【叶天士对仲景学说继承与创新】

万里朝阳

【叶天士对仲景学说继承与创新】

医圣张仲景，一生勤求古训，博采众方，所著的《伤寒杂病论》，熔理、法、方、药于一炉，开启了辨证论治的先河，并形成了独特的思想体系，对于推动后世医学的发展起了巨大的作用。清代著名医学家叶天士，四大温病学家之一，他对仲景学说颇有研究，具体有哪些继承与创新呢？且看正文！
叶天士是温病学的奠基人，也被视为时方派代表，以至人们把叶桂的学说与仲景的学说完全对立起来，认为叶桂之学与仲景之学是不可融合的两大学派。程门雪先生在《未刻本叶氏医案》校读记中曾感叹说：“近人以叶派与长沙相距，以为学天士者，便非长沙，学长沙者，不可涉天士，真真奇怪之极。其实即以温热发明之故，貌似出长沙范围外……不知叶氏对于仲师之学，极有根底也。”笔者沉浸仲景、香岩之学，通过研究叶天士的医案，认为研究和分析叶氏对仲景学说的继承与发展，对于探讨“伤寒”“温病”的关系，消除寒温对峙之偏见，正确运用仲景方，熟练掌握辨证论治之规范，了解经方与时方的关系，都有十分重要的意义
1.继承《伤寒论》，创立温病学说
外感热病论始《内经》，仲景勤求古训，博采众方，续《内经》之医绩，以“今夫热病者，皆伤寒之类也”为依据，著《伤寒论》于世，广扩《素问·热论》汗、泻二法为三百九十七法，制一百一十三方，创立六经辨证，开外感热病辨证论治之先河，垂训后世。然细考仲景之学，在外感热病的论述方面，所言“伤寒”虽取《素问·热论》“今夫热病者，皆伤寒之类也”及《难经·五十八难》“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”之广义“伤寒”。但主要还是以“寒”立论，寓有“以寒统热”之意。诚然是书亦有“温病”“风温”“中热”“中暍”等之记载，而于其病因、病机及证治大法的阐述，均不若论“寒”之详。对此，后世医家早有认识，奈多为“伤寒”二字所束，而未出其门庭。叶天士承先启后，大胆创新，认为外感热病有寒、热之分，非仲景“伤寒”所能统括，从而辨其源流，将温病从伤寒中分离出来，可谓一扫从前固习，别开生面。王孟英云：“伤寒者，外感之总称也，惟其明乎伤寒之理，始能达乎伤寒之变。变者何？温也，热也，暑也，湿也，四者在《难经》皆谓之伤寒。后人不解，遂将四时之感，一以麻黄、桂枝等法施之……独叶氏悟超象外，善体病情，世之所谓伤寒，大率皆为温病，一扫从前固习……然则善学仲圣者莫如香岩矣。”且叶氏在长期临床实践中，经过反复观察，知温病症状错综复杂，变化万端，非伤寒六经所能概括，因此，根据温病的病理特性，创立了卫气营血的辨证纲领，把温病发生发展过程，划分为四个阶段，为温热病的证治打下了基础。并进一步认识到温病来势凶猛，传变迅速，逆传心包等的特点，不若伤寒由表入里，步步传入，故云：“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”同时阐发了温病营血发斑、虚风内动、灼津伤液等证候，大大补充了《伤寒论》之不足。所以章次公指出：“推断病情之演变，把握体质之强弱，举营、卫、气、血四字为纲领，其归纳证候之方法，凭借客观的事实，固与仲景之划分六经，异曲同工者也。”叶氏成功地创立了温热病的辨证论治体系，且在突出卫气营血辨证的同时，并未舍弃伤寒六经辨证，而是将二者融为一体，提出了“辨营卫气血虽与伤寒同”这一有见之论。