从病例讲五苓散、小柴胡、四逆散

万里朝阳

从病例讲五苓散、小柴胡、四逆散
文：李克绍
1、五苓散治验
(1)尿崩
王军，男，7岁，于1975年7月12日，来省中医院门诊。患儿多饮多尿，在当地医院曾检查尿比重为1.007，诊断为尿崩症，治疗无效，遂来济南。经余诊视，神色脉象，亦无异常，惟舌色淡，有白滑苔，象刷一层薄薄不均的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿之是多饮所致，属于诱导性的。能使不渴、少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：白术12克，茯苓9克，泽泻6克，桂枝6克，猪苓6克。水煎服。 上方共服两剂，7月14日其家长来述症状见轻，又于原方两剂，痊愈。
【思考题】
①共认五苓散属利水(尿)剂，为什么“多尿”亦可用之?
②结合五苓散证的方后注，谈谈你对五苓散应如何认识?
③五苓散证的主症是“小便不利”，先生“多尿”反而用之，说明了什么问题?
(2)湿疹
国XX，男，64岁，社员，阳谷县石门宋公社国庄大队人，于1975年3月16日就诊。患者两上肢及颈部患湿疹，已两年多，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗效不显，时轻时重。本次发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。证属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水，药用五苓散方：茯苓15克，桂枝9克，泽泻9克，白术9克，苡仁24克(代猪苓)。水煎服。三剂。
3月19日复诊：患者服第一剂后，患处渗水即明显减少，全身出汗亦基本停止。恶寒消失，口干减轻。此是阳化水降，原方再服三剂。一年后随访，未见复发。
原按：湿疹在祖国医学文献中未见有此病名，对其论述，散在于“癣”、“疮”、“风”等范围内。其病因病机，一般多由风、湿、热客于肌肤而成。急性湿疹以湿热为主，慢性湿疹多因病久耗血，以致血虚生燥生风，肌肤失养所致。而本例之病机则是由于阳虚不能化气利水，不能“通调水道，下输膀胱”，津液但能上行外泛，郁于肌表，从皮毛作汗，或从患处渗出水液。气机不降，则患处渗水不止，故前虽迭用祛风利湿止痒之剂，终未见效，以致缠绵不愈。五苓散对人体的水液代谢失调有良好的调节作用，故虽不用祛风利湿止痒之品而诸症均除，此不治而治之法，体现出中医“异病同治”的原则和辨证论治的重要性。
先生按：论中141条有服五苓散以除心烦、解皮粟的记载。皮粟，俗称鸡皮疙瘩，该条皮粟的形成，是由于当汗不汗，反以冷水巽灌，致使将要作汗的汗液，被冷水所激，不得外出，反郁于皮肤的汗孔中所致。五苓散能外通腠理，下达膀胱，通行三焦，化气行湿，所以用之有效。本案的湿疹，虽然在表现上与皮粟不同，但都是湿郁肌表，五苓散能解皮粟，就应想到能消湿疹。伤寒方应用万殊，理本一贯，关键问题是要举一反三，灵活运用。上案方药对症，按语分析详明，确是佳案。
先生又按：《伤寒论》中用五苓散的有以下几种症状：“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者”、“水入即吐者”、“伤寒汗出而渴者”、下后“心下痞，其人渴而口烦躁，小便不利者”、霍乱“热多欲饮水者”。《金匮要略痰饮咳嗽篇》还有“瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”者，连同以上两案，都说明五苓散对人体的水液代谢，有明显的促进作用。由于本方的药性稍偏于温，所以凡有于水液代谢失调所形成的各种症状，而又宜于温性药的，都可以考虑应用本方。
【思考题】
①湿疹用五苓散的道理是什么?
②以此案为例，谈谈异病同治的道理是什么?
③结合《伤寒杂病论》谈谈五苓散能治多少病证?
