糖尿病口服降糖药的临床应用进展

灵异怪医

糖尿病口服降糖药的临床应用进展


基础问答
　　临床上α-葡萄糖苷酶抑制剂常常与下列药物联合应用以较好地控制血糖，除外
　　A. 胰岛素
　　B. 双胍类
　　C. SU类
　　D. 非磺脲类 ATP敏感性钾通道抑制剂
　　糖尿病 (DM)是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病群。 作为一种常见病、多发病，其并发症多，对人体健康的威胁大。 DM 发病逐年增多，已成为世界上继肿瘤、心血管病后第三位严重的慢性病。糖尿病分为1型(胰岛素依赖性糖尿病)和2型(胰岛素非依赖性糖尿病)，其中2型糖尿病占90％以上，良好的血糖控制可以减少糖尿病患者慢性并发症的发生,而口服降糖药是控制血糖的有效方法。近年来随着新药的不断开发、上市，口服降糖药的品种日益增多，现综述如下。 　　

1. 磺脲类（SU）
　　SU类主要降糖作用机制为：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，但不能刺激β细胞合成胰岛素；减少肝脏对胰岛素的清除，增加周围胰岛素的浓度；改善周围组织对胰岛素的敏感性、增加胰岛素受体数量和胰岛素与其受体的结合；增加肌肉细胞内葡萄糖的转运和糖原合成酶的合性，减少肝糖的产生，这些作用均有利于改善胰岛素抵抗和降低空腹高血糖。
　　SU类是目前临床应用最广泛的口服降糖药物类别之一。近40年来的临床应用表明，SU类药物降糖作用肯定，可作为非肥胖2型糖尿病的首选，主要适用于经饮食控制及体育锻炼2-3个月疗效不满意及轻、中度2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖降低，糖化血红蛋白（hbALC）水平降低1%-2%[1]。
　　最早使用的第一代SU类降糖药有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋黄己脲，因其作用时间长、易出现低血糖、毒副作用大，现临床上较少用。第二代SU类按其降糖作用强弱依次为格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒）、格列波脲（克糖利）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）。第二代比第一代作用强，而且耐受性好，广泛用于临床，除降糖作用外，还有减少血小板聚积，改善血粘度和微循环作用。其中，格列本脲降糖作用快、作用最强，但易出现低血糖，其代谢产物50%-55%经肾代谢，且仍有生物活性，肾功能不良者易致低血糖，因此老年DM患者应慎用；格列吡嗪为短效制剂，经肾排泄，低血糖反应较少；格列齐特除了降糖作用外还可减少血小板的聚集和降低血液粘滞度；格列喹酮能提高肾小球的滤过率，降低尿蛋白，降低血、尿β2微球白蛋白（β2-MG），还可改善肾血流量，其代谢产物无活性，95%由胆汁排出，只有5%经肾排泄，故适用于轻中度肾功能不全的糖尿病患者。第三代SU类代表为格列美脲，除了刺激餐后胰岛素的分泌、但空腹胰岛素水平增加不明显，还可增加葡萄糖转运蛋白Ⅳ的作用，该药用量少，降糖作用强且安全性大。Massi-Benedetti[2]综合全球格列美脲治疗经验，认为此药较少引起低血糖，体重增加也较少，适用于老年和肾功能不全患者，并认为本品对心肌缺血有保护作用。
　　临床上，2型糖尿病患者经饮食控制、运动、降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用SU类药物，对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病也有一定疗效；但对肥胖者使用SU类时，要特别注意饮食控制，使体重逐步下降，与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。严重肝、肾功能不全、合并严重感染、创伤及大手术期间、糖尿病酮症、酮症酸中毒期间、糖尿病孕妇和哺乳期、对SU类过敏者禁用SU类药物。
　　SU类降糖药的主要副反应是低血糖，多半是因剂量过大，使用次数过多所致，尤其是老年患者。故SU类应从小剂量开始，逐渐增加剂量，餐前30min服。
　　总之，SU类药物耐受性好，胃肠反应、血液反应罕见，不到2％的病人因不良反应而中断治疗，且其价格便宜，能使60%-70%的2型糖尿病患者的血糖得到很好的控制，临床广泛应用于轻中度的2型糖尿病病人。
2. 双胍类
　　双胍类降糖药为肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病患者的首选药物。其作用机理为：增强外周组织（骨骼肌和脂肪组织）糖的无氧酵解和糖的利用；抑制肠道葡萄糖吸收，有利于降低餐后高血糖；降低肝糖的异生和输出，有利于控制空腹血糖；改善周围组织胰岛素与其受体的结合和受体后作用，从而改善胰岛素抵抗；还可降低甘油三酯和胆固醇及抑制动脉平滑肌细胞和纤维母细胞增生和降低血小板聚集。
　　双胍类降糖药有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍等制剂，前者因副作用多，易引起乳酸酸中毒，故临床现已较少使用；后者副作用少，只能降低升高的血糖，而对正常范围的血糖无影响，故临床应用安全可靠，与磺脲类降糖药合用可增强降糖效果而不增加药物副作用。由于二甲双胍吸收快，半衰期短，很少在肝脏代谢，几乎全部经肾排出，故肾功能有损害的患者应禁用；另外，二甲双胍不刺激胰岛素分泌，所以胰岛素缺乏者单用二甲双胍无效。
　　临床上，双胍类降糖药主要应用为：2型糖尿病单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量，使病情稳定；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。当肝肾功能不全、心力衰竭、贫血、缺氧状态合并肿瘤、手术及酮症酸中毒、重症感染及应激状态下应禁用双胍类。
　　双胍类主要副反应以胃肠道反应最常见，表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20％。为避免这些副作用的发生，应指导患者从小剂量开始服用，逐渐增加剂量，最佳服用时间宜在餐中或餐后服药，以减少胃肠道反应的发生。
3. α-葡萄糖苷酶抑制剂
　　α -葡萄糖苷酶抑制剂是影响碳水化合物吸收的药物，主要降糖机制为：能抑制小肠刷状缘上各种α-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为麦芽糖进而分解为葡萄糖的速度和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢，其中对葡萄糖淀粉酶的抑制作用最强。
　　α -葡萄糖苷酶抑制剂 代表药物有阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖。此类降糖药的特点主要是降低餐后血糖而对降低空腹血糖无作用、安全和不增加胰岛素的分泌，且在禁食状态下服用该类药不会降低血糖，主要用于单用磺脲类或双胍类餐后血糖控制不理想的患者，或单独用于较轻的餐后血糖高者，临床上常常与 SU类、双胍类或胰岛素联合应用以较好地控制血糖。对低体重、营养不良、患消耗性疾病、消化营养不良、肝肾功能损害、缺铁性贫血、对孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童均不宜应用本药。
　　　　α -葡萄糖苷酶抑制剂 主要副作用为胃肠道反应，具体表现有腹胀、胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。故 服药宜从小剂量开始，逐渐增量，最佳服药时间为进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。   
4. 噻唑烷二酮类
　　噻唑烷二酮类化合物（TZDs）通过增强胰岛素的作用，而促进外周组织对葡萄糖的利用，对胰岛素分泌无影响，可增强肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，增强内源性胰岛素的作用，从而达到降糖效果，被称为胰岛素增敏剂。TZDs为过氧化物酶增殖因子-活化因子受体γ（PPAR-γ）的配体，通过过氧化物酶增殖因子激活位于肝脏、骨骼肌、脂肪组织等胰岛素靶器官上的γ受体，调控糖的产生、转运和调节胰岛素应答基因的转录，还可调控脂肪酸代谢，从而增加胰岛素的敏感性和改善胰岛素抵抗，另外，TZDs还有降低糖化血红蛋白(HbA1c)水平的作用。
　　研究证实，TZDs有治疗糖尿病、降低心血管疾病风险和降血脂作用，而不增加体重，不产生药物相关的低血糖[3]；此类药尚有降低尿蛋白含量、降压和降脂的作用，且可联合用药，有较好的耐受性。TZDs对胰岛素分泌无影响，因此要求患者必须有胰岛素存在（胰岛β细胞还有一定的功能），不是胰岛素绝对不足，而是胰岛素相对缺乏，即对受体靶组织的敏感性降低，导致胰岛素不能充分发挥作用。
　　TZDs被认为是目前治疗2型糖尿病的较为理想的药物，包括吡格列酮和罗格列酮等，主要用于胰岛素抵抗的非胰岛素依赖性糖尿病，对肥胖型病人效果好。临床发现曲格列酮具有严重的肝毒性，已有使用曲格列酮导致肝坏死的报道，因此曲格列酮已于1997年被英国撤消，FDA已宣布停止使用。罗格列酮的作用机制尚未阐明，目前认为其主要是通过影响胰岛素受体激酶活性、胰岛素受体的磷酸化、胰岛素受体数目、肝脏糖代谢及减少全身与局部组织的脂肪代谢等环节而发挥疗效。罗格列酮不良反应少，应用较安全，无低血糖和转氨酶升高的不良反应，可以作为以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病的一线药物，是一类十分有前途的口服降糖药。由于TZDs有肝毒性，对有肝病和肝功能损伤者不用。
　　肝脏损害可能是TZDs这类药物的共同不良反应，对服用这类降糖药的患者应定期监测肝功能，第一年每2个月查一次。TZDs最佳服药时间为早餐一次顿服。
5. 非磺脲类ATP敏感性钾通道抑制剂
　　此类药物为一种新的非磺脲类降糖药，又称“膳食葡萄糖调节剂”，是一类强有力的促胰岛素分泌剂。其作用机理与磺脲类降糖药有相似之处，均为通过抑制胰岛β细胞膜上的ATP敏感性钾通道导致膜去极化，促使电压依赖钙通道开放，细胞的钙内流增加，诱发胰岛素释放，但其在细胞膜上的结合点不同于磺脲类，而且不促进胰岛素分泌且不抑制胰岛素的生物合成。
　　此类药物代表有瑞格列奈、那格列奈。临床上主要适用于2型糖尿病患者，老年糖尿病患者也适用，且适用于糖尿病肾病者，此类药与双胍类合用有协同作用。
　　本类药物常见的不良反应有：低血糖、头痛、头昏、轻度的胃肠道反应等，用药中注意监测与观察。其降糖作用强，刺激胰岛素分泌作用快，半衰期短,故三餐即时给药，有利于降低餐后血糖，最佳服药时间为餐前即刻口服，不进餐不服药。
6. 中成药
　　中药抗高血糖的作用弱而缓，降血糖的作用不如西药。西药合用中药治疗糖尿病比单用西药治疗进行比较，可以减少西药的用量，延迟西药的失效期。目前，用来降血糖的中成药有近40种，其中绝大多数是纯中药，少数几种加了西药类降糖药，如消渴丸。
　　（1）消渴丸是最早被研究的复方中西药类口服降血糖药物（每10丸重2.5g，其中优降糖的含量为2.5mg）。消渴丸中的方药是以清代名医叶天士的“玉泉丸”与古方“消渴方”为基础方化裁而来，以生地、黄芪、淮山药、葛根、天花粉、五味子等为主药，具有滋肾润肺、益气生津和养阴清热等作用，主要针对糖尿病的内热伤阴的基本病机和临床常见证候；其中的西药成分为格列本脲（优降糖），为第二代磺脲类降糖药，其降糖作用迅速、降糖作用强，举有较好的控制血糖的作用。由二者合成的中西医复方制剂在糖尿病的治疗上有较多的优势：能较好地改善糖尿病患者的临床症状，减轻病人的痛苦，研究证实，消渴丸对2型糖尿病气阴两虚症状显效率为45.07%，有效率为48.68%，两组的中医症状疗效比较有统计学上的差异（p<0.01），显示了消渴丸改善气阴两虚型的整体中医症状优于格列本脲片，消渴丸空腹血糖、餐后2小时血糖以及糖化血红蛋白的改善作用与格列本脲片相当[4]。另外，有研究表明：消渴丸可降血脂、延缓和减少并发症的发生，且能抗氧化、调节免疫、保护肝肾，还可以对抗磺脲类降糖药的继发性失效。
　　临床上消渴丸主要用于中医辨证为气阴两虚型的2型糖尿病，症见：口渴喜饮、多尿、多食易饥、消瘦、体倦乏力、气短懒言等。因消渴丸疗效确切、价格便宜、服用方便、安全可靠、耐受性好，故临床应用广泛，已成为患者最常服用、临床医生经常使用、知名度较高的品牌降糖药。但在临床上应用此药时，应注意避免低血糖的出现。
　　（2）糖复康(主要由首乌、黄芪、黄连等组成)，能降低血清TG、TC、LDL-C、VLDL-C及升高HDL-C，与对照组达美康相比，其改善幅度明显优于对照组(P<0.01)，并呈剂量依赖关系，可用于防治糖尿病心脑血管并发症。本品为纯中药制剂，有一定防止糖尿病及其并发症的作用，但降糖作用弱缓，必要时加用西药类降糖药。
7. 单味中药
　　近年来，人们发现近50种中草药或植物具有降血糖作用，如：苦瓜、桑枝、桑白皮、玉米须、人参、冬虫夏草、知母等，它们既可单味入药，也可制成复方制剂[5]。另外，活血化瘀药能够提高糖尿病病人的疗效。现代药理研究证实：生地、山药、葛根、花粉等药物有促进胰岛素分泌作用，能够该善胰岛素受体对胰岛素的敏感性、血小板的聚集和血液流变，还可降低血脂；可防止蛋白糖基化反应，故可延缓和阻止因长期高血糖、高血脂等导致的血液流变、微循环障碍。中药不仅可以起到降糖作用还可改善临床症状、改善血液循环、延缓和减少血管、神经病变等慢性并发症的发生发展。
　　黄连素为中药黄连的提取物，又称盐酸小檗碱，近年来发现其有降血糖、降血脂、抗血小板等药理作用，被广泛地应用于糖尿病、高脂血症等的治疗。陈其明等[6]通过动物实验观察了黄连及小檗碱的降血糖作用，发现黄连素可以降低正常小鼠、四氧嘧啶糖尿病小鼠和自发性糖尿病KK小鼠的血糖，黄连素的降血糖作用较强，持续时间也较长，就其降血糖作用而言，兼有磺酰脲类和双胍类化合物的特点。同时，黄连素可以改善KK小鼠的葡萄糖耐量。宋菊敏等［7］发现黄连素能明显改善非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM）大鼠的血清胰岛素水平及30min、60min、90min的血糖水平，表明该药不仅能明显降低高胰岛素血症，改善病鼠的糖耐量异常及多种脂类代谢障碍的指标，而且能降低肝脏过氧化脂质，提高肝脏超氧化物歧化酶的活性，具有抗氧化作用。此外，研究证实：黄连素的降血糖作用与血乳酸升高密切相关，可能通过抑制糖异生和/或促进糖酵解产生降血糖作用［8］；黄连素具有抗升糖激素作用，并能促进胰岛β细胞再生及功能恢复［9］；黄连素具有与二甲双胍相类似的增强胰岛素敏感性作用［10］。
　　总之，2型DM治疗是一长期过程，应根据病情选用药物治疗。一般的病人可用SU类或餐时血糖调节剂，肥胖者用二甲双胍，以餐后高血糖症状为主用α-糖苷酶抑制剂，胰岛素抵抗者用TZDs。单一药物无效时，应及时采用联合用药，联合用2种，甚至3种作用机制不同的药物可改善糖代谢，减轻药物副作用。
　　另外，在临床实践表明，糖尿病患者服用降低血糖西药的同时接受中医药治疗，患者症状改善明显，血糖易于控制。所以，在临床上还应充分发挥中医药的综合调理的优势，中西医有机地结合起来，以更好地控制糖尿病患者的血糖、减少并发症，改善临床症状，降低西药的毒副作用，提高生存质量。