所谓“同”，要之，寒温虽属异气，但均为六淫之邪，其由表入里的传变规律是一致的。所以，我们说卫气营血的辨证可以羽翼六经，反之，将六经的概念用于温病的辨证，同样可以起到补偏救弊的作用。叶氏深谙于此，如温邪久羁气分，既不外解，亦不内传，而留恋三焦，出现往来寒热，胸胁胀满，口苦纳呆，溲短赤，苔腻等症，若照“到气方可清气”（注：王孟英云：“所谓清气者，但以展气化以轻清，如栀、芩、蒌、苇等味是也。”）显然有悖辨证。于是，叶氏借用“少阳”这一概念，提出“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法。”寒温虽易，辨证相同，治法各异，纵横有别。再伤寒邪传阳明，能形成腑实之变；温病热邪内蒸阳明，同样可以出现大便秘结、腹满甚或狂言谵语等腑实证。叶氏云：“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。”“不可以气血之分”真可谓一语破的，弥合了六经与卫气营血的界限，值得玩味。此外，在其医案中将六经用于温热病的辨治亦是屡见不鲜的。


叶氏在“剂之寒温，视疾之凉热”的理论指导下，提出了“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”的观点，不仅从伤寒的辛温解表中解脱出来，创立辛凉解表、凉血解毒、清心开窍、育阴潜阳、凉肝息风等治法，均为仲景所未逮。叶氏还善于将仲景法及方运用于温病的证治。如对下法的运用，仲景《伤寒论》有缓有急，有早有迟，有夺实有存阴，法度严谨，详而有要。叶氏不但运用娴熟，尚能存同求异，悉心辨识，认为温病下之宜早，就是邪热盛而未成燥屎内结者，也可用下法，其云：“乃上焦气热铄津，急用凉膈散，散其无形之热。”而湿邪为病，忌用下法，仲景已列为治禁，叶氏能突破成规，明智地认为湿邪化燥，里结肠胃，亦须用下法，惟在运用时以轻下为上，且见粪燥则止，移用小陷胸汤、泻心汤等苦泄之法，实寓轻下之意。关于辨证，叶氏在重视脉证的同时，还非常重视舌苔的变化，单在《温热论》中论下法的舌苔就有六条之多，其云：“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之。”谆谆告诫：“未见此等舌，不宜用此等法。”实补充了仲景详于脉证而略于察舌的不足。又如温热之邪易耗津液，与伤寒易伤阳气有别，“热邪不燥胃津，必耗肾液”。纵观叶案，其养阴之法脱胎于仲景，养胃津者源于麦门冬汤、竹叶石膏汤而有益胃汤之设，增肾液者则有加减复脉汤之订，这是叶氏养阴之核心。
综上可见，叶氏温病之学是在继承《伤寒论》的基础上发展而来的，对仲景学说不但没有只言片语的指责，而且还沿用了仲景六经辨证的纲领，以补卫气营血之未逮，说明他本身并无寒温对峙之见。他这种师古而又不泥古，在理论上能融古之学，独创新见的精神，正是其学术高超之处。后世医家执叶氏“仲景伤寒，先分六经；河间温病，须究三焦”一语，而割裂温寒的关系，实属偏见。伤寒与温病源出一辙，辨证上，卫气营血虽离不开脏腑经络，但终有别于脏腑经络。伤寒传变有循经、越经、直传的区别，温病也有顺传、逆传之分；伤寒有合病、并病；温病则有表未解、里已结。且叶氏的验齿，辨战汗、斑疹、舌苔等，对外感热病辨识又是新的发展。治疗上，“辛温”与“辛凉”、“和解表里之半”与“分消上下之势”、“回阳”与“救逆”等，在临床上是对立统一、互相补充的，均不能偏废。概而言之，伤寒是温病的基础，温病是对伤寒学说的发展。
