阳虚高热案

铁骨铮铮2002

【验案赏析】呼吸内科医生治阳虚高热案
原创 2016-04-12 杨彦伟 中国中医药报

中医对发热疾病辨治传统分为外感、内伤。外感由于外邪侵袭，内伤多因于久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血等。二者多从病程长久、热势高低等方面鉴别。一般认为内伤发热多为低热，或自感发热，见高热者极少。病机大体因虚、实两端。在虚者，因于气、血、阴、阳亏虚，因实者在气郁、湿阻、瘀血等。治疗总以调补虚实，平衡阴阳为大法。笔者从事呼吸系统疾病诊治为主，所见发热患者甚众，外感居多，内伤亦不罕见，兹举一阳虚高热验案并浅析之。


杨某，男，25岁，2011年8月12日初诊。


主诉：反复发热伴乏力半年。


现病史：半年前无诱因出现高热（T：40.0°C），伴乏力气短，活动后心慌，当地医院查血常规提示全血细胞减少(三系减少)，先后行两次骨髓穿刺，诊断为“骨髓增生异常综合征”，予化疗两次，并输注红细胞悬液、血小板及抗感染等治疗，病情未见控制，经济原因出院，他医曾以归脾汤、白虎汤、柴葛解肌汤等亦无效，现每1~2周输红细胞悬液及血小板维持。刻下：每下午发热，体温最高可至40.0°C，肌注地塞米松针可暂退2天，乏力气短，活动则心慌，刷牙时牙龈出血，视物重影感，纳可寐差，口淡不渴，二便正常。舌淡暗齿痕，苔少，脉数而大。2天前查血常规：白细胞：2.4×109/L，红细胞：1.8×1012/L，血红蛋白：42.0g/L，血小板：9.0×109/L。


辨证治则方药：肾虚阳衰，阳虚不潜，治以补肾回阳为主，方用茯苓四逆汤加肾四味加减：制附子（先煎45分钟）20克，炮姜20克，炙甘草15克，黄芪30克，生晒参10克，肉桂6克，白芍20克，菟丝子30克，枸杞子30克，仙灵脾30克，补骨脂15克，仙鹤草60克，茯苓20克，生龙骨30克，生牡蛎30克，生姜15克，大枣10个。7剂，水煎服，日1剂。


二诊（2011年8月20日）：


乏力、气短及心慌稍减轻，仍隔日注射地塞米松针一支，体温最高39.2°C，口稍干，余症同前，复查血常规：白细胞：3.0×109/L，红细胞：2.8×1012/L，血红蛋白：62.0g/L，血小板：15.0×109/L，舌脉同前，守方改制附子（先煎1小时）30克，加熟地30克，7剂，水煎服，日1剂。


三诊（2011年8月28日）：


近4天未注射地塞米松针，体温最高38.5°C，乏力已不明显，仍视物重影感，复查血常规：白细胞：2.9×109/L，红细胞：3.0×1012/L，血红蛋白：64.0g/L，血小板：18.0×109/L，舌脉同前，守二诊方加山萸肉15克，10剂，水煎服。日1剂。


四诊（2011年9月10日）：


近3天来体温正常，除视物重影外，余症均不明显。


随访：


以上方加减治疗半年，体温正常，曾输血小板一次，后多次复查血常规示仍血小板偏低，但自感无明显不适，能简单操持家务。


按

本病患者发热已有半年之久，且无明显恶寒身痛等表证，属内伤发热无疑，然如此高热者，临床较为少见。


以温里药治疗发热疾病，可上溯仲景，如《伤寒论》353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。汗出而热不退，又出现四肢疼痛，下利肢冷，属虚阳上浮，急需回阳救逆。《景岳全书·火证》又言：“阳虚者，亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也……若以阳虚发热，则治宜益火，益火之法，只宜温热，大忌清凉。”