参考文献：
1. 国家药典委员会.中国药典[S].二部,北京:化学工业出版社
2. Massi-Benedetti M Glimepiride in type 2 diabetes mellitus：a review of the worldwide therapeutic experience. Clin Ther，2003，25(5)：799-816
3. 邓春安.抗糖尿病新药罗格列酮与吡格列酮.国外医学药学分册，2000，27（1）：55
4. 陈钢，倪依东，赖晓明，等.消渴丸治疗气阴两虚证2型糖尿病的临床研究.中药新药与临床药理.2003,14(2):84-86
5. 庄祥云译.2型糖尿病治疗的进展.日本医学介绍，2001,22(1):33
6. 陈其明，谢明智.黄连及小檗碱降血糖作用的研究.药学学报，1986，21（6）：401-406
7. 宋菊敏，毛良，施建玲.黄连素对非胰岛素依赖性糖尿病大鼠的抗氧化作用.中草药，1992，23（11）：590-591
8. 陈其明，谢明智.小檗碱对正常小鼠血糖调节的影响.药学学报，1987，22（3）：161-165
9. 倪艳霞，刘安强，高云峰.黄连素治疗2型糖尿病60例疗效观察及实验研究.中西医结合杂志，1988，8（12）：711-713
10. 高从容，张家庆，黄庆玲.黄连素增加胰岛素抵抗大鼠模型胰岛素敏感性的实验研究.中国中西医结合杂志，1997，17（3）：162-164
思考题：
　　目前临床常用的口服降糖药各有哪些副作用？应如何避免？

灵异怪医

糖尿病治疗中西药差异的探讨


基础问答
　　 关于糖尿病的中医治法，下列哪些说法是正确的：
　　A. 滋阴降火法适用于上、中消肺胃阴伤之证
　　B. 清除燥热以治标,是治疗本病的首要问题
　　C. 滋阴潜阳法适用于糖尿病并发痈、疖症而见热毒之象者
　　D. 清虚热法适用于糖尿病湿热内蕴或并发皮肤真菌感染者