2.调治杂病，遥承仲景圣法而创新
叶氏不仅是温病学派之宗师，而且对内、妇、儿诸科均有深入研究，造诣极深。于杂病证治方面，创立了许多新的学说，如养胃阴学说、肝阳化风学说、络病学说、奇经论治学说等，通过叶案的深入分析研究不难发现，叶桂的这些学说都是在研究经方变通应用的过程中提炼出来的，可谓是遥承仲景圣法而独得精髓。
叶氏对脾胃证治理论作出了重要的贡献。其“养胃阴”及“通补阳明”的养阴通补学说是继东垣《脾胃论》后，对脾胃学说的又一发展。考其源流，则可以说是在仲景保胃气、存津液的启迪下，感悟而来。盖胃为阳土，喜润而恶燥，“阳明阳土得阴始安”，仲景设麦门冬汤、竹叶石膏汤以治肺胃津液不足，虚火气逆之证，二方均用麦冬、人参、甘草、粳米以养胃阴，冀阴液得复，胃气和降，上逆之证，自然平调。叶氏本此而发明甘凉益胃方法，尝谓：“阳明阳土，非甘凉不复。”药以北沙参、麦冬、石斛、粳米、梨皮、扁豆为基础，进退出入，曲成妙用。“通补阳明”是叶氏治胃虚之证的总则。这里的“通”非通腑泻实、辛开苦降之谓，其云：“通者，非流气下夺之谓，作通阴、通阳训则可。”胃气虚者移用大半夏汤而变通之，人参益气生津，药味和平，既无白术之守，亦不同于黄芪之升，为胃虚益气必用之品，配半夏之辛以开通阳明，因叶氏立法之意异于仲景，故调换主药，更以茯苓之淡渗易白蜜之缓润，虽只一味之异，使治“胃反呕吐”之方成“通补胃气”之剂。其云：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。”若胃阳虚者，则用附子粳米汤通补胃阳；胃中阴阳齐损者，则以小建中汤建中补虚，通阴温阳；若胃虚络阻者，更以旋覆花汤加减理虚通络，使“通补阳明”之法趋于完善。因此，叶氏的“养阴通补”学说，弥补了东垣“详于脾，略于胃”不足，可与补中益气升阳之法，并肩而立。
治虚劳，叶氏上承《难经》、仲景之遗训，综合二家之长，以上、中、下损为经，阴伤、阳伤为纬，论治独重脾胃，其云“上下交损，当治其中”，且得仲景之教又深。尝谓：“男子脉大为劳，极虚亦为劳。夫脉大为气分泄越，思虑郁结，心脾营损于上中，而营分委顿……脉极虚亦为劳，为精血内夺，肝肾阴不自立。”指出上中焦者，多为阳伤之损；下焦者，多为阴伤之损，从而提出了“理阳气当推建中，顾阴液需投复脉”的治虚大法，充分体现了法宗仲景，扶阳顾阴，独重脾胃的治虚特点。

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对痰饮病的证治，更是法不离仲景，方不出《金匮》，处处恪守“病痰饮者，当以温药和之”的原则。辨证治疗，以肺、脾、肾三脏为纲。病在肺，外寒引动伏饮，饮浊阻肺，肺气郁闭不宣者，当开太阳以导浊饮，小青龙汤去麻、辛之辛温发散，或合越婢汤；咳逆倚息，咳唾浊沫，气喘不能平卧者，当泻肺平喘，用葶苈大枣汤。病在脾胃者，如饮邪聚胃，症见咳呕涎沫，纳呆，脘痞者，以小半夏汤出入；脾阳虚者，运化失健，聚湿成痰者，每以苓桂术甘汤加味；脾虚饮停咳逆者，用茯苓甘草汤，常加苡、杏。老年真元亏虚，肾阳式微，温运无力，寒饮肆逆者，惯用真武汤合肾气丸。
