【治疗痤疮经验】

万里朝阳

【治疗痤疮经验】

一、痤疮的病机
祖国医学对痤疮的认识历史比较悠久，历代医家积累了丰富的经验。早在《素问·生气通天论》中就有论述“汗出见湿，乃生痤痱”、“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。《诸病源候论》中“云面皮上有滓，如米粒者也，此由肤腠受于风邪，搏于津液，津液之气因虚作之也”。
正如古人所言“乱世多热，盛世多寒”，痤疮总的病机是卫阳郁遏、阳虚寒凝。
六七十年代，以朱仁康朱老为代表的皮肤科泰斗，他们认为痤疮由于素体阳热过盛，加上气机旺盛，营血偏热，血热外蕴，气血瘀滞，瘀滞于皮肤而成，代表方枇杷清热饮。在那个年代，那一辈的皮肤病老专家们用的效果还是挺好的。而当今人缺少运动，贪凉熬夜，特别是孩子，阳虚的比较多。
痤疮是一个面子工程，治疗非常有意义。我治疗皮肤病以脉为中心，以经方为龙头，专病专药画龙点睛。
二、辨证主要依据：脉为中心
痤疮我在临床中发现以寒热错杂为多，脉象主要是弦细或沉弱，也有左关脉弦滑，以肝火为主，但右关脉可能较弱。对痤疮的治疗我一般不考虑病名，或者考虑很少，主要是总体辨证，在辨证基础上加用四味软坚汤。
虚寒的脉象一般可见弦细脉，或两尺脉弱，或寸关脉大尺脉弱，但都以沉取无力为主，其他的都是次要的。寸关脉大、尺脉弱代表肝肾亏虚，虚阳上浮，或者真阳不能内守，主要还是阳虚。
我们从脉象上判断疾病的虚实，可以有两种：第一是整体脉象不管是弦大、弦硬或者弦紧，只要是沉取无力的，基本上定为虚证；第二是不管寸、关脉如何，如果尺脉较弱，也定为虚证。在这个基础上还要根据病人的整体情况综合来判断。如果寸关脉大、尺脉细数的一般我选用三甲复脉汤。这个方子常用于治疗高血压病，头晕、眩晕，骨刺、还有下肢膝关节骨质增生，只要脉象符合，基本可以考虑使用。如果寸关脉大、尺脉细弱无力基本上考虑温潜，就是龙雷之火上冲比较多见。
三、临床处方：以经方为龙头，专病专药画龙点睛
(一) 外洗方
我经常用生地榆30g，金银花30g，蒲公英30g，黄芩10g，野菊花15g，黄柏10g，明矾5g。此方适合于外洗，主要用于痤疮红、肿、有脓头的效果不错。
(二) 内服方
1.以经方为龙头
(1) 冲任虚寒型：我常用温经汤。
温经汤一般适用于形体较瘦，体寒，特别伴有内分泌紊乱的人。表现为月经量少，颜色比较暗，有血块的效果特别佳。
温经汤其实是由吴茱萸汤、四物汤、桂枝汤、麦门冬汤加丹皮、阿胶组成。条文中叙述中既有瘀、寒征象，又有虚热征象，是典型的虚实错杂。因冲任虚寒、瘀血阻滞之本，故以温经散寒、祛瘀养血为大法，兼清虚热。温经汤是温、清、补、消并用，在温补药之中，少佐寒凉药，温而不燥。温经汤在临床上见到患痤疮的孩子比较瘦，月经量比较少。
辨证要点为：舌淡苔白，脉弦细，手足非常冷。
(2) 上热下寒型：我常用潜阳封髓丹。
上热下寒是龙雷之火上冲，虚寒在下，表现为面部痤疮有脓头，或面红口干，但手足脚冷，舌淡苔白，两尺脉弦细或弱，或寸关脉大尺脉弱。
(3) 肝热脾寒型：我常用柴胡桂枝干姜汤。
表现面部痤疮，口干，烦躁，胸胁胀或者乳房胀痛，月经量或多或少，或伴有血块。