　　 糖尿病（diabeties mellitus）是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的一种代谢紊乱综合征[1]，其典型的病理改变为碳水化合物，蛋白质和脂肪的代谢异常，久病可以引起多器官及系统的损害，最终导致眼、神经、肾脏、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。本病属于中医“消渴”病的范畴，以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为主要证候特征[2]。近年来，随着国人预期寿命的提高，生活质量越来越多地受到人们的重视，糖尿病的中西医治疗也成为一个倍受关注的热点。
1.现代医药学治疗糖尿病的优势及不足
　　对于本病的治疗，现代医学将其形象地比喻为“五驾马车”，即饮食控制，运动疗法，药物治疗，糖尿病教育以及心理治疗、自我监测[3]。其中饮食和运动为基本疗法，各种口服降糖药只有在此二者的基础上才能发挥显著的作用。
　　现代医学对糖尿病的认识要晚于中医，但由于借助了解剖学及生化、病理学的研究方法，因此比较清楚地认识到了糖尿病的内在病理变化及临床类型，随着胰岛素的人工合成与化学合成降糖药在临床上的广泛使用，糖尿病的血糖控制在大多数情况下能够实现。现代医学的这些成果在现代疾病治疗中起到主干的作用，任何疗法都不能够随便替代。对于1型糖尿病而言，必须使用口服药或注射胰岛素治疗；而对于2型糖尿病，应根据临床症状的特点和不同的药物应用指征选择注射胰岛素，或口服胰岛素增敏剂（罗格列酮）、磺脲类（如优降糖、美吡达）、双胍类（如苯乙双胍、二甲双胍等等）、葡萄糖苷酶抑制剂（如拜唐苹等）、血糖调节剂等。可以肯定的说，只要五驾马车并行合理，长期稳定控制血糖在正常范围内已经不是什么难题。
　　但是，很多服用降糖药及注射胰岛素治疗的病人随着时间的延长，药量会逐渐增加，投入的药物种类也常由单一逐渐变为联合，而药量增加与同时服用多种降糖药都不可避免地要考虑药物代谢对肝肾的副作用，加上降血糖西药的价格一般比较昂贵，无形中加重了患者的经济负担。另一方面，临床上随着病情的发展，许多病人又不断地出现多种并发症，出现这些问题的原因在于糖尿病导致的体质变化未得到改善。同高血压等疾病一样，糖尿病也是一种需要终身服用药物的疾病，该病多发生于40岁以上人群，这种特定的发病人群客观上还存在着生理性衰老的过程，为糖尿病合并动脉硬化，导致冠心病、脑血管意外、糖尿病肾病、眼底视网膜病变、肢端坏疽等提供了生理基础，而这些发生于全身的病变，是西药治疗较为薄弱的环节。
2.糖尿病及各种并发症的中医药治疗
　　2.1中医对糖尿病及其并发症病因病机的认识
　　中国是最早认识糖尿病的国家之一。《黄帝内经》已经对糖尿病及其并发症的主要表现、病因病机、预后转归等进行了系统论述。医圣张仲景的《金匮要略》曾立专篇讨论，并提出了最早的治疗方药。糖尿病与中医所称的“消渴病”基本一致。
　　关于糖尿病的病因，中医学认为与体质因素、饮食失节、情志失调、劳倦过度、外感邪毒、药石所伤等有关。饮食不节，可内伤脾胃，内生湿热、痰火，或导致胃肠积热，内热伤阴可发生消渴病；同样，劳心过度，可以暗耗阴血，劳房过度，可以耗伤肾精，也导致消渴病发生。体质因素是发病的内因，是基础，饮食失节等是发病的外因，是条件。外因作用于内因而引起发病。
　　关于本病的主要病机，医家普遍认为是阴虚内热。患消渴病者,相火独亢，津液亏竭,渴饮无度；热伤胃阴,消谷善饥,肌肤消瘦；肾精亏虚,尿量频多。而且由于久病入络，气阴两虚、阴阳俱虚以及气滞、痰湿、痰火、湿热等，均可导致血瘀，特别是全身脏腑器官络脉瘀结，于是就成为糖尿病多种血管神经并发症特别是微血管并发症发生发展的病理基础[4]。
　　本病的病变在肺、胃、肾三脏,尤以肾为主。如肺燥津伤,津液失于敷布,则脾胃不得濡养,肾精不得滋助,脾胃燥热偏盛,上可灼肺津,下可耗伤肾阴,肾阴不足则阴虚火旺,亦可上灼脾胃,终至肺燥、胃热、肾厥,故“三多”之证常可相互并见。病变的脏腑主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键,三脏腑之中,虽可有所偏重,但往往又相互影响。
中医理论往往认为，证候性质在发展过程中是不断转化的。病程日久,多转化为它证。以糖尿病为例，“三多”和消瘦为本证的基本临床表现,而易发生诸多并发症则为本病的另一特点。本证与并发症的关系是一般以本证为主,并发症为次,多数患者先见本证,随病情的发展,病程日久而出现并发症。但亦有不少患者与此相反,如少数中老年患者,“三多”及消瘦的本证不明显,常因痈疽、中风、胸痹、眼疾等病症就医检查最后确诊为本病。
　　糖尿病是一种病及多个脏腑的疾病,影响气血的正常运行,且阴虚内热,耗津灼液,亦使血行不畅而致血脉瘀滞及阴损及阳的多种病变[5]。因此在治疗上如果只注重降低血糖，可能会导致疾病的误诊和误治，给患者及其亲属带来身体和精神上的负担。
　　2.2．中医药对糖尿病的主要治疗方法
　　中医诊治疾病强调辨证论治，即根据证候的性质确定治疗的方法。由于本病阴虚为本，燥热为标，依据这样的病机，中医确定了以下几种主要的治法：
　　滋阴法 对于消渴，治疗应以滋阴为主,兼以清热。养阴法已成为当今治疗糖尿病的根本大法,常贯穿于始终。消渴伤阴是共性,然上中消伤肺胃阴,下消伤肾阴,所伤有异,治亦有别。
　　滋阴法中养阴生津法适用于上、中消肺胃阴伤之证，常用消渴方，益胃汤等；滋阴降火法适用于下消伤及肾阴,阴虚火旺之证,常用玉泉散、一贯煎、六味地黄丸等；滋阴潜阳法适用于糖尿病日久,肝之阴亏于下,虚阳亢于上所致之证,多见于糖尿病并发高血压、视网膜病变等，常用用杞菊地黄丸等。
　　临床常用的中成药“消渴丸”即为从养阴的角度出发，吸取了古方“玉泉散”和“消渴方”的精华，用生地黄、淮山药、五味子以滋养肺、胃、肾阴；淮山药、五味子配黄芪以补益肺、胃气，且淮山药、五味子又具固肾涩精之功；生地黄配天花粉、玉米须、葛根以清肺、胃热而生津。全方充分体现了中医滋阴治疗的根本大法。
　　清热法 糖尿病以阴虚为本,燥热为标,疾病的不同阶段和不同并发症,均可出现火热之证,故清除燥热以治标,是治疗本病的首要问题。具体应用时,应区分热之虚实而辨证治之。
　　其中清热泻火法适用于上、中焦燥热之证，见多饮、多食、身热、苔黄燥、脉滑数有力者，常用消渴方等；清热解毒法适用于糖尿病并发痈、疖症而见热毒之象者，常用五味消毒饮、仙方活命饮等；清热燥湿法适用于糖尿病湿热内蕴,或并发皮肤真菌感染者，方用龙胆泻肝汤等；清热凉血法适用于糖尿病热在血分,证见口舌干燥,心神恍惚,坐卧不安,或烦热狂乱,或见发热,心神如狂，本证可见于糖尿病合并感染、酮中毒及昏迷时,方用犀角丸、羚角散等；清虚热法适用于糖尿病日久,虚热骨蒸之证,方用地骨皮散。
　　活血法 适用于糖尿病兼有瘀血,证见舌质紫暗或舌边舌面青紫或有斑点,舌下静脉曲胀,脉细涩或合并冠心病、高血压、脑血栓等。本法是近年来中医药治疗糖尿病的热点,在具体应用上,可根据瘀血的成因,分别采用滋阴活血法、益气活血法、理气活血法、活血通络法等,方用血府逐瘀汤、补阳还五汤、复方丹参片或注射液等。
　　以上是治疗糖尿病的常用方法,但糖尿病往往病情复杂,变化多端,病同证异,难守一法一方,因此，根据具体的证侯性质采用其它相应的治法，标本兼顾,是近几年来研究的热点[6]。如对于糖尿病见阳明腑实津伤燥结之证,常用攻下法；糖尿病并发神经病及眼底疾患者,证见口渴,咽干,烦躁,四肢麻木,两目干涩,视物不清,舌淡,脉细等可用养血法；糖尿病兼气阴两伤,证见面色无华,形体消瘦,疲乏无力,少气懒言,能食或食欲不振,便溏,舌淡、苔白,脉细无力之气虚证应健脾益气；糖尿病兼有湿浊内蕴,痰湿中阻之证者应化湿利水等等。
　　2.3中医药对糖尿病的治疗优势
　　中医药治疗糖尿病积累了丰富的经验，总结出了许多行之有效的方法，包括草药（辨证选药、单方验方）、针灸、饮食、体育、气功、推拿等治疗，对改善糖尿病临床症状，及时纠正脂质代谢紊乱，帮助异常的糖、蛋白质、脂肪代谢产物的排出，有效防治本病引起的肾病、耳聋，视网膜病变、周围神经病变等各种并发症均取得了一定的进展[7]。
　　1) 糖尿病肾病(简称DN)
　　DN是DM常见并发症之一，DM患者糖代谢持久异常引起肾小球毛细血管基膜增厚、系膜细胞及系膜基质增加而导致的弥漫性或结节性肾小球硬化症，晚期逐渐狭窄，终致闭塞，是DM主要死亡原因之一。DN的中医病因病机脾虚是关键，肾虚是易感因素。痰瘀肾络、凝滞脉道是其主要病理变化，病理过程中出现的痰湿、浊毒是痰瘀闭阻、阴阳衰竭的病理产物。临证分为初(早)、中、晚3期。初期以阴虚为本，涉及肝肾，以肝肾气阴两虚、络脉瘀阻为主，治宜滋补肝肾，益气养阴，活血通络；中期阴损，耗气伤阳，波及脾肾，以脾肾气阳两虚、络脉瘀阻为主，治宜益气健脾，温补肾阳，活血化瘀；晚期气血阴阳俱虚，脏腑功能受损，浊毒内停，水湿潴留，治宜温补脾肾，利水消肿，活血化瘀。尽管早、中、晚期有一般中医辨证规律可循，但有时会交叉出现，临证终以临床见证为辨证根据[8]。
　　以补气养阴为主论治：张惠珍[9]等以本院制剂糖肾胶囊(黄芪、生地、山茱萸、枸杞子、益母草、山楂、苍术、芡实煎煮浓缩烘干加压成粉)治疗，与苯那普利治疗对照，结果发现前者优于后者，两者结台治疗又优于前者，P<0．Ol。说明中西药结合治疗优于中西药单独治疗。
　　以益气活血为主论治：如贺俭[10]自拟益气活血汤(太子参、黄芪各15g，生地、山药、丹参各12g，茯苓、当归各10g，益母草、赤小豆各30g)为基本方加味，日l剂，30剂为1个疗程，期间停用降糖药，并严格控制饮食。治疗60例，显效20例，有效34例，总有效率90%。治疗后尿素氨(BUN)、肌酐(SCr)、尿蛋白定量(uAER)均较治前下降，P<0．001或0．01。