2、小柴胡汤治验
低烧
张某某，男，年龄五十，济南精神病院会计。1973年初夏，发低烧。在楼德治疗无效，返回济南。西医检查，找不出病因、病灶，每日只注射盐水、激素等药物，治疗两月，仍毫无效果。该院西医某大夫，邀余会诊。患者饮食二便，均较正常，只是脉象稍显弦细，兼微觉头痛。《伤寒论》云：“伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24克，共服二剂，低烧全退，患者自觉全身舒适。该院医师有的还不相信。结果过了三天，患者病愈，已能上班工作。
先生按：《伤寒论》云：“伤寒、中风，有柴胡症，但见一症便是，不必悉俱。”注家往往把这个“一症”、局限于“往来寒热”，“胸胁苦满”、“默默不欲食”、“心烦喜呕”这几个症状上，并称之为柴胡四大主症。临床除了见到这四大主症以外，很少有想到用小柴胡汤的，却不知论中还有一条更为重要却容易被人所忽略的原则是：“伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳”。为什么这是属少阳呢?因为外感发热，总离不开三阳，头痛、发热是三阳共有的症状，属太阳就应当脉浮，属阳明就应当脉大，如果脉不浮不大而弦细，排除了太阳和阳明，就理所当然地属少阳了。少阳脉的弦细，不一定是沉细弦劲，临床证明，只要够不上太阳之浮，阳明之大，而指下端直有力，就算弦细，这一点临床时往往也容易忽略过去。至于柴胡，刘完素称：“散肌热，去早晨潮热、往来寒热、胆瘅、妇人产前产后诸热”足见可以广泛的应用于多种原因的发热上。正由于这样，所以治太阳发热，可加入羌活、防风，治阳明发热，可加入葛根、白芷，有人运用小柴胡汤灵活加减，治疗一切外感表热证，就是对于本条深刻有体会的缘故。
【思考题】
①为什么只有小柴胡汤仲景提出“但见一症便是”的运用原则?
②你对小柴胡汤证的往来寒热与低热如何理解?
3、四逆散治验
(1)肝郁腿痛
李某某之母，50岁，农妇，住阳谷县石门宋公社国庙大队，于1974年5月27日就诊。主诉：两腿疼痛，酸软无力，渐至不能行走，已月余。 病情经过：患者于一个多月前，因恼怒出现脘腹串痛，时轻时重，并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药两天后，腹痛止，但两腿转而感觉酸痛，并逐渐加重。腿痛的情况是：两膝关节阵疼，右侧较重，并有凉感。两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动，腿痛有时牵引腰两侧向内陷的感觉。手足有时觉凉，背微恶风。近几天腿痛烦乱加重，竟至转侧困难，难以入睡，经常彻夜坐着。饮食锐减，面色萎黄。舌质略红，苔薄白，二便正常。左寸脉弦，关脉弦滑，尺脉弱，右脉弦细。分析：本患者症状虽似复杂，但脉象突出是弦脉，尤其是病发生的在恼怒之后，都重点说明是肝气内郁。其所以腿痛烦乱，也正如傅青主所说：“手足，肝之分野，……盖肝木作祟，脾不敢当其锋，气散于四肢，结而不伸，所以作楚。”治宜疏肝解郁，宣散气血。方用四逆散加味：柴胡9克，白芍6克，枳实9克，怀牛膝9克，甘草9克。水煎服一剂。
5月28日复诊：昨日傍晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余证亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。继与上方一剂。
5月30日三诊：昨晨空腹服第二剂次煎后，呕吐粘痰甚多，呕后感觉全身轻松，今日已可不用拐杖自行一段路。食欲增加，足凉、背恶风均较前减轻。病人甚为高兴，并言过去两小腿皮肤有刺激性发热感觉，向忘言及，现亦减轻。这更说明过去是肝郁气滞，致使相火不能周流敷布，郁于下肢，现热感消失，是肝气已经条达的缘故，舌色正常，两手脉己转缓，尚略沉。
又处方：上方加黄柏6克，水煎服一剂。
5月31日四诊：两腿灼热感已基本消失，睡眠、饮食均佳。今日右膝及右上肢自肩至肘处轻微作痛。病机未变，仍与上方一剂。
6月5日五诊：右膝及右上肢疼痛消失，已无其他痛苦，唯觉行走乏力。仍与上方一剂。
6月8日六诊：诸症完全消失，今日可行走较远，唯胃脘略满。治宜燥湿清热，健脾和臂，佐以疏肝理气。处方：苍术9克，川朴9克，橘红9克，茯苓12克，黄芩9克，木通3克，柴胡9克，枳实6克，甘草3克。水煎服，二剂。
8月18日随访：药后诸症均除，已能料理家务。
【思考题】
①此案从症状辨，腿凉疼伴手足冷、背恶风，应是寒痹，为何诊为肝郁？
②服四逆散足凉背恶风均减轻的道理是什么?
③就症状而言，还有哪些与“肝”相关?