此方的辨证要点是左右关脉不对称。很多老师在讨论柴胡桂枝干姜汤，究竟是大便干还是溏。我在临床上便干或便溏都能见到，主要辨证是左右关脉不对称。一般表现为左关脉弦滑，右关脉弱，其次是口干，以这两点为要点。柴胡桂枝干姜汤定方以后，如果合并有女同志白带多的合用当归芍药散；如果合并有大便干的，多用桂枝茯苓丸。
(4) 湿热壅结于三焦：我常用三仁汤合千金苇茎汤化裁。
表现为面部痤疮有脓头、结节，典型特点主要是黄腻苔，脉象可以濡缓或濡滑。
2.专病专药画龙点睛
(1) 关于秘方，我各种辨证类型都可以加用忍冬藤、虎杖、全虫。
忍冬藤常用剂量30-100g，是金银花的藤，有活血解毒、消肿散结之力。虎杖能活血通络，清热利湿。全虫散结消肿，对囊性痤疮有良效。一般用3-10g，我一般喜欢用全虫跟徐长卿配伍，不会过敏。
(2) 学习朱老的经验，痤疮日久血瘀凝结，草木之品一般不能深入体内之邪，可以选用虫类药。因为其“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”，特别是对于囊疱型，寒热胶着不去，每每在辨证的基础上加上虫类药，能搜剔走络。虫类药特点是多偏咸腥，腥能入络，咸能软坚，故能通络散结。
(3) 囊疱型的可合用四味软坚汤，即昆布、海藻、三棱、莪术，如果条件允许的话可加用穿山甲。
(4) 外用可用疤痕散，即乌梅50g，五倍子50g，打粉，用醋调成糊状，晚上敷脸，对囊疱型效果比较好。
四、医案
案例一：王某，女，23岁，2013.9初诊
主诉：面部丘疹，伴月经延后2年
现病史：2年来面部反复出丘疹，月经来时加重。月经量少，经期延迟5-7天，颜色较暗，有血块。西药外涂治疗，效果不佳。来诊时见形体瘦，面部散在暗红色丘疹，以口周、下巴多见，手足冷，舌淡苔白，脉细弱。
诊断：痤疮-冲任不调型
治法：温补冲任
处方：温经汤加味
吴茱萸5g，阿胶10g，桂枝10g，肉桂5g，红参10g，丹皮10g，麦冬10g，当归10g，川芎10g，甘草6g，制附子5g，莪术10g，益母草30g。
服用10剂以后，面部痤疮明显好转，脉象较前有力，继续服用原方治疗。这个患者共治疗一月余，面部痤疮全部消失，仅余少许痘印。后予大黄?虫丸和益母草膏口服，巩固治疗。
案例二：赵某，女，38岁
主诉：面部痤疮1年
现病史：1年前开始面部痤疮，多处治疗效果不佳。来诊时痤疮以双颊部多见，面色暗红，伴有小结节，口干，大便干，舌苔黄腻，脉弦细滑，患者月经正常。
诊断：痤疮-湿热壅滞三焦
处方：三仁汤合千金苇茎汤，加忍冬藤、虎杖、杏仁各10g，白豆蔻10g，砂仁（后）10g，薏苡仁30g，冬瓜子30g，姜半夏12g，通草10g，竹叶10g，滑石15g，桃仁10g，黄连6g，忍冬藤30g，虎杖15g。
患者治疗20多天，舌苔基本上转淡，面部痤疮明显好转，但没有断根。后来患者脉象转为左关脉弦滑，右关脉弱，改用柴胡桂枝干姜汤配桂枝茯苓丸加减。又治疗1月余，面部痤疮全部消失。
在临床上我治疗痤疮这4种类型比较多见，治疗起来比较顺手，每年基本上治疗五六百例到一千例左右，是我这边研究组的主打病种。最难治的是结节型及痘印，如果有条件的话可以加用穿山甲，会有非常好的效果。