　　以温阳益阴论治：如唐晓军[11]等认为DN之瘀血是在肾阳虚衰基础上发展而成，肾阳虚衰同时兼有肾阴不足，致肾气阴两虚与瘀血内结，以治肾为主，重视活血化瘀，故拟加味真武汤(炮附子、白术、红花各lOg，茯苓、白芍、生姜、生地各15g，生黄芪、丹参、白茅根各30g)加味，治疗30例，尿蛋白转阴18例，治疗前后比较，P<0．05。
　　2) 心脑血管病变
　　动脉硬化经常出现在DM的早期，对DM具有相当大的威胁，约3／4DM死于心脑血管意外，约1/2以上病人有冠脉供血不足、高脂血症。对中风的发病，大都认为属于“火热郁滞，阴虚阳亢，致使气血逆乱”，实与DM的病因病理有同源之处。“燥热”日久可致“瘀血阻络”中风(脑血栓形成)；肝肾阴不足，久之生热化火，肝阳上亢，阳动化风，上扰清窍为“痰火阻络”(脑瘀血)。程化力[12]等以降糖4号(黄精，白术、山药、何首乌、天花粉、枸杞子、黄芪、元参，生地，熟地各20g，苍术15g，葛根12g)，日1剂，1个月为1个疗程，1～2个疗程，对58倒DM预防中风获得了临床依据，即血糖、血清总胆固醇、甘油三酯都较治前降低；李健生[13]报道大黄廑虫丸能够抑制老年人DM早期肾病期患者血小板的活化，使血小板EPM(电泳率)水平明显提高，血小板负电荷数提高，从而减弱血小板聚集及其粘附于血管内皮。由此提示，该方对于降低血栓形成和微血管病变的发生有重要意义。李赛美[14]等采用链脲佐菌索(STZ)大鼠，电镜观察了中医不同治法对DM心肌病变影响，运用STZ-冠状动脉结扎致心肌块血模型，观察不同治法抗心肌缺血作用。结果发现DM大鼠心肌明显异常，中药各组对超微病理有不同程度改善，尤以泻热通下组(生大黄、芒硝、甘草)、益气养阴组(黄芪、生地、玄参、麦冬)为优；各组能显著降低心肌缺血面积，提高存活率(P<0．05～0．01)，尤以综合组(黄芪、生地、麦冬、玄参、桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草)+水蛭组(水蛭粉10g)明显；综合组、综合+水蛭组对ECG T波异常有显著改善作用。表明DM不同阶段，心脏病变辨治重心有别。
　　3) 周围神经病变
　　DM的神经病变亦是常见的并发症之一，其发生率高达90％。病变可累及感觉神经、运动神经和植物神经，从而可出现各种各样的临床症状。根据其临床表现，中医学认为其病因病机主要为阴虚燥热，热灼津液，血粘成瘀，瘀血阻络，气血不能通达四肢，肌肉筋脉失于满养，出现肢体疼痛、麻木不仁，久致阴损及阳，温煦不足，故见四末厥冷，致使病情加重。就其治疗大多以补肾、活血、益气为主要治则。孙军[15]应用补阳还五汤(黄芪20g，当归12g，赤芍10g，地龙15g，川芎12g，桃仁5g，红花5g)，日l剂，3周为l个疗程，1～2个疗程中，29例显效19例，有效8例，总有效宰93．1%。徐生生以益气祛瘀通脉汤(生黄芪30g，山药、元参、苍术、川断、木瓜、秦艽各10g，当归、赤芍，红花、桃仁、丹皮各12g，鸡血藤8g，地龙5g，苏木6g，淮牛膝9g，三七6g，水蛭粉3g)日1剂，20d为1个疗程，总有数率79%，优于潘生丁、维生索B1、B6对照组。陈荣生[16]在应用原降糖药基础上，治疗组43例加服通脉活血汤(黄芪、桂枝、细辛、生地、当归、元参、水蛭、鸡血藤、地龙、牛膝等)，日l剂，对照组44例，加用维生素B1 100mg、维生素B12 0．5mg肌注，日1次。3d后，治疗组总有效率90％，对照组59%，P<0．0l。
　　4) 视网膜病变
　　糖尿病又一严重的并发症，且为致盲的主要因素，其病变可分为三期：早期为视网膜静脉均匀扩张与不均匀收缩，出现微血管血管瘤；中期为视网膜静脉有渗出物、出血、水肿；后期为视网膜增生性病变。祖国医学认为，其病同为阴虚燥热日久灼伤真阴、肾阴亏损、肝失涵养、肝肾精血不能上承于目，而精亏日久血瘀于脉，运行受阻，血不循经而致出血，其病机在于阴虚、气虚、血瘀。中医临床辨证治疗取得良好疗效。杨海燕[17]以益肾活血方治疗糖尿病视网膜病变61例，基本方：生地、熟地、黄精、枸杞子各15g，石斛、当归、红花、葛根、鸡血藤、怀牛膝、杜仲、枳壳各lOg，玄参20g，石决明24g(先煎)。每日1剂水煎服。与对照组均常规用降糖药。均1个月为1个疗程。结果：两组分别显效(视力提高>3行，眼底症状消失或减轻，视野扩大>10～15)27、13眼，好转25、19眼，无效9、20眼。疗效治疗组优于对照组(P<0．01)。彩超示收缩期峰值、舒张末期及平均血流速度、平均血流速度时间、阻力指数治疗后两组比较均有显著性差异(P<0．01)。王文长[18]以敛阴益气润肠通便法治疗糖尿病视网膜病变18例33只眼，基本方：白芍、生首乌、黄芪、太子参各30g，生地40g，旱莲草15g，阿胶珠、赤芍、茜草炭、侧柏炭各lOg，当归12g，决明子20g，三七粉6g，眼出血初期加仙鹤草，出血久加花蕊石；高血压加生龙骨、生牡蛎，水煎服1个月为1个疗程，并用常规治疗。本组18例33只眼，结果：显效8眼，有效9眼，无效5眼，总有效率为84．84％。
3 中西药结合治疗糖尿病的必要性
　　由上看来，治疗糖尿病，中西药各有长短，中医药的优势在于改善全身机能，防治糖尿病引起的各种并发症，作用温和持久，副作用较小，但缺点是降糖特异性疗效相对不显著；西医的优势在于降糖针对性强而显著，但整体调节作用差，对并发症的防治环节相对薄弱，毒副作用相对较大。临床上只有采用中西医结合，充分发挥中西药各自的优势，达到优势互补，才能全方位治疗糖尿病，收到较为理想的临床疗效。
　　“消渴丸”是糖尿病治疗临床常用的中西药合剂，为在中医古方“玉泉散”和“消渴方”的基础上化裁，加入常用西药降糖药格列本脲（优降糖）研制而成的口服降血糖药物，主要成分为：黄芪、地黄、天花粉、葛根、五味子、格列本脲等，以生地、北芪滋肾养阴，益气生津为君；臣以淮山益肺脾之气、补肺肾之阴，葛根升阳生津，散精达肺；天花粉清胃热、养胃阴，润肺燥，去上中消之烦渴为佐；使以五味子之酸涩，上能敛肺阴，下能固肾生津，内能生津安神，外能敛汗，使水液不急于下趋，因而对改善口渴喜饮、体倦乏力、多食易饥、气短懒言等气阴两虚的中医症状有一定的优势。益气养阴相合，能达到降低血糖的效应；且诸药均对肾功能有明显保护作用，故使降糖确切稳定，又能减轻磺脲类药物的毒副作用，即可速治其标，又可兼顾其本，还可调善其后。所以消渴丸是临床治疗2型糖尿病安全理想的中西药合剂。临床疗效对比研究显示：对气阴两虚型的2型糖尿病，消渴丸组治疗效果明显优于二甲双胍组（P<0.01）[19]；胡凤平[20]应用消渴丸与优降糖对159例糖尿病患者进行疗效对比研究，结果显示：消渴丸治疗组102例,显效率38.24%,总有效率89.21%,优降糖对照组57例,显效率为26.32%,总有效率为85.96%；消渴丸治疗组对餐后2h血糖（P<0.05）及24h尿糖（P<0.05）下降的作用更持久和更显著；消渴丸对糖尿病症症状的改善明显优于优降糖，进一步还发现消渴丸有升高血钙，降低血清碱性磷酸酶及甘油三酯，胆固醇的作用，能更好地纠正糖尿病引起的脂质代谢和钙磷代谢异常。石美雅[21]对比消渴丸和优降糖的降糖作用，从近期治疗结果看,前者疗效显著优于后者（P<0.05）,且空腹及餐后2h胰岛素、C-肽的改善亦以消渴丸组更为显著（P<0.05）,表明消渴丸的降糖、改善胰岛β细胞功能的作用均优于优降糖；消渴丸还可显著升高体内ApoAI、ApoAI/ApoB及显著降低ApoB、TG、TC,并明显提高GSH-PX、CAT、SOD活性及降低LPO,且作用均显著优于优降糖；另外，有研究表明[22]：消渴丸治疗后有改善血液流变学的作用,提示对糖尿病心脑血管并发症的发生和发展具有一定的防治作用。实验研究证实[23],黄芪、生地、葛根益气养阴中药合用有明显降低血糖的效应,从而对消渴丸中所含优降糖起协同、增效作用；益气养阴中药还有明显的降脂和直接提高机体清除自由基的作用，另外，中药的合用亦可防止优降糖对肝脏的损害、避免单用优降糖因剂量过大而发生低血糖等毒副作用[24]，为消渴丸上述临床疗效提供了理论基础。
4.小结
　　综上所述，对于发病原因比较复杂，并发症千奇百怪的糖尿病而言，无论是现代医学还是传统医学的治疗方法，单一运用都不能达到完美的效果。因此，走相互取长补短的中西医药结合的道路，势在必行。这就要求我们：（1）灵活运用中医理论中的“未病先防，既病防变”的思想，对糖尿病高危人群及时预防，在糖尿病的早期及时用药，防止疾病向纵深发展；（2）更好地将中西药巧妙地结合起来，在控制血糖的基础上防治糖尿病并发症；（3）在血糖得到正常控制时，充分发挥中医学中食疗，针灸，导引，中药泡脚等特色疗法，延缓并发症的到来，更好地保证患者的身心健康。
参考文献：
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2. Massi-Benedetti M Glimepiride in type 2 diabetes mellitus：a review of the worldwide therapeutic experience. Clin Ther，2003，25(5)：799-816
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9. 倪艳霞，刘安强，高云峰.黄连素治疗2型糖尿病60例疗效观察及实验研究.中西医结合杂志，1988，8（12）：711-713
10. 高从容，张家庆，黄庆玲.黄连素增加胰岛素抵抗大鼠模型胰岛素敏感性的实验研究.中国中西医结合杂志，1997，17（3）：162-164
思考题：
　　 治疗糖尿病，中西药各有何优势和不足？为何说消渴丸是临床治疗2型糖尿病安全理想的中西药合剂？

