四逆散验案二则

铁骨铮铮2002

四逆散的异病同治运用
2016-02-26 欧阳锜 汉古中医研究院

导读：四逆散为阳热内郁所致恶寒肢冷之证而设，属宣通疏散之剂，由于阴阳格拒，可表现为内外格拒、上下格拒两证。兹举四逆散两证为例。

《伤寒论》治厥证有四逆汤与四逆散两类方剂。诸四逆汤，多见于少阴篇，为阴寒厥冷之证而设，属补火回阳之剂，四逆汤见证有内竭外脱（证见恶寒肢厥，脉微细，下利清谷而汗出不止）与上厥下竭（证见肢厥气喘，额汗出而下利不禁），两证之分，均可用四逆汤补火回厥；四逆散属柴胡类方，见于厥阴篇（作者观点四逆散当属厥阴方），为阳热内郁所致恶寒肢冷之证而设，属宣通疏散之剂，由于阴阳格拒，亦可表现为内外格拒、上下格拒两证，故亦可通过用四逆散以疏通阴阳。兹举用四逆散两证为例：


例一：陈某，女，45岁，职工。起病头晕呕恶，胸闷食少，四肢困倦乏力，时觉背部恶寒，月经量逐渐减少，医者先用四物汤加胶、艾及六君予汤等方无效。食纳虽减而肌肉丰裕如故，背恶寒并发展为全身怯寒，虽盛夏六月，亦常拥衣自护，少汗出，入秋即拥重棉。医以为脾肾阳虚，并进姜、术、桂、附及鹿茸等味，病终不愈。续见头晕重不起，胸满腹胀，虽嘈杂似饥而不能食，口苦渴喜热饮。诊之：苔白黄而滑，脉沉弦。参合脉症，为痰浊阻滞，表里阴阳格拒所致，虽怯寒经久不解，并非真冷之证。用四逆散合温胆汤加白芥子，连服10余剂，只头部稍觉清爽，饮食稍增而已，快寒仍旧，再坚持用原方半月，浙有烦热汗出之感，怯寒逐渐减轻。再用原方加葛根、桔梗，遍身汗出。怯寒遂罢。后因经闭少腹时感隐痛，与当归贝母苦参丸加茜草、泽兰，两月后，月经恢复正常而愈。


例二：贺某，男，54岁，干部。患风湿性关节炎久不愈，五心热，腰与下肢酸冷作痛，初服独活寄生汤，冷痛梢减，继服不但无效，而冷痛反而加重。医者再与桂枝芍药知母汤，冷痛亦不解，并见口苦咽干，舌苔微黄而滑，脉沉细。此例上焦热象毕露而下肢冷痛不解，实属上热下寒，为上下阴阳格拒，上热是真，下寒是假，系审证用药的关键。用吴茱萸，研末醋调敷足心涌泉穴以引热下行，连敷三夜，下肢冷痛明显减轻，小便黄而短少，大便溏而不爽，真热假寒之象已露，再与四逆散加川牛膝、稀签草、忍冬膝、木防己、蚕砂，连服半月，下肢冷痛遂罢，上热下寒诸症亦随之消退。


《内经》谓“升降出人，无器不有”，说明人体的气无处不到，但分化为阴阳营卫清浊之气，应各行其道，不能相悖。气的升降出入失常，究属虚寒之脱，或为阳热之闭，是辨证的关键，只要辨明寒热两证，虽见症有表里、上下之分，均可异证同治。根据气的升降出人之理，汇参仲景全书，用四逆散疏通表里、上下，乃从用四逆散得到启发。

千秋雪

《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。

　　四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；

　　四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；

　　当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。

　　因此，三方用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”

中西医融合观

          例二：贺某，男，54岁，干部。患风湿性关节炎久不愈，五心热，腰与下肢酸冷作痛，初服独活寄生汤，冷痛梢减，继服不但无效，而冷痛反而加重。医者再与桂枝芍药知母汤，冷痛亦不解，并见口苦咽干，舌苔微黄而滑，脉沉细。此例上焦热象毕露而下肢冷痛不解，实属上热下寒，为上下阴阳格拒，上热是真，下寒是假，系审证用药的关键。用吴茱萸，研末醋调敷足心涌泉穴以引热下行，连敷三夜，下肢冷痛明显减轻，小便黄而短少，大便溏而不爽，真热假寒之象已露，再与四逆散加川牛膝、稀签草、忍冬膝、木防己、蚕砂，连服半月，下肢冷痛遂罢，上热下寒诸症亦随之消退。
===========================================
        回复：
         前面的医生为什么治疗无效？因为，按照西医的思路，类风湿性关节炎，进行治疗，所以无效！按照中医理论的思路，辨证论治，抛弃西医思维，诊断为：上热下寒，结果，治疗有效啊！