刘炳凡医案选：1：厥心痛（冠心病心绞痛危重症）

胡不群

厥心痛（冠心病心绞痛危重症）
    毛某某，男，65岁，住江西省委
    1995年6月26日突发冠心病心梗入住江西省人民医院，连续三晚病情加剧，江西省卫生厅为其成立了专家诊疗小组，心电图日夜监护。就诊时患者不能平卧，胸闷气塞，左右胸部胀痛，以心前区明显反射到肩背部，气提不上，吐不出，不自觉地冲逆作呃，呃时荧屏心电图相应跳跃，连呃不止则语不成声，水饮难下，腹胀如鼓，大便不通。医给开塞露暂通而复闭，晚上加剧，几乎势不可逆，患者在湖南时，常请刘老视疾，故速请刘老与中南大学湘雅医院心血管专家孙明教授应邀往诊。
    1995年6月29日上午刘老会诊时所见：患者以手护心，面色晦暗，呃声频作，自诉胸窒闷痛，气上冲心，便闭呃逆最为所苦，舌质紫暗胖润，苔白腻滑，脉象“阳微阴弦”，60次／分，且呈结象，三五不调。
    刘老与刘明教授诊后，又听取了江西医疗专家小组的医疗情况汇报。经刘明教授提议，专家小组一致同意对毛某立即暂停西药，由中医主导治疗，用整体调节的方法，来改善危情。西医只配合观察。中医方面则由刘老以中医的观点论病定方。刘老认为胸痹心痛，气冲作呃连续不断，与“二阳之病发心脾（痹）”相合，脉象“阳微阴弦”，60次／分，则为阳虚阴盛之征，舌质紫暗胖润，苔白腻滑，则又为气滞血瘀、痰凝、寒结之象。脾阳虚影响到心肾之阳，“中气不足，则溲便为之变”，故升降失调 ，上呃下闭，并产生循环性腹胀。
    综合分析，诊为阳虚血瘀气滞痰凝寒结之证。
    治以调其营卫，温其心脾肾之阳，而重点在脾胃之阳。
    方以六君子汤、四逆汤、归脾汤、理中汤、真武汤联合化裁：红参6克，白术12克，茯苓1 2克，炙草5克，法夏5克，广皮5克，北黄芪20克，丹参12克，远志4克，枣仁15克，白芍12克，上桂2克（兑服），附片5克，炮姜3克，杜仲12克，补骨脂3克，锁阳12克，肉苁蓉12克，西砂仁4克，鸡内金5克。当日下午开始服药，晚上矢气下行，呃少入睡，次日继服原方，不用开塞露而大便自行，日2次不成形，呃止心痛缓而腹胀舒，已能起床行动料理工作。
    1995年7月4日复诊：药已服完3剂，多行走则胸仍微闷，多语则呃逆又微作，眠食均好，二便如常。脉象：阳微稍振，阴弦不坚而律整。舌象：仍质淡而苔滑，口不渴而喜热饮，经与专家诊疗小组及孙明教授商量，中药仍以“整体调节，阴阳平衡”为原则，效不更方，即以原方作丸服，以巩固疗效。追访到今，病愈后未再复发。

胡不群

    评析：本案为危急疑难重证，治疗稍有闪失，则其命不保。其治疗的难度可想而知，刘老据症分析，果断采用“塞因塞用”之法。参芪丹参肉桂，以益气活血，所谓“阳得正其治于上，阴自顺其化于下”，此不通便而便自通之理，远志、枣仁以宁心，六君砂仁鸡金健脾以助化，且脾胃健运则痰湿自化，附子炮姜温脾肾之阳以通痹，以白芍制其亢亦犹真武之意，杜仲、补骨脂、锁阳、肉苁蓉补肾以纳气，此针对胸闷、呃逆、便闭，使降而愈逆，通而愈闭者得到缓解，所谓“欲求南风，须开北牖”是也。或问，气逆而用参芪，便闭而用白术作何解释？余曰北黄芪主循环性腹胀（其特点是胸闷气短，空腹亦胀），黄芪补气通脉，脉通气畅，则腹胀自巳。《名医别录》云：“人参疗心腹鼓痛，胸胁逆满”，必据少气脉弱之诊，所谓“塞因塞用”也。至于用白术以调整大便，见仲景《伤寒论》和《金匮要略》桂枝附子汤证：“若大便坚，小便自利者，去桂枝加白术汤主之”，此即健中助运“气内复而机自行”，近世名医魏龙骧验之于前，非无师之智也。凡久用一般通便药愈通愈闭，导致肠肌麻痹而肠鸣音转盛者，非桂附理中汤（含白术）不能解决，清•陈修园所谓“开冰解冻”是也。
   又此例之治，若不停西经，则不能有此速效。诚如刘老在从江西回湖南的征途，孙明教授对刘老说：“不停西药恐无此速效。”刘老回答说，您看到了问题的征结。中西医结合，非中西药搭配也，证之本案，信不我欺。