灵异怪医

我国糖尿病的流行病学研究


基础问答
　　试判断以下说法是否正确：
　　降糖中成药可以自行调整剂量且使用安全。

　　 糖尿病（diabetes mellitus,DM）是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和（或）作用障碍，导致糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多器官的慢性损伤、功能障碍或衰竭（WHO，1999年）。
　　糖尿病是一种古老的疾病。近几十年来，随着生活水平的提高和人口的老龄化，糖尿病患病率呈现出世界性的上升趋势，糖尿病是现代疾病中的第二大杀手，其对人体的危害仅次于癌症。WHO报告，1998年，全球有糖尿病患者1.43亿，预测到2025年将猛增至3.0亿，其中发达国家增加45%，发展中国家增加200%，新增病例将主要集中在亚洲及非洲等发展中国家。据推测，我国现有糖尿病患者至少3000万人。
　　目前糖尿病有扩大化和年轻化的倾向，而且由于糖尿病本身及其合并症对人们的身心健康危害越来越大，再加上治疗糖尿病及其并发症需要高额的直接和间接费用，糖尿病已成为21世纪全球性的重大公共卫生问题，预防和控制糖尿病已成为世界各国面临的严峻挑战。
一、糖尿病的分型
　　1型糖尿病，大约占糖尿病总数的10%，指主要由于β细胞破坏而引起的糖尿病，是儿童时期最常见的慢性非传染性疾病之一。2型糖尿病是最常见的一种糖尿病类型，大约占糖尿病总数的90%左右，成人高发。
二、我国糖尿病的分布
（一）1型糖尿病
　　我国1型糖尿病的发病率为世界报道最低。1988-1996年我国0-14岁儿童1型糖尿病的标化发病率为0.59/10万。22个WHO DiaMond计划中国分中心的登记显示，从南方的遵义（0.22/10万）到东北的齐齐哈尔（1.6/10万），以长江为界明显北高（0.62/10万）南低（0.50/10万），呈现纬度越高发病率越高的特点。
（二）2型糖尿病
　　2型糖尿病患病率具有明显的地区特点，且与经济和社会发展程度密切相关。1993年中国糖尿病杂志第一期发表了1989年北京、辽宁和山西三地区44747例调查结果，发现糖尿病和糖耐量减低的患病率分别为2.02%和2.95%，明显高于以往的调查结果，就北京地区而言，比10年前患病率增加了近1倍。1996年，我国11省市分层整群抽样结果显示，我国20-74岁人群糖尿病标化患病率为3.21%，是1980年全国13省市调查患病率的4.8倍，增长迅速。11个省市中最低的是浙江（1.99%），最高为北京（4.56%），后者是前者的2.29倍。
　　我国2型糖尿病患病率还表现为大城市高于中小城市，城市高于农村，富裕县城镇高于农村，经济发达地区的患病率较高，显示出经济发达程度与糖尿病的患病率相关。
　　在性别分布上，西欧糖尿病患者中，女性多于男性。而我国，糖尿病患者的发病率，男女则无显著差异。

三、糖尿病的危险因素
　　研究表明，大部分1型糖尿病和2型糖尿病的发生均是遗传因素和环境因素共同作用的结果。
　　（一）遗传倾向
　　由于通过调查发现：糖尿病具有明显的家族聚集性；不同国家和民族之间糖尿病的患病率不同；且同一国家内不同民族间的患病率相差较大。通过分子生物学技术和分子流行病学的研究，相继确定了一些糖尿病相关基因。以上提示了糖尿病具有显著的遗传异质性。
　　（二）感染
　　感染在糖尿病的发病诱因中占非常重要的位置，特别是病毒感染是1型糖尿病的主要诱发因素。在动物研究中发现许多病毒可引起胰岛炎而致病，包括脑炎病毒、心肌炎病毒、柯萨奇B4病毒等。病毒感染可引起胰岛炎，导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病。另外，病毒感染后还可使潜伏的糖尿病加重而成为显性糖尿病。
　　（三）超重与肥胖
　　早在1921年，就有人意识到肥胖是糖尿病发生的重要危险因素。其后，有大量研究证明了体重指数与患糖尿病的关联性。当人体肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低、体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致糖的利用障碍，使血糖升高而出现糖尿病。还有研究进一步表明，腹型肥胖者更易发生糖尿病，腹内脂肪堆积是比全身型肥胖更强的独立危险因素和预测指标。
　　（四）脂肪
　　美国医学科学家最新研究发现，诱发糖尿病进一步恶化的最危险因素不是糖而是脂肪，负责该研究的杜克大学精神病学教授理查德·瑟威特说：“我们用人工培育并使之患有2型糖尿病的老鼠甚至痊愈。”瑟威特教授说，医生或病人把糖看作是糖尿病的主要病因是错误的，试图用低糖饮食的方法来控制糖果尿病纯粹是浪费时间，然而，如果糖果尿病患者坚持接受低脂饮食，将脂肪的摄取量减少到较低水平，比如把摄取脂肪提供的热量从40%减少到10%，糖尿病则会得到较好的控制。
　　（五）社会经济状况
　　糖尿病的患病率升高与社会经济状况紧密相关。随着社会经济的好转，生活质量的改善，糖尿病的患病率也日益升高。究其原因，（1）人们体力活动大量减少。体力活动增加可以减轻或防止肥胖，从而增加胰岛素的敏感性，使血糖能被利用，而不出现糖尿病。相反，若体力活动减少，就容易导致肥胖，而降低组织细胞对胰岛素的敏感性，血糖利用受阻，就可导致糖尿病。（2）我国居民饮食中蛋白质、脂肪所占比例加大，每人每天摄入的热量达到2200－2400卡路里。过多的热量摄入会导致肥胖，是诱发糖尿病的主要因素。
　　（六）妊娠
　　有研究表明，妊娠糖尿病与后代患糖尿病的危险有关，且妊娠次数也与糖尿病的发生呈相关性，妊娠次数多者发生糖尿病的危险性高于妊娠次数少者。究其原因，妊娠期间，雌激素增多，雌激素一方面可以诱发自身免疫，导致胰岛β细胞破坏，另一方面，雌激素又有对抗胰岛素的作用，因此，多次妊娠可诱发糖尿病。
　　（七）血压
　　大多数高血压患者存在胰岛素抵抗，高血压患者发展为糖尿病的危险性比正常血压者高。
　　（八）环境因素
　　在遗传的基础上，环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置。环境因素包括：空气污染、噪音、社会的竟争等，这些因素诱发基因突变，突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多，突变基因达到一定程度（即医学上称之为“阈值”）即发生糖尿病。
　　此外，还有一些其他因素，如心理因素、用药史等也可能是糖尿病发生的危险因素。  
四、糖尿病的并发症
　　糖尿病是一种容易引起并发症的慢性新陈代谢疾病，常见糖尿病合并症包括视网膜病变、肾衰竭、手脚四肢发麻、肢体坏死、中风、心血管疾病等。糖尿病并发症又分为急性并发症和慢性并发症两种，急性并发症感染和糖尿病酮症酸中毒最为常见。慢性并发症是指大血管并发症、微血管并发症和神经并发症。大血管并发症有脑血管意外、冠心病和下肢血管病变引起足部坏死，微血管并发症主要影响及肾脏和视网膜血管，造成肾功能不好，视力不良等。
　　糖尿病并发症给人们的经济带来了沉重的负担。在北京举行的“综合治疗糖尿病新策略研讨会”上，我国第一个针对糖尿病的医药经济学研究结果表明，造成糖尿病的主要医疗成本（直接、间接费用等）是糖尿病引起的并发症。2002年4月至10月，复旦大学经济教研室调查了国内11个省会城市，采访了200多名内分泌医生及4000多名糖尿病患者。被调查者中57.5%无并发症，42.5%有并发症。糖尿病并发症详细情况见图1、2、3。据研究推算，我国城市治疗2型糖尿病及其并发症的医疗总成本为208.60亿元（257万病人），占医疗卫生总费用的4.38%。其中无并发症2型糖尿病医疗总成本为44.01亿元，占年医疗成本的21.1%；有并发症的2型糖尿病医疗总成本为164.59亿元，占年医疗成本的78.9%。其中，北京和上海治疗2型糖尿病的总医疗成本最高，分别为7.59亿元和5.99亿元。
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　在众多并发症中，尤以糖尿病合并高血压最为多见。我国糖尿病患者中合并高血压比例已高达50%，我国高血压发病率为每10年递增25%，估计患病人数已达1.2亿。高血压患者中糖尿病患病率约为10%～20%。在糖尿病人群中，高血压的发病率显著高于非糖尿病人群，当糖尿病合并肾脏损害时几乎100%患者存在高血压，糖尿病合并高血压患者心脑肾等病危险成倍增加，糖尿病合并高血压，较之单独患高血压病者更易引起心、脑、肾、眼底等靶器官损害，这种损害决不是简单相加而是成倍增加。
　　糖尿病患者合并心脑血管等慢性并发症的可能性大大高于非糖尿病人群，糖尿病已作为心脑血管疾病的一个重要危险因素。临床流行病学研究显示，糖尿病合并慢性并发症是非糖尿病人群的倍数：高血压2倍，血脂紊乱3倍，冠心病4倍，中风4倍，失明25倍，慢性肾功能衰竭17倍，截肢15倍。由此带来的医疗开支、经济负担和患者及家属的生理及心理上的痛苦是可想而知。
　　因此，防治糖尿病并发症已成为21世纪全球性的重大公共卫生问题，也成为世界各国面临的严峻挑战。