对中风病病机，叶桂提出本病并非外风，而是由于肝肾阴伤，肝阳亢逆，内风旋动所致的理论，从而建立了“阳亢化风”的内风学说，扬弃了中风病机的各种旧说。叶氏这一学说的创立，其实是从仲景炙甘草汤的组方原理中领悟而来的，根据炙甘草汤重用生地、麦冬、麻仁、阿胶的组方特点，认为此方重在滋阴，遂去参、桂、姜、酒，仿黄连阿胶汤法加白芍，组成咸寒滋阴基本方，从而创立了咸寒滋阴的治法理论以及肝肾真阴损伤的病机理论。再仿鳖甲煎丸法在咸寒滋阴基本方中酌加牡蛎、鳖甲、龟甲，制订二甲、三甲复脉汤法，创立了咸寒滋阴息风法，用于治疗肝肾真阴大伤，水不涵木，虚风内动，阳亢动风的病证。这一治法的创立，不仅为温病邪热深入下焦，耗伤肝肾真阴，甚至引动肝风的治疗提供了新的治法，更为重要的是由此悟出杂病中风的病机为“阳亢化风”的内风学说，并确立咸寒滋阴息风法是治疗中风、肝风、痉厥等病的基本治法。
3.运用经方，精到纯熟
叶氏方药，自成一派，影响深远，研究者历来不绝，前有徐灵胎、章虚谷、吴鞠通、王孟英、吴坤安等，后有程门雪、裘吉生、何廉臣、俞岳真等，迄今犹兴而不衰。然叶氏用药法度，长期来被人误解为轻轻平淡，与经方大相径庭。深研叶氏医案不难发现，其遣方用药，大多简洁精纯，结构严谨，变化灵活，大有经方法度，且其对经方运用精到纯熟，不但熟谙仲景原文理法，且辨方证，拓方用，创新说，应今病，实为后世研究与运用经方之楷模。程门雪曾评叶案云：“选药味至精湛，一味之换，深意存焉。六味之中，涵泳不尽，每含古昔名方数种为一炉冶。加减变幻之美，从来所无。清真灵活，如思翁书法，渔洋绝句，令人意远……天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。案中所载，历历可证。”诚为肯綮之言。
叶氏运用仲景之方，不但数量多，而且应用范围广。据《临证指南医案》及《未刻本叶氏医案》初步统计，叶氏涉及仲景方达八十余首，近四百余案。而且善于巧悟，从原方中推其组方之理，从而扩大原方用途，一方多用，异病同治。如经方之祖的桂枝汤，仲景用于太阳中风，叶氏深谙其调和营卫，温通之特性，不但用治虚人外感，亦治阳伤饮结之咳嗽，阴阳营卫并损累及阳维之寒热，及疟、泻、喘、痞、胃脘痛、腹痛、胁痛、身痛、时常发疹等。仲景的五泻心汤开辛开苦降之先河，叶天士继承仲景经验，在《临证指南医案》中强调“辛以开之，苦以降之”，“辛以通阳，苦以清降”，“苦降能祛热除湿，辛通能开气宣浊”，不墨守“寒热互结”“上热下寒”之说，精当地阐发了辛开苦降法的配伍机理，拓宽了其临床使用范围。叶氏并将此法进一步细化为轻苦微辛法、苦辛泄肝法、苦辛开结法、苦辛平胃法、苦辛泻浊法、苦辛泻热法、苦辛平冲法等法，化裁出多个治疗脾胃及湿热诸疾的泻心汤类方，广泛用于湿热所致的痞、呕、关格、反胃、脾瘅、痢疾、疟疾、肢厥、胃痛等证。为结合病机，常去守补之甘草，大枣，而加宣通之枳实。


叶氏运用经方，绝不机械搬抄，而是充分发挥辨证论治的特长，加减出入变化运用。例案：“通下，下通，脘中仍结，上下格拒者，乃上热下寒。古人用麻沸汤煮凉药以解上，浓汁温补以治下，使阳气不脱，郁热自罢。今仿之。黄芩、小川连、枳实（左三味，入滚水中煮五十沸即滤）、人参、淡附子、干姜（上三味，煎浓汁一杯，和入前药服）。”案由误下，渐成上下格拒、寒热错杂之局，推敲叶氏制方之义，用方乃从仲景附子泻心汤及半夏泻心汤二方中衍化而来。参、附同用，回阳补虚；姜、枳同用，辛通开结；芩、连同用，清热燥湿。合之，共成补虚消结，辛开苦降，清上实下之剂。方证对应，力挽危重。