《经方发挥》——猪苓汤

万里朝阳

《经方发挥》——猪苓汤
作者：赵明锐
猪苓汤
猪苓汤为渗利方剂之唯一兼有滋润作用的方剂。《伤寒论》中主治渴欲饮水，小便不利的病证。本方以茯苓、泽泻、猪苓、滑石、阿胶共五味药组成。猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，阿胶滋润养阴，滑石能清热，渗湿、利窍。据《药品化义》载：“滑石体滑主利窍，味淡主渗热，能荡涤六腑而无克伐之弊。主治 暑气烦渴、胃中积滞、便浊涩痛。”本方是清热利尿、滋阴之剂。并且清热泻火而不伤阳，利水渗湿而不伤阴。因具有这些特点，所以在临床上运用较为广泛，疗效也很明显。综合名辈们的经验，大致可以治疗以下病证：
1、阴分素亏，而患水热互结，有诸阴虚之证，面小便不利者。
2、湿热泄泻而口渴者。
3、阴液不足，复因热邪侵及血分而致尿血或血淋者。
另据东洞翁氏对本方定义：“治小便不利淋沥，渴欲饮水者；小便淋沥便脓血者（便，指小便）。”
汤本求真氏对此条之按语：“上说能补仲景之不足，故余也从之。以本方用于膀胱尿道之疾患，尤于淋病有奇效也。”
如上所述，猪苓汤对以上病证确有明显的效果。除此以外，尚可治疗因热伤膀胱之津，造成膀胱气燥，致使气化失常所引起的一切疾患，诸如小便不利，小便失禁淋秘等病证，效果也颇显著。
一、淋秘
淋秘，也称淋閟、淋涩。（见《素问◎六元纪大论》）淋，小便涩痛，淋沥不爽；秘，小便泌涩难通。此证也称癃闭，如《素问◎玄明五气篇》载： “膀胱不利为癃。”淋秘、癃闭皆是尿闭或排尿困难，下腹胀满的一种证候。本证包括由膀胱、尿道的器质性或功能性疾病所造成的排尿困难和潴留，或由于各种原 因所引起肾功能减退或衰竭而造成的尿量极度减少等。导致淋泌的原因很多，临床所见则不外虚证和实证两类。虚证多因肾阳虚，气化失常等等。实证多因湿热之邪深入下焦壅滞于膀胱，致膀胱气化不利，出现尿急、尿频、尿痛、尿血、腰痛、恶寒发热、口渴能饮等证。治以猪苓汤清热利湿，养阴润燥，邪热得清，则诸证自 愈。因而本方适用于实证范围。
典型病例：
张xx，男，40岁。患者卒然发生恶寒发热，并有腰痛、尿频、尿急、血尿等证。尿常规检查：蛋白（++），红白血球满视野，脓球（++）。内科诊断为急性肾孟肾炎。
中医诊断：舌红，苔黄，脉实大而数。辨证：淋秘病属湿热型，邪盛正实。
治疗原则以清利湿热为主，兼养阴润燥。方以猪苓汤加泻肾火、养肾阴的知母、黄柏。服一剂后寒热退，血尿减，尿频、尿急诸证都有不同程度的减轻。二剂以后，自觉证基本痊愈。五剂后，尿常规检查，仅有少量的白血球。又服两剂，尿常规（-），痊愈。
按：猪苓汤治疗淋秘证有以下特点。淋秘证既有热邪耗却真阴，血络受伤，又有湿邪蕴滞影响膀胱气化。猪苓汤既能清利湿热又能滋阴养血，故疗效较为理想。
本例患者刚开始发病时，即有很明显的恶寒发热，但以猪苓汤清利湿热，方中加黄柏、知母以清泄肾火，仅服一剂，寒热顿然消失。不仅此例如此，观察不少病例，每每皆是如此。即凡此病刚开始出现表证，莫不由于湿热作祟，但也不必再用任何解表药治疗，迅速清利湿热，诸证即可迎刃而解。
二、尿血