五、糖尿病的预防
　　糖尿病的预防，必须从流行病学调查入手，狠抓早期诊断、早期治疗。把早诊早治建立在其病程发展的"糖尿病前期"阶段，大力开展群防群治糖尿病活动。其次，普及糖尿病教育，建立糖尿病防治网络和实现三级预防目标，把个体防治转向群体防治。
　　（一）一级预防
　　一级预防立足防患于未然，是减少糖尿病及其并发症发生的上策。
　　1．病人教育
　　因人而异，主要从以下几个方面进行教育：何谓糖尿病，血糖的产生和利用，尿糖的生成；维持血糖相对稳定的重要性；糖尿病的症状分型；糖尿病的损害；急、慢性并发症；血糖、尿糖、尿酮监测；治疗方法以及相互关系等。目的是提高全社会对糖尿病危害的认识，树立糖尿病“可防可治”的思想，提高全人群的防治知识和自我保健意识。
　　2．运动疗法
　　提倡健康的生活方式，加强体育锻炼和增加体力活动。其意义在于：（1）有助于体肉能量消耗，使肥胖者得以减肥；（2）肌肉运动使肌细胞摄取较多的葡萄糖，故有一定的降血糖作用；（3）提高胰岛素的敏感性；（4）增强器官（主要指心肺等）功能；（5）在心理、生活上有充实感、欣快感。
　　3．饮食疗法
　　提倡合理膳食，注意蛋白质和脂肪类的摄入比例，多吃蔬菜和水果，戒烟限酒，避免能量过度摄入。总原则：通过规划总热量，使体重努力接近和达到理想重量，并长期维持之；适当限制碳水化合物脂肪（动物性），保证必要的蛋白质（优质）摄入量；适当限盐；保证其他营养成分（微量元素、维生素、纤维素、水分）；戒酒；定时定量。
　　4．预防和控制肥胖
　　对有高血压、高血脂的个体，在控制体重的同时，注意治疗高血压，纠正血脂异常，膳食中特别要注意控制脂肪和食盐的摄入量。
　　5．避免服用损伤糖耐量的药物
　　许多抗高血压药物具有致糖尿病作用，故有2型糖尿病家族史的病人应注意合理选用降血压药物。
　　（二）二级预防
　　二级预防是降低糖尿病并发症的关键环节之一，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。
　　血糖监测：定期检查及自我管理；定期检查血糖、尿糖、糖化血红蛋白、尿酮体、心电图、血脂、肾功能和神经功能等。
　　（三）三级预防
　　三级预防也叫康复预防。制定和完善糖尿病诊断、治疗及随访方案，提高诊治水平，延缓和（或）预防糖尿病并发症。
　　药物预防：中医和西医两种医学对于糖尿病病因病机的认识，既有共同之处，又各有侧重。因此，中西医结合极大地丰富了糖尿病的治疗途径，显著地提高了疗效，改变了传统的治疗观念。如西药降糖效果好、起效快，而中药改善症状好、降糖作用持久，两者合用，可提高疗效，缩短疗程，另外，中医的辨证与西医的一系列客观指标相结合，使辨病辨证相结合的科学性向前跨跃了一步，对“施治”的指导也更加确切。
　　目前，常用西药降糖药物大致可分为五大类：磺脲类（包括达美康、糖适平、美吡达、D860、优降糖等）、双胍类（二甲双胍）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹）、噻唑烷二酮类（曲格列酮）、苯甲酸类（诺和龙），而中药降糖药物主要是根据临床症状进行三消论治，例如消渴丸等。
　　总之，只有在普及糖尿病教育，建立、建全糖尿病防治网络基础上，实现糖尿病三级预防目标，才能从根本上实现防治糖尿病。
参考文献：
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10. http://health.china.com/zh_cn/special_topic/dm/
思考题：
　　 糖尿病合并何种并发症最为多见？简述其相关流行学资料及危害。

灵异怪医

  从中西医结合与药物经济学角度探讨糖尿病防治
中西医结合治疗糖尿病的药物经济学


基础问答
　　1、什么是药物经济学？
　　2、哪类药物治疗糖尿病具有较好的经济学优势？
　　A. 纯西药。
　　B. 纯中药。
　　C. 中西医结合药物。

　　糖尿病及其并发症不仅仅严重影响患者身体健康、生存质量，而且给患者家庭带来沉重的经济负担。见表 1.
表 1.2型糖尿病患者年平均直接医疗成本
城市
年收入（ RMB）
治疗 2型糖尿病占年收入的比例（%）