甘麦大枣汤为仲景治妇女脏躁证而设，乃平淡之剂，常为世人所轻。叶氏取其甘缓之性，补养心脾之功，加减用之，常能克敌制胜。案牍劳形，心脾两虚者，加柏子仁、白芍养心脾之营，茯神宁心益智；心中营阴亏损，烦热，笑不休者，加柏子仁、茯神、辰砂以养心阴，镇心神；阳越汗出者，加牡蛎、人参镇浮阳以理其虚；心虚惊恐畏惧者，加龙骨、枣仁以镇摄心神；阴阳两伤，神迷微笑，厥逆者，加人参、龙骨、白芍以益气养阴宁智；肝阴亏虚者，加阿胶、白芍、北沙参以柔肝缓急；崩漏或产后营血亏虚者，加阿胶、当归、白芍、生地以养阴血。无怪乎程门雪云：“叶氏运用甘麦大枣汤最得法，屡获大证。”运用经方，叶氏认为应有变化，绝不是像徐灵胎所说那样，“《伤寒论》诸方，字字金科玉律，不可增减一字。”其余各方增减之美，有案可稽，不复一一详述。与此同时，叶氏还善于触类旁通，由此及彼，创立新方，兹举二案以剖析之。例案：“潘。入夜咽干欲呕，食纳腹痛即泻。此胃口大伤，阴火乘内风劫铄津液，当以肝胃同治，用酸甘化阴方。人参、白芍、诃子皮、炙草、陈仓米。”久泻滑脱不固之证，仲景有桃花汤之订，本案久泻阳虚液涸，脂膏尽失，且以阴伤为甚，故甘温涩肠之桃花汤非其所宜，叶氏善于巧悟，以人参、白芍代干姜，陈仓米代粳米，诃子皮代赤石脂，一变为酸甘化阴止泻之方，与原方两两相对，殊途同归。例案：“舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐。此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中，瘛痉已见，厥阳内风上冒。阿胶、鲜生地、玄参、鲜石菖蒲、川黄连、童子小便。”本案乃温邪深入阴分，劫铄少阴肾液，厥阳化风内动之证。至其用方之妙，程门雪曾评云：“叶氏此方是从白通加人尿、猪胆汁汤化出，彼则寒伤少阴，故用附子、干姜温经，葱白通阳，人尿、猪胆汁反佐为引；此则热伏少阴，故用阿胶、玄参育阴，鲜生地、川连清热，鲜石菖蒲通窍达邪，童子小便为引。一寒一热，两两相对。仲景之秘，惟叶氏能通变之。”从以上二案可见，叶氏遣方用药既不失经方法度，又经过化裁，自出机杼，诚为推陈出新之高手。
通过叶氏医案的研究分析可知，叶天士继承了仲景的治学方法，勤求古训，博采众方，对《伤寒论》《金匮要略》理法研究有极为高深的造诣，他一改各家注释《伤寒杂病论》的研究方法，从临床实践出发，独辟蹊径，研究如何用《伤寒论》的理法方证指导临床辨治，如何变通化裁经方使之能有效地治疗当时的各类疾病，并在应用经方实践中创新和发展了许多新的学说。他在研究伤寒基础上创立了温病学说，为外感热病的证治开创了新局面，可以说温病学与伤寒学一脉相承，二者并无对立之处。同时叶氏用药也不是有的医家所认为的轻清、平淡，而是极有经方法度，正如程门雪先生所说：“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁。”金寿山先生在《叶案初探》中也指出：“有人误解叶氏用药偏凉、偏轻，其实，叶氏未尝不用温药与重药，医案俱在，可以复核。至于后人用药轻淡，亦自附于叶派或被人称为叶派，却不是叶氏所能负责，而且这种情况，正是叶氏所最反对，斥为‘借和平以藏拙’。”我们不难发现，古今医家留存医案用经方最多、最活的当推叶天士，他在经方变通应用与《伤寒论》理法创新应用方面作出了卓越的贡献，可以说叶氏是经方化裁应用的大师，是经方今用的典范。