用清金化痰汤清肺化痰.
    属痰火扰心用黄连温胆汤或猴枣散或礞石滚痰丸清心泻火涤痰。寒痰者，又有寒痰（饮）蕴肺、肺气虚寒之分，前者用小青龙汤温肺散寒化痰；后者用温肺汤温肺补气化痰。
    湿痰者，用二陈平胃汤燥湿化痰。燥痰者，当分燥热之邪灼伤肺津和肺阴亏虚虚火灼津，前者用桑杏汤清肺润燥化痰；后者用沙参麦冬汤或润肺汤养阴润肺化痰。
    在选择合适的治痰方剂的同时，还要清楚各种治痰药物的不同炮制方法对药性的影响，处方用药时要根据各种治痰药物的性味、归经、功效并结合现代药理研究结果恰当选用。