北京
10349.69
36.0%

上海
11718.01
31.8%

广州
9761.57
38.2%

成都
5894.27
63.2%

武汉
5524.54
67.5%

沈阳
5357.79
69.6%

南京
6800.23
54.8%

济南
6489.97
57.4%

西安
5124.24
72.7%

重庆
6275.98
59.4%

杭州
9279.16
40.2%

2001 Almance of China ， s Economy
表 2.中国城市2型糖尿病直接医疗总成本

表 3.世界各国2型糖尿病占总医疗卫生费用的比较
国家
2型糖尿病占总医疗卫生费用
百分比

中国
4.38%

法国
3.4%

德国
6.5%

意大利
6.6%

荷兰
1.6%

英国
2.5%

表 4A.中国各城市治疗2型糖尿病的医疗成本
城市
城市人口
（× 10,000）
医疗成本
（百万 RMB/年）

北京
1052.70
759.444

上海
1127.22
599.477

广州
405.49
274.716

成都
330.29
197.038

武汉
740.20
410.768

沈阳
481.49
267.199

南京
282.29
105.089

济南
260.64
144.640

西安
383.04
212.565

重庆
843.23
360.706

杭州
175.27
47.416



　　近年来新的抗糖尿病药物层出不穷，而新的治疗策略要求强化血糖控制及综合治疗。药物治疗一方面要考虑疗效 ,另一方面也不能忽视社会与经济等因素,特别是当前医疗改革全面推行之际,更要让患者治得好病,也治得起病。因此，如何针对糖尿病的不同人群，选择具有良好经济学效益的治疗方案，是当前需要重视并解决的问题。
　　药物经济学是将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，通过优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应。药物经济学研究最常用的分析方法是成本－效果分析（ CEA）。成本用货币单位、效果用临床医学或生物学单位。CEA是通过成本与效益的比值来表示获得一份效果所需要的净成本。药物经济学研究的分析方法还有成本－效益分析（CBA）、成本－效用分析（CUA）等。在临床药物治疗中，应用药物经济学方法制定合理的成本效果处方，可为临床合理用药和制定科学的治疗方案提供决策依据。
　　糖尿病的治疗目前仍以三类基本疗法为基础：饮食和运动、药物治疗、综合疗法进行终身性的治疗。糖尿病的药物治疗中除胰岛素是注射用药外，其它大都是口 服 治疗药，糖尿病治疗口服药物通常分为：纯西药、纯中药和中西结合药物三种类型。
　　第一类是纯西药，口服降糖西药主要有磺酰脲类及双胍类。纯西药口腹降糖药物的优点是作用快且效果显著，控制症状迅速，常为糖尿病患者所认可。但西药或多或少有一定的副作用，以肝、肾功能损害较为常见，还有白细胞、粒细胞、血小板减少、贫血及胃肠道反应和药疹等副作用，使用不当还可能造成严重的低血糖而危及生命，而且糖尿病的治疗毕竟是一个长期的过程，单纯使用西药可能使免疫功能降低，从而影响糖尿病患者的生活质量。
　　此外，新开发的胰岛素增敏剂罗格列酮对胰岛素抵抗患者效果较好，且低血糖等不良反应发生率低，但因为价格较贵（目前只有进口制剂），应用范围有限。
　　第二类是纯中药类，自古以来就有不少治疗消渴症的古方验方，一般由“玉泉散”“消渴方”和“六味地黄丸”变化而成，中药人参、黄芪、天花粉等在消除“三多一少”症状作用明显，且有一定的降糖作用。纯中药的特点：一是毒副作用极少；二是调整体内各系统的平衡，使糖尿病患者的症状改善，甚至可能具有治其本的作用，增强糖尿病患者的免疫功能；三是中药降糖药起效慢，降糖幅度不大，降糖效果不及西药显著，临床上单用纯中药往往难以达到有效的治疗目的。张家庆教授认为：我国在筛选降糖中药方面进行了不少的研究，不过结论并不一致，而且较少有降糖作用十分显著的降血糖中药得到公认。虽然有的中药有一定的降糖作用，但目前难以与口服降糖西药的作用相比较。
　　第三类是中西医结合药物类，此类治疗 充分发挥了中西医各自的优势， 集中西医药物治疗之长，互补不足，既有见效快、降糖作用稳定的优点，又有副作用较少的特点，这是由于中西医结合治疗时，西药降低血糖 效果确切、起效快 ，中药 改善症状好、降糖作用持久，并 在降低血糖上，与西药有协同作用， 两者合用，可提高疗效，缩短疗程 ，充分发挥了中药调理治本的优势，减少了西药的副作用，从而可保护体内的器官功能。
　　在糖尿病的治疗中，由于中西医结合药物能迅速、有效、持久地控制患者血糖，较好地改善临床症状，减少糖尿病并发症的发生，毒副作用较少，且价格合理，临床应用中体现出了较高的效价比，在药物经济学上有着较为显著的优势。一些临床研究的结果亦证实了中西医结合药物的这一优势。
1.中西医结合治疗可显著减少糖尿病并发症的发生，体现其药物经济学的优势
　　近年来,临床上糖尿病并发症的发病率随着糖尿病病程迁延而增加,死于其并发症的患者约占此病的70%。糖尿病并发症不但危害大，而且由此给患者及其家庭也造成了严重的经济负担。中国CODIC2研究显示：无并发症病人医疗成本占中国糖尿病总费用的21.1%，有并发症病人医疗成本占中国糖尿病总费用的78.9%；每位无并发症的病人年平均直接医疗成本为3726.36元人民币，而每位有并发症的病人年平均直接医疗成本为18827.89元人民币，是无并发症的5.1倍。欧洲的CODE2糖尿病治疗成本研究显示，糖尿病的并发症使医疗成本提高了3.5倍。因此积极防治糖尿病并发症，可有效控制其医疗费用。
（1）中西医结合治疗可稳定地控制血糖，有效减少糖尿病并发症，从而减少医疗开支
　　众多临床流行病学研究显示：只要控制好血糖，糖尿病的并发症就会显著减少，医疗花费就会降低。
DCCT 通过强化血糖控制，糖化血红蛋白(HbAlC)从9%降到7%，使糖尿病微血管病变的危险性显著降低：糖尿病视网膜病变降低63%、糖尿病肾病降低54%、糖尿病神经病变降低60%，大血管病变降低41%。
　　UKPDS（英国） 经过糖尿病强化治疗使血糖有理想的控制与一般治疗的比较，使糖化血红蛋白(HbAlC)降低0.9%，强化治疗组糖尿病有关并发症的风险降低12%，微血管并发症危险性降低25%，其中糖尿病视网膜病变降低21%，糖尿病肾病降低34%。
　　Kumamoto研究（日本） 当糖化血红蛋白(HbAlC)从9%降到7%时，糖尿病视网膜病降低69%，糖尿病肾病降低70%。
　　Gilmer TP 当糖化血红蛋白(HbAlC)超过7.0%时，每升高1%糖尿病所用的医疗费用将升高10%。
（2）中医药可有效防治糖尿病并发症，减少医疗开支
　　中医药在防治糖尿病及其并发症方面积累了大量的经验，尤其是在治疗并发症方面有着较为突出的优势，最近的临床研究显示中医药可较好地改善糖尿病临床症状，纠正血糖过高所引起的各种代谢紊乱，有效地延缓病程的进展，有效防治糖尿病引起的各种并发症。
　　1) 糖尿病周围神经病变(DPN)
　　张颖[1]用消糖通络汤(黄芪30g,淮山药、苍术、玄参各15g,五味子、白芥子各6g,黄连3g,鸡血藤、葛根、益母草各12g,水蛭、当归各10g)治疗31例,每日1剂水煎服。对照组22例,用维生素Ｂ1 20mg,每日3次口服。两组均使用消渴丸1.25～2.5ｍｇ,每日3次口服，2周为1个疗程,用2个疗程。结果:两组分别显效(麻木、刺痛等症状消失,空腹血糖<6.1mmol/L)6、2例,好转16、11例,无效2、7例,总有效率分别为94%、53%(Ｐ<0.01)。梁常禧[2]等以中西医结合治疗糖尿病周围神经病变60例,用血府逐瘀汤加减:柴胡、枳壳、牛膝、桃仁、红花、当归、川芎各10g,桔梗6g,生地、丹参、黄芪各30g,每日1剂水煎服。用川芎嗪200mg/d,654-2 20～30mg/d,静脉滴注，用降糖药使空腹、餐后2ｈ血糖分别<7、10mmol/L，控制饮食。结果:显效(痛止,神经传导速度提高5ms)32例,有效24例,无效4例,总有效率93.33%。血液流变学3项，全血高切、低切粘度,血浆粘度指标,神经传导速度治疗前后比较均有显著性差异(Ｐ<0.01)。戴晓霞[3]用通络汤治疗糖尿病周围神经病变33例,基本方:黄芪、鸡血藤各30g,地龙25g,川芎、乌梢蛇、姜黄各15g,红花、水蛭粉3g(分冲),葛根20g。每日1剂，水煎分3次服。对照组30例用维生素Ｂ1 100mg,维生素Ｂ12 500μg,每日1次肌肉注射。两组均用原降糖药。结果:两组分别显效(症状消失,感觉及腱反射基本复常，肌电图神经传导速度复常或增加>5ms)17、4例,有效各12例,无效4、14例,总有效率分别为87.88%、53.33%(Ｐ<0.05)，血液流变学指标及肌电图变化治疗前后比较均有显著性差异(Ｐ<0.01或0.05)。
　　2) 糖尿病肾病（DN）
　　程汉桥[4]等采用口腹糖适平加中药，以黄芪、太子参、生地、黄精、赤芍等治疗DN23例，并设对照组19例（仅给口腹糖适平），治疗后血尿β2－微球蛋白、尿微量蛋白较治疗前明显下降，而对照组虽有下降趋势，但无统计学意义，治疗后两组间比较：血β2－微球蛋白、尿微量蛋白有显著性差异（P<0.05,P<0.01）,尿β2－微球蛋白未见明显差异，说明中西医结合疗法在改善尿微量蛋白、血β2－微球蛋白方面明显优于单降血糖药疗法。韩瑞卿[5]以糖康平散治疗糖尿病肾病36例,基本组成:黄芪、山药、益母草各30g,茯苓、麦冬、川芎、苍术、当归各10g,枸杞子15g,用法为20g,每日2次冲服，血压>139.92/90.22mmHg,加用尼群地平10mg/ｄ口服。对照组30例,用巯甲丙脯酸25mg,每日2次,血压>139.92/90.22mmHg改每日3次。两组均用胰岛素(或糖适平)8周,结果:两组分别显效(症状消失或明显改善，24h尿白蛋白排泄率和(或)24h尿蛋白定量下降≥70%)16、6例,有效16、14例,无效4、10例,总有效率分别为88.9%、66.7%(Ｐ<0.05)。李磊[6]以糖肾停汤治疗糖尿病肾病42例,其基本方:大黄、水蛭、丹参、肉桂、仙鹤草各10ｇ,黄芪、山药各15ｇ，每日1次水煎服，对照组21例,用开博通12.5mg,每日3次口服。两组均用糖适平30～120g/d口服,控制饮食,用8周,结果为:两组分别显效(症状体征消失，24h尿蛋白定量较治疗前减少>50%,肾功能明显改善)18、14例,有效19、14例、总有效率分别为88.1%、66.7%(Ｐ<0.05)。
　　3) 糖尿病并发大血管病
　　佟杰[7]等以平肝活血胶囊治疗糖尿病并高血压122例，本组用本品(含僵蚕、郁金、首乌、牛膝各1．5份，石决明、钩藤、桃仁、柴胡、夜交藤、合欢皮各1份，白芍、枣仁、川芎各2份，五味子、生地各3份，水蛭0．2份，菊花1．2份。共研细末，每粒0.5g)4～6粒，每日3次餐后服。对照组60例，使用硝苯地平10～20mg，每日2～3次口服。均控制饮食，口服降糖药；1个月为1个疗程。用1～2个疗程，结果两组分别显效(症状消失或基本消失；舒张压复常或下降≥20mmHg)81、41例，有效27、11例，无效14、8例，总有效率88．5％、86．7％。症状、血糖、血脂(TC、TG)治疗后组间比较均有显著性差异(P<0.01或0.05)。石喜之[8]等以祛瘀降脂汤治疗糖尿病合并脑梗死46例,基本方:丹参、首乌、葛根、蒲黄、生地、川芎、毛冬青各20g,山楂、黄芪各40g，每日1剂水煎服，20d为1个疗程，并用复方丹参注射液20ml,加生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次，30d为1个疗程。本组46例中,单纯语言障碍、单侧肢瘫伴语言障碍、单侧肢体完全、不完全性瘫分别3、16、6、21例,治疗1个疗程,结果分别为:治愈2、8、2、12例,好转1、7、3、7例,无效0、1、1、2例，有效率91.3%，血糖及血脂分别复常6/15、12/31例。易京红[9]等以糖心通脉汤治疗糖尿病合并冠心病心绞痛33例，组方为：黄芪、太子参、麦冬、五味子、枸杞子、生地、玄参、丹参、川芎、枳壳、水蛭、三七粉，每日1剂水煎服。对照组33例用消心痛30mg，每日3次口服，小剂量胰岛素皮下注射，控制饮食。用药4周，结果：心功能(E峰、A峰、E／A)本组及证候总积分、糖化血红蛋白、血脂(胆固醇、载脂蛋白A．及B、脂蛋白)两组治疗前后自身及治疗后组间比较均有显著性差异(P<0．01或0．05)，心电图及心绞痛总有效率、硝酸甘油停减率、甘油三酯、空腹及餐后2h血糖、D-Ⅱ聚体水平疗效本组均优于对照组(P<0．01或0.05)，组织型纤溶酶原激活物抑制剂本组治疗前后比较有显著性差异(P<0．05)。
　　4) 糖尿病视网膜病变
　　凌彼达[10]以中西医结合的方法治疗糖尿病眼底出血,其分型论治肝肾阴虚、血热妄行型用生地20ｇ,菊花、葛根各12g,枸杞子、元参、寄生、牛膝、丹参、草决明各15g,当归、赤芍、石斛各10g,三七粉3g(冲)；气阴两虚、血溢脉外型用太子参30g,生黄芪20g,生地、元参、丹参、枸杞子、草决明15g,知母、石斛、当归各10g,菊花12g,三七粉3g(冲)。每日1次水煎服，30d为1个疗程，并用降糖药、维生素C、维生素E口服，个别用胰岛素。本组27例36只眼,用3个疗程,结果:显效(眼底出血完全吸收、视力恢复至发病前)27眼、有效5眼、总有效率88.9%。李涯松[11]等以益气养阴化瘀合剂治疗糖尿病视网膜病变30例56只眼，其方组成：生芪30g，黄精、丹参各15g，葛根lOg，参三七3g等。其用法为20ml,每日3次，治疗组30例56只眼，对照组20例36只眼，用达美康80mg／d，均口服，1个月为1个疗程，用2个疗程。结果：两组总有效率为91．1％、63．9％(P<0．01)，且视力眼底、血糖、血流变疗效组间比较均有显著性差异。

