清宫医案精选（9）：瘀证有兼夹 活血用八法

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大清圣祖仁皇帝（康熙）实录

    活血化瘀作为中医治疗的一种重要治法，广泛应用于临床。随着近年临床及实验研究的逐步深入，又深化了对血瘀证的认识。实践证实，活血化瘀法在临床各科都有较好的疗效。

    我国第一部血证治疗的专著《血证论》亦成书于晚清，可见当时活血化瘀法使用广泛。血瘀证形成原因较多，凡寒凝、气滞、热结、浊阻、出血、外伤等均可导致瘀血。加之瘀血不仅为病理产物，又为其他疾病的致病因素，所以活血化瘀法在临床中有其相应之变化。对于活血化瘀方药的选用更是仁者见仁智者见智。下面仅对清宫疗效确切的活血化瘀医案进行简要举例，供大家点评。

    活血化瘀不离脏腑辨证

    宣统十一年正月十一日，佟成海请得端康皇贵妃脉息，左关沉弦，右寸关沉滑。肝郁有热，气道不调，以致胸膈堵闷，身肢酸倦，拟用调肝清热宽中之法调理：

    炙香附四钱，青皮三钱，台乌三钱，木香二钱，枳壳三钱，炒姜朴三钱，归尾四钱，赤芍四钱，桃仁泥三钱，延胡索三钱，苏木二钱。

    引用丹参三钱，腹皮子四钱。

    此案处方即从调气活血立意，取其疏肝理气，和血通经之效。宫闱之中，忧思愤郁，情志不遂者多见。加之肝主疏泄，与气血运行密切相关。清代医家唐容川提出：“木气冲和条达，不至遏抑，则血脉得畅。”故对于肝郁不达，血瘀不畅者，治疗时以疏肝法与活血化瘀法同用可提高疗效。此外御医治疗血瘀证，常兼顾调补脾肾，表明瘀血与脏腑关系十分重要，值得我们借鉴。

    攻补兼施

    端康皇贵妃宣统十年十二月五日脉案：“脉息左关沉弦，右关沉滑，诸症减轻，惟气道尚欠调畅，今议用益阴和肝调气之法调理。”

    炙龟板六钱，全归六钱，赤芍四钱，丹参三钱，桃仁三钱，香附三钱，青皮四钱，延胡索二钱，枳壳三钱，酒军一钱五分，台乌一钱五分，焦楂四钱。

    引用沉香四分，橘红三钱。

    此方即以育阴活血调气为意立方。重用龟板育阴(素体阴亏)，归芍丹参之属和血活血，香附、青皮等理气。清代医家张璐论血所谓：“但证有虚中挟实，治有补中寓泻，从多从少之治法，贵乎临病处裁……”总之，宫中对于虚实夹杂之血瘀证，处方灵活，多视血虚与血实之不同，用药多随之变化。

    活血化瘀配合他法

    临床中合并血瘀证者，病情多复杂，并非单纯活血化瘀即可痊愈。故血瘀证兼有其他证候（如气滞、寒凝、热结等），多需合用理气、温阳、清热等辅之。若其他证候亦非常突出，则需要标本同治。

    乾隆四十四年四月十三日，陈世官、罗衡请得循嫔脉息和缓，表里之热已解，惟荣分湿热未清，以致头痛，议用清上调荣汤调理：

    生地三钱，丹皮二钱，赤芍一钱五分，川芎一钱，归尾一钱五分，酒军一钱，连翘一钱五分，薄荷一钱，枳壳一钱五分。

    引用荷叶一钱五分。

    此案之头痛，根据方药应为湿热未清所致，故以清宣与活血之法共用，连进3剂后，循嫔“诸恙渐减，荣分已行”。可见此方辨证准确，用药精当。此类方药运用的特点是：以暂时服用为多，症状改善后，便仍有侧重。

    纵观清宫医案，活血化瘀法应用颇多，不难看出对活血化瘀法的应用已积累了一定的经验。经对医案的整理，笔者梳理出了以下治法：祛风活血、除湿活血、清热活血、调气活血、温阳活血、育阴活血、通窍活血、通下活血等八种具体治法；虽不能说是完备，但亦是继承前人的基础上，结合宫中病人特点所形成的，对于目前临床，有一定的实用价值。（张京春 中国中医科学院西苑医院 陈可冀名医传承工作室）