活用“巅顶之上唯风药可到”

bianji

    “巅顶之上，唯风药可到也”，出自清代医家汪昂的《医方集解》：“此足三阳药也。羌活治太阳头痛，白芷治阳明头痛，川芎治少阳头痛，细辛治少阴头痛，防风为风药卒徒，皆能解表散寒，以风热在上，宜于升散也。头痛必用风药者，以巅顶之上，唯风药可到也。”因风为百病之长，属于阳邪，易袭阳位，且善行而数变，故临床上风药的应用较为常见，然则大多医家过分拘泥于风药可达巅顶之效，多用以治疗头痛、面痛等，大大缩小了风药的应用范围。

    湖北中医药大学成肇仁教授精晓医理，擅用经方，灵活有章，有胆有识，将风药寓于治口臭、痤疮、脱发之中，效验甚好。笔者有幸跟随成肇仁老师抄方学习，受益匪浅，现择其验案三则，示其一斑，以飧同道。

    验案1  口臭

    梁某某，男，13岁，2012年12月2日初诊。

    患者自述口臭数年，伴唇红面赤，口渴多饮，尿黄，舌偏红苔薄白，脉细滑。

    处方：藿香10克，佩兰10克，连翘15克，生地15克，玄参30克，麦冬10克，茵陈15克，黄芩10克，石膏30克（先煎），知母10克，怀牛膝15克，白芍15克，山药30克，甘草6克，滑石18克，炒薏苡仁30克，7剂，日1剂，水煎服3次。

    2012年12月9日复诊，上症稍减轻，但大便偏稀，日行2次，舌偏红苔白，脉细滑，守上方加石斛15克，炒白术12克，茯苓15克，炒二芽各30克，7剂，服法同上。

    2013年3月31日三诊，患者诉仍口臭，颜面多发疖肿，舌暗红苔薄白，脉细滑。处方易为：

    生地15克，玄参30克，麦冬10克，黄芩10克，黄连6克，炒栀子10克，生石膏30克（先煎），知母10克，白芷10克，防风10克，黄柏10克，砂仁6克，赤芍12克，滑石18克，连翘15克，蒲公英30克，藿香10克，甘草6克，7剂。

    2013年4月7日四诊，患者诉口臭大减，颜面多发疖肿亦减。效不更方，续进7剂，症状大消，后随证化方，但风药仍保留，进剂21剂，诸多症状基本消失。

    按  此案脉症合参，当为脾胃伏火兼阴伤，故以泻脾胃伏火兼滋阴润燥，泻黄散合增液汤治疗。吴谦等《医宗金鉴·删补名医方论》卷4曰：“阳明胃多气多血，又两阳合明为热盛，是以邪入而为病常实。”脾胃有积热，循经上攻则口气热臭，面赤唇红，颜面多发疖肿，热注膀胱则尿黄，口渴多饮、舌红、脉细滑，俱为脾胃热盛阴伤之候。患者一诊后虽症状稍减，但终不及三诊用药后之效，为何两次用药看似相同而效果甚异呢？笔者甚是困惑，遂问成肇仁，他重点提到了防风、白芷两药，认为这两味药在该案例中功不可没。吴昆的《医方考》曾曰：“防风者，诸药之卒徒也”，“邪在阳明者，治以白芷”。防风为所有风药的先导者，辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散寒止痛；白芷祛风散寒，宣痹止痛，擅解阳明头痛。而口臭所处实为高巅，唯风药可到也。

    验案2  痤疮

    林某，女，20岁，2012年12月16日初诊。

    患者颜面痤疮5年，多处服药效不甚理想，近5天突发鼻翼及两颊红色皮疹，伴鼻气热。舌尖边红苔薄白，脉细滑。

    处方：荆芥10克，防风10克，生地15克，当归12克，赤芍12克，丹皮10克，黄芩10克，炒栀子10克，连翘15克，薄荷6克，石膏30克（先煎），僵蚕10克，蝉衣6克，炒牛蒡子10克，白鲜皮15克，白蒺藜15克，怀牛膝15克，甘草6克，酒军6克，7剂，日1剂，水煎服3次。

    2012年12月23日复诊，颜面痤疮减轻，口鼻气热略减，舌脉同上，守上方去栀子、薄荷、石膏、炒牛蒡子、白鲜皮，加黄连6克，紫草10克，地肤子15克，徐长卿15克，14剂。

    三诊痤疮大减，效不更方，仍以上方加减，21剂后，患者诸症基本消失。

    按  此案辨证为表闭里热，治以疏风退热，发汗达表，方以防风通圣散加减。明代医家吴昆《医方考》：“风热壅盛，表里三焦皆实者，此方主之。防风、麻黄，解表药也，风热之在皮肤者，得之由汗而泄；荆芥、薄荷，清上药也，风热之在巅顶者，得之由鼻而泄；大黄、芒硝，通利药也，风热之在肠胃者，得之由后而泄；滑石、栀子，水道药也，风热之在决渎者，得之由溺而泄。风淫于膈，肺胃受邪，石膏、桔梗清肺胃也，而连翘、黄芩，又所以祛诸经之游火。风之为患，肝木主之，川芎、归、芍，和肝血也，而甘草、白术，又所以和胃气而健脾。”方中精妙之处在于荆芥、防风、薄荷、僵蚕、蝉衣等一大堆风药的运用。风热壅盛，表里俱实，而面部痤疮又所居属高，唯以风药治之，方能达于巅顶，而收药效。

    验案3  脂溢性脱发

    魏某，男，38岁，2012年12月9日初诊。

    患者诉脱发十余年，以头顶为显，伴轻度耳鸣，皮肤油脂多，轻度瘙痒，舌暗红苔薄黄，脉弦滑。

    处方：生地300克，当归120克，川芎100克，白芍120克，制首乌300克，白蒺藜300克，羌活60克，藁本60克，白鲜皮150克，女贞子300克，旱莲草300克，菟丝子150克，枸杞子150克，侧柏叶150克，补骨脂150克，土茯苓300克，透骨草300克，桑椹子150克，麻子仁150克，桑叶150克，怀牛膝150克，炙甘草60克。

    炼蜜为膏，1剂，每服1汤匙，日3次，另用透骨草50克，侧柏叶50克，煎水外洗头用。

    2013年1月9日复诊，服上方后脱发明显减轻，油脂分泌亦减少，耳鸣减轻，舌脉同上，守上方加砂仁60克，阿胶150克，龟胶150克，炼蜜为膏，1剂，另透骨草3000克，水煎外洗头。

    后患者续诊两次，仍以上方加减为膏剂。现患者脱发基本痊愈，已长出不少新发。

    按  脱发中医辨证为肝肾不足，气血两虚，气血不能上荣毛发，毛发失于濡养则易脱落。治以益气养血，补益肝肾生发，成肇仁以七宝美髯丹加减予以治疗。然脱发虽与头痛异，而巅顶之上，唯风药可到也，故以藁本、羌活直达巅顶，以风药达病所，又常加以荆芥、防风之品，加强风药之力，皆为“巅顶之上，唯风药可到也”之义。

    三案虽辨证组方各异，但皆有风药灵活运用于方中。所以医者须以广博群书，又须灵活运用；经典必以诵读，又须善于化裁，将其临床应用予以扩大，而不可过分拘泥，盖继承创新之义也，方能窥其全貌。（姜众会 湖北中医药大学）