尿血是血经尿道排出而无痛感。本证《内经》称为溲血、溺血。如《素问◎气厥论》说：“胞移热于膀胱，则癃、溺血。”《素问◎四时刺逆从论篇》：“少阴……涩则病积，溲血。”《金匮要略◎五脏风寒积聚病》指出：“热在下焦者，则尿血。”本证的形成有虚实之分，实者多因热蓄肾与膀胱及心肝之火 下移膀胱，损伤脉络，致营血妄行而尿血；虚者因脾肾两虚，固摄无力，或阴虚火旺，灼伤脉络以致尿血。临床上实证发病多暴急，尿血鲜红，伴有尿道热涩感觉，虚证多属病久不愈，尿血淡红而无热涩之感。治疗虚证宜滋阴降火，补益脾肾，实证则清热利湿，养阴止血。猪苓汤治疗实证者多可获效。
典型病例：
张xx，男，30岁。由于夏日长途跋涉，暴于烈日之下，又无水可饮，次日即发现尿中带血，到午后排出的全是血尿，不能畅利解出，并有热涩感觉。诊得脉象大而数，舌上少津。口喝能饮，身热微汗。证属热邪侵入下焦血分，血络受伤，服猪苓汤再加黄柏、知母、栀子、木通，连服三剂痊愈。
按：本例患者为实热之邪犯于下焦血分，损伤血络而引起尿血，治以猪苓、茯苓、泽泻、滑石清热利湿，阿胶养阴止血、润燥，再加入黄柏、知母清泻肾火而养肾阴。但因邪热炽盛，单以此方治之，未必能胜任，于是又加入清热、利小便的栀子、木通以加强利湿热之作用，因此取得速效。
三、小便不禁
本病是为小便不能自止，经常遗溺，淋沥不断的一种病证。《内经》称之为“遗溺”。如《素问◎宣明五气篇》指出：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《灵枢◎本输篇》也指出三焦也存在“实则闭癃，虚则遗溺”。这都说明，小便不禁可由膀胱气化不利所导致，而膀胱的气化又和三焦密切相关，其中尤以下 焦最为重要。造成膀胱和三焦气化不利的病因是多方面的。其病机大致可分虚实两个方面。本方适应于实证范围，即热邪侵入膀胱，损耗膀胱津液，致膀胱气化不行，不能制约小便而自遗。以猪苓汤清利湿热，养阴润燥，使其气化恢复正常，则小便失禁自愈。
典型病例：
王XX，男，45岁，汽车司机。因夏日长途行车，饱受暑热、饥渴之苦，数日以后，出现小便不能控制而自遗，尿量不多，点滴淋漓。并伴有口干舌燥、身微热等证。是为夏日伤暑，暑热之邪留于膀胱，致膀胱气化失常，不能约束小便而成，给予猪苓汤，五剂而愈。
按：由热邪伤津致膀胱气燥，既可造成小便不利，也可造成小便失禁，猪苓汤能清热润燥，故小便失禁和小便不利二者用之皆效。
【附】肾结核案
郭XX，男，36岁。患尿频、尿急、尿痛，尿中带血，反复发作，将近二年之久，并伴有腰痛、口渴能饮、易汗等证。经内科诊断为右肾结核，建议手术治疗。患者不愿接受手术，要求服中药试之。
患者面色苍白，两颧潮红，口干欲饮，但不能多饮，五心潮热，食欲不振，心悸，易汗，一日一夜可尿四十多次，尿中带血，影响睡眠。脉数无力，舌红苔少。
猪苓30克，泽泻15克，苡仁15克，阿胶15克，滑石12克，黄柏10克，知母10克，水煎服。
服五剂后，尿的次数由原来四十多次，减少到二十多次，潮热易汗也有不同程度的减少，但尿中带血比以前反多。宗前方加黑栀子10克、当归15 克、丹皮10克，继服五剂后，尿中已不带血，尿的次数日夜减至十余次，其余诸证，皆有不同程度的好转。宗此方加减出入，共服五十余剂，临床证状基本治愈，照此方配制丸药一料，以资巩固之。
结语
猪苓汤为养阴清热利水之剂，其中有止血的阿胶和清热利尿的滑石，所以用来治疗由于实热之邪侵入下焦血分引起的尿血、血淋等证效果甚好。此类病证为热邪侵入下焦，最易伤耗膀胱与肾之阴液，津枯气燥，失却制约小便功能。用本方治疗此类病证，加清下焦之火和养肾阴的黄柏、知母，效果更优于原方。