心动过缓验案（擂台赛）

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桂枝 泽泻 芍药 附子

万里朝阳

全瓜蒌克，薤白克，桂枝克，醋250ml。

太奇了，真是少见的医案。谢谢分享！

千秋雪

沈绍功验案精选——心动过缓
徐妇，34岁，2002年4月21日初诊（谷雨）。

　　病史：胸闷气短3年，近1月来因学习紧张可症状加重，突发晕厥2次，手足冰冷，被送往某西医院，心电图示：心率36次／分，窦性心动过缓，诊断为心源性休克。肌注阿托品，症状有所缓解，但影响正常工作，西医建议安装起搏器，患者经济因负担不起，故前来就治。刻下症见：胸闷气短，心悸易惊，头晕头痛、手足发凉，四肢乏力，纳谷不香，夜眠梦多，腰膝疲软，大便于燥。

　　检查：舌淡黯，苔薄白，脉象沉细而迟，血压80／50mmHg，律齐，心音低钝。心电图示窦性心动过缓，心率36次／分。

　　辨证：患者心悸易惊，手足发凉，脉沉细而迟为心肾阳气不足，血脉不畅，心失温养；阳气不足，清气不升，脑失所养，可见头晕头痛；夜眠梦多，系心神失养，神无所舍；肾气不足，肠道推动无力，则大便干燥。其病位在心肾。证属阳虚寒凝，血脉不畅。

　　诊断：心悸。心肾阳虚，阴寒凝滞证；窦性心动过缓。

　　治法：补益心肾，温阳散寒。《伤寒论》麻黄附子细辛汤合《太平惠民和剂局方》四君子汤加味。

　　处方：生麻黄6g，附子10g(先煎半小时)，细辛3g，党参10g，肉桂3g，陈皮10g，云苓10g，生白术10g，石菖蒲10g，郁金10g，丹参30g，生内金30g，制军10g，升麻5g，炙甘草10g

　　参芍片每次4片，每日3次。

　　结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂后，血压升为90／60mmHg，心率增为46次／分，律齐，胸闷气短、心悸易惊、头晕头痛均有减轻，仍感手足发冷，此为营卫不和，故加桂技、生白芍温通心阳，调和营卫。再进14剂，血压升为95／60mmHg，心率已达52次／分，手足开始回暖，小腹冷痛，月经来潮，月经量少，经期腹泻，夜眠不安，阴寒之邪渐解，肾阳不足仍在，上方去麻黄、附子、细辛、炙甘草，加温润肾阳之药如生杜仲、槲寄生、川断、菟丝子，理气活血止痛之药如乌药、川楝子、元胡、泽兰，善补阳者必于阴中求阳，放加生地、黄精、女贞子、旱莲草。加减治疗月余，血压升为120／80mmHg，心率正常60次／分，月经正常，腰盩减轻，便干转润，食欲渐旺，夜寐已安。停服汤药，继续服用参芍片每次4片，每日3次；正心泰胶囊每次4粒，每日3次，服用1月，心悸没发作，已无明显不舒。2年后带患者门诊，提及病情，心电图复查大致正常，生活工作如常。

　　按语：《伤寒明理论•悸》云：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也。”此案患者心悸易惊，手足发凉，脉沉细迟为心肾阳虚，阴寒凝滞之象，非大热大补之品不能解除，故用麻黄附子细辛汤合四君子汤，辛热之剂温通十二经脉，手足转温，心悸缓解，血压升高，但时间过长则易耗伤阴液，故中病即止，改用调补心肾阴阳之药，桂枝汤加温润药，随症加减。本案用药特点：①治疗心动过缓者，麻黄需生用，以提高心率；但防其发汗太过，故加党参，补益心气；②缓解期心动过缓者应加生杜仲、槲寄生、川断、菟丝子、乌药、桂技温补心肾之阳，温而不燥；③心率缓慢者，定有血脉瘀滞之象，应加活血化瘀之品，如丹参、泽兰以助血行；④制军泻热活血，苦寒反佐，防其温燥太过。此病案虽属难治，但辨证准确，用药精当，同样可以奏效，使患者免受手术之苦并节省了医疗费用。