结合前贤论述及笔者临床观察，阳虚发热病机因于肾阳衰败，阳气无根而浮越于外、于上的真寒假热证，治疗应以温补肾阳，引火归元为大法。


本例患者高热不退，赖激素暂缓，屡进归脾汤无效，且进食无碍，脾胃之气尚存，结合牙龈出血，视物重影，考虑属肾阳虚衰，虚阳外越所致，故以茯苓四逆汤回阳救逆，加龙骨，牡蛎潜阳下行，肉桂引火下行。枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾为李可老中医所组“肾四味”，温阳而不燥，填精而不腻，与茯苓四逆汤合用，共凑温阳补肾之功。


笔者临床发现内伤发热中因于气虚、湿阻、阴虚较多，血瘀、气郁相对少见，阳虚较少，阳虚高热尤为罕见。阳虚发热之证，临床除发热外，表现可有常有变。常者可见畏寒肢冷、口淡下利，舌淡苔白，脉沉细等虚寒表现，变者可见心烦急躁，口干而渴，舌红苔黄，脉数等一派热象，需仔细结合病史，舌脉，方可减少误诊、漏诊。


作者：杨彦伟  河南省郑州市中医院

新媒体编辑：朱蕗鋆

千秋雪

拜读了，很好的病例。谢谢分享。

水镜先生

引火汤更好吧

溪流

阳虚发热，虽不多见，确实有之。

溪流

阳虚发热，虽不多见，确实有之。

医源

溪流 发表于 2016-4-13 00:49
阳虚发热，虽不多见，确实有之。

     但现在在增多，不知先生注意白血病了没有！

溪流

治过几个阳虚发热，但不是白血病。

大光明云

昨天与一朋友讨论这个案例，他的意见是，对于这样的阳气外泄之高烧，当用纯阳之四逆辈药，不加白芍，龙骨，牡蛎，一加阴药，不利于外阳内收， 此以纯阳之热来治热，急症者急治之，才能取效迅速。

千秋雪

大光明云 发表于 2016-4-14 09:46
昨天与一朋友讨论这个案例，他的意见是，对于这样的阳气外泄之高烧，当用纯阳之四逆辈药，不加白芍，龙骨， ...

所谓“对于这样的阳气外泄之高烧，当用纯阳之四逆辈药，不加白芍，龙骨，牡蛎，一加阴药，不利于外阳内收， 此以纯阳之热来治热，急症者急治之，才能取效迅速。”-------此言不当。越是此种情况下，越不能用纯阳剂，而必须配以一定的滋阴剂，否则欲速则不达也！

大光明云

千秋雪 发表于 2016-4-14 20:38
所谓“对于这样的阳气外泄之高烧，当用纯阳之四逆辈药，不加白芍，龙骨，牡蛎，一加阴药，不利于外阳内收 ...

从发表的治疗过程看。 此人用药：从八月14日，至八月28日，两星期，体温从 40度降至38.5度，几乎没什么变化；从八月28日至九月10日， 体温降至正常，一共用了24天来治疗阳虚高热急症， 这个治疗，显然不能用快速来说明，所以后面说的用阳药，自然也就不存在“欲速则不达”的问题，因为他的治疗也不快。

由此看来 建议用纯阳药，也不失为一种方法，把这个药方 ------：制附子（先煎45分钟）20克，炮姜20克，炙甘草15克，黄芪30克，生晒参10克，肉桂6克，白芍20克，菟丝子30克，枸杞子30克，仙灵脾30克，补骨脂15克，仙鹤草60克，茯苓20克，生龙骨30克，生牡蛎30克，生姜15克，大枣10个--------改变成：  制附子（先煎45分钟）20克，炮姜20克，炙甘草15克，黄芪30克，生晒参10克，肉桂6克，仙灵脾30克，补骨脂15克，仙鹤草60克，茯苓20克，生姜15克，大枣10个。也不失为一种方法， 但阅历不深者，恐不敢这样去用尔。 惟有这样才能取效迅速。 曾治疗一老人70多岁，男，阳虚高热40度，唯见大便干燥硬结，方药用的是四逆辈阳药+大黄5克；而龙骨牡蛎，白芍收潜阳药皆不用， 服药两剂，浑身冷如冰，阴症显，续服七剂而愈。 这是此位中医的一个医案简说。 供大家参考。