(2)发作性精神痴呆症
胥XX，男，49岁，阳谷县大布公社XX大队干部，于1977年4月2日就诊。因郁怒引起精神痴呆症反复发作已两年。每发作前，自觉有气心下上冲至咽喉，遂即口不能言，体不能动，但心中尚能明了。发作后可能移动时即恢复正常，也可能持续几分钟。每日可发作一，二次，也可能间隔五至二十天不等。发作将止时，患者有吐出大量痰涎的幻觉，精神遂即清爽，发作过后，可持续有头痛的感觉达半天。曾到省、地医院检查，按癫痫治疗，久服西药，未见效果，服中药百剂，亦未取效。患者常感身冷、手足凉，胃脘略觉胀满，心烦，口干能饮，饮食尚可，二便正常，舌质红，苔黄厚，脉沉弦有力。 症属肝郁气滞，冒失和降，湿热内蕴，气机不宣，迫使胃气冲逆，壅塞清窍，遂致如癫痫样发作。宜宣解郁滞，使肝气条达，冲气自易下降，宜四逆散加味。处方：柴胡9克，白芍9克，枳实9克，草决明12克，生赭石18克，半夏9克，甘草3克。水煎服。 方中草决明有较强的疏肝行气作用，再佐以赭石、半夏降冲和胃。此三药只有在四逆散疏肝解郁的配合下，才能引到平冲降逆的作用，如果没有四逆散的疏解条达，只知平冲降逆，不仅无效，必激起反作用而冲逆更甚。患者以前也曾服过大量赭石的药物，但始终无效，其原因就在这里。
4月7日二诊：上方共服五剂，病未发作。自病后从未矢气，此次药后却腹中作响，觉有气下行，并多次放出矢气。舌苔仍黄厚，知胃气虽已下行，但湿热未消。上方再加苍术9克，橘红9克，嘱令再服四剂。
4月11日三诊，上次诊病回家后，晚九点又发作一次。但发作时无气上冲的感觉，持续的时间也甚短，发作后头痛消失也快。现身已不觉冷，手足不凉，脉已不沉，舌苔转薄，苔色不黄，舌质略红。因湿热已除，气机已畅，以平陈汤加减续服，巩固疗效。自后此症未再发作。
【思考题】
①本案结合上案谈谈见到身恶寒手足凉是否就是阳气虚?
②发作自觉有气自心下上冲至咽喉，这是否是奔豚?按奔豚治疗是否可以?
(3)急性阑尾炎
候XX，男，26岁。阳谷县石门宋公社龙虎寨大队社员，1974年8月求诊。 右下腹持续疼痛已四、五天。初时满腹作痛，两天后疼痛局限于脐部右下方，自述已服过治阑尾炎中药三剂，方中有当归，赤芍、公英、双花、乳香、没药等清热、解毒、活血、行瘀之品，未见疗效，疼痛且有继续加重之势。细询病情，知患者恶寒、肢冷，痛处有灼热感，局部疼痛越重，身冷越明显。食欲不振，轻度恶心，心烦，口苦，口干不欲饮。舌质红，苔薄黄，脉弦数略沉。证属阳热内郁，气机不畅，局部气血瘀滞，与以四逆散合金铃子散。处方：柴胡9克，白芍12克，枳实9克，元胡9克，川楝子9克，甘草6克。上方一剂后，右下腹热痛明显减轻。身不觉寒，四肢转温，恶心止。继服二剂，诸症消失，随访两年，未见复发。
先生按：四逆散有柴胡以升肝解郁，有枳实以降胃导滞，又有芍药甘草以养荣和络，缓急止痛，所以凡由于肝郁克土，胃失和降，或胃肠湿滞，阳受郁遏所导致的一切症状，本方都用之有效。以上三案，主诉虽然有“两腿烦痛”、“癫痫频作”、“肠痈腹痛”的不同，但从兼见诸脉症来分析，或身觉微寒，或四肢较冷，或脉弦舌赤，或胃脘胀满，或呕吐痰涎，和论中四逆散症的“四逆”、“腹痛”、“泄利下重”一样，都说明是肝气内郁，肠胃气滞，所以都是本方治疗范畴。《内经》所谓“伏其所主，先其所因”原则，通过以上诸案，可以深有启发。
【思考题】
①既是“炎”症，用公英、双花等解毒消炎，为什么无效?说明什么问题?
②本案哪些症状、体征与“肝”有关