2.临床研究结果亦证实中西医结合治疗具有药物经济学方面的优势
　　一些学者利用医药经济学原理，做了不同用药方法的成本－效果分析，以选择出不但可以很好地控制病情，同时更能降低治疗费用的治疗方案。
　　付正进[12]等将选择的120例糖尿病患者，按照同等病情随机分为中西医结合治疗组及普通治疗组，观察两组连续治疗两年病情控制与治疗费情况。中西医结合治疗组糖尿病患者的血糖控制在良好状态下的比例数是普通治疗组的2.33倍；血糖控制仍不良状态例数的比例，普通治疗组为中西医结合治疗组的1.86倍；治疗过程中出现慢性并发症的比例普通治疗组为中西医结合治疗组的4倍，原有并发症加重普通治疗组为中西医结合治疗组的1.75倍。可见中西医结合治疗组对病情的控制明显优于普通治疗组，中西医结合治疗符合糖尿病的综合治疗的原则，而且中西医结合治疗组的医疗费用却低于普通治疗组低。
　　冯颐[13]对天津南开中医院的112例糖尿病患者的治疗效果进行了成本－效果分析。患者均为确诊2型糖尿病人，随机分为活血降糖胶囊治疗组（A方案）40例：男23例，女17例，平均年龄57岁，平均病程2.6年；达美康治疗组（B方案）34例：男16例，女18例，平均年龄55岁，平均病程3.1年；糖适平治疗组（C方案）38例：男18例，女20例，平均年龄58岁，平均病程2.8年。三组间性别、年龄、病程经统计学处理，无显著性差异（P>0.05）。
　　用药方法为A方案：服用该院传统中药制剂活血降糖胶囊，0.3g/粒，2粒/次，3次/d,30d为一个疗程；B方案，服用达美康80mg/次，2/d,30d为一个疗程；C方案，服用糖适平，30mg/d，2/d,30d为一个疗程。整个观察期间停用其它药物，并在同等饮食控制下进行。每周进行一次空腹血糖和餐后血糖的测定，以观察疗效。空腹血糖<7.8mmol或餐后血糖<11.1mmol即可认为疗效确切。观察期间的成本包括药品价值、检查费用和时间成本。
　　通过统计学分析，结果显示，A方案是最佳选择，即若在C方案基础上要多获得一个疗效单位，A方案花费1.81元，B方案则要花费3.43元。通过成本－效果的分析，我们可以看出合理选择药物治疗方案对于减轻糖尿病患者的巨大经济负担和节约社会卫生资源有着积极的意义。
　　从以上临床研究结果可以看出，药物经济学在指导合理科学的选用降糖药方面具有明显的意义，通过该方法可以降低降糖药的费用。由于中西医结合治疗在控制血糖，减少并发症等方面有着潜在的优势，因此是符合药物经济学要求、治疗糖尿病及其并发症的理想方法。
　　消渴丸，是中西医结合治疗糖尿病药物的典型代表，为传统古方基础上化裁(黄芪、天花粉、生地、葛根、五味子、玉米须等),加入适量优降糖研制而成，中西药之比为1000:1。磺酰脲类药物为2型糖尿病的主要治疗药物，可使60-70%的中、轻度患者血糖得到满意的控制，优降糖属第二代磺酰脲类药物，是国内外应用最广、最为经济（每日药费0.16元）的口服降糖药，不但作用强大，对其他磺酰脲类药物继发性无效的患者仍有效，且有抗血小板凝聚作用。消渴丸作为内含优降糖的中西药合剂,实验研究显示:在改善糖尿病临床症状、降血糖效果方面均优于单纯使用优降糖，且能对抗优降糖继发性失效，减少优降糖的副作用，并对糖尿病慢性并发症有较好的疗效，临床应用中，具有安全、高效、廉价的优势，在国内深受广大医务工作者和糖尿病患者的好评，已成为2型糖尿病治疗的最主要的药物之一。
　　2003年美国糖尿病协会（ADA）第63届年会资料显示：估计现在有75%的糖尿病患者在服用补充制剂，其中包括草药，说明糖尿病的中西医结合治疗在国际上亦有广阔的发展前景。
参考文献：
1. 张颖.中医药治疗糖尿病性周围神经病变的疗效观察.辽宁中医杂志,2000,27(8):357-358.
2. 梁常禧,符俊祖.中西医结合治疗糖尿病周围神经病变60例.广西中医药,2000,23(6):13-15.
3. 戴晓霞.通络汤治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察.中医药信息,2001,18(3):33-34.
4. 程汉桥，赵兴兰.中西医结合治疗早期糖尿病肾病.中国中西医结合杂志，1996,16(6):364-365.
5. 韩瑞卿.糖康平散治疗糖尿病肾病疗效分析.中国中西医结合杂志,2001,21(1):62-63.
6. 李磊.糖肾停汤治疗糖尿病肾病的临床研究.中医药信息,2000,17(6):5-36.
7. 佟杰,李晓哲,周潮.平肝活血胶囊治疗糖尿病并高血压122例.山东中医杂志,2000,19(2):78-79.
8. 石喜之,丁玉红,王盛波.祛瘀降脂汤治疗糖尿病合并脑梗塞疗效观察.长春中医学院学报,1999,15(2):18.
9. 易京红,魏执真,秦淑敏.糖心通脉汤治疗糖尿病合并冠心病心绞痛临床研究.北京中医药大学学报,1999,22(3):53-56．
10. 凌彼达.中西医结合治疗糖尿病眼底出血.北京中医,1999,18(3):17-18.
11. 李涯松,铁秋海,程益春.中药合剂治疗糖尿病性视网膜病变的临床观察.南京中医药大学学报,1999,15(5):279-281．
12. 付正进.糖尿病中西医结合治疗的探索.中华实用中西医杂志,2004,4(17):20-21.
13. 冯颐,路振岗.3种糖尿病药物治疗方案疗效成本——效果分析.天津中医学院院报2003,22(3):13-14

思考题：
　　中西医结合治疗糖尿病，其药物经济学优势体现在哪些方面？

  


  

灵异怪医

中药治疗糖尿病的药理学研究及临床应用


基础问答
　　中药通过以下机制改善胰岛素抵抗从而降低血糖，其中 不包括 的是：
　　A. 通过骨胳肌纤维组成成分的变化来增加胰岛素的敏感性
　　B. 通过增加靶组织葡萄糖转运体4(GLUT4)的含量来增加胰岛素的敏感性
　　C. 影响胰岛素受体后信号传导而增加胰岛素敏感性
　　D. 提高生长因子的生理活性及浓度

　　糖尿病(DM)是一组由遗传和环境因素相互作用，导致胰岛素分泌的绝对和相对不足以及细胞对胰岛素敏感性下降，而引起糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等一系列代谢紊乱的临床综合征，以高血糖为主要标志。从实验和临床研究结果来看，中药具备多靶点、多层次综合治疗作用和功能调节作用，对糖尿病的治疗不仅能降低血糖，而且能有效地阻止和延缓糖尿病合并症的发生和发展，其作用温和持久、副作用较小或无副作用。
一． 中药治疗糖尿病的作用机制研究
　　1.中药降糖作用的药理学机制
　　1．1 促进胰岛素分泌，增加血清胰岛素的含量
　　胰岛素是胰岛β细胞分泌的体内唯一负性调整血糖的激素，它通过与靶细胞上受体结合，引起一系列受体后信号传导，通过激活的葡萄糖转运子把葡萄糖运人细胞内进行氧化代谢，是维持血糖正常的重要激素，其分泌绝对和相对不足将导致糖尿病。中药可以通过不同的方式促进胰岛素的分泌。
　　1.1.1 直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素
　　胡芦巴乙醇提取物引起大鼠胰岛素浓度增加的实验提示其机理是由于对β细胞的直接刺激作用[1]，胡芦巴提取物中存在能直接刺激胰岛素分泌的物质：4-羟基异亮氨酸，其主要作用于β细胞膜的K通道。
　　1.1.2 通过保护、修复胰岛β细胞而增加血清胰岛素的含量
　　生地黄连水煎液可明显降低四氧嘧啶诱导的糖尿病小鼠的空腹血糖值，增加血清胰岛素的含量。光镜下观察模型组小鼠胰岛素内分泌细胞明显肿胀，胞浆减少，细胞排列稀疏，紊乱不均，见大小不等的空泡变性，核大小不等；而生地黄连大剂量组小鼠的胰岛内分泌细胞形态结构基本接近正常，肿胀减少，空泡变性减少，分泌细胞较模型组增加，提示其主要通过保护、修复胰岛内分泌细胞而增加血清胰岛素浓度[2]。
　　1.1.3 防止胰岛β细胞的凋亡，促进胰岛素分泌
　　宋福印[3]等人用消渴停治疗链脲佐菌素（STZ）糖尿病大鼠模型，对照研究发现，其可以显著降低血糖，增加血胰岛素浓度，与细胞凋亡的有关Fas蛋白阳性表达率与模型组相比显著降低(P＜0．01)。其降糖机理主要是抑制Fas基因诱导的胰岛β细胞凋亡，刺激正常胰岛β细胞分泌胰岛素，促进胰岛β细胞再生。
　　1.1.4 降低胰升糖素，增加血清胰岛素含量
　　胰升糖素与胰岛素作用相反，胰升糖素是一种促进分解代谢的激素，具有很强的促进糖原分解和糖异生作用而使血糖升高。尚文斌[4]等人研究发现糖渴清可以显著地降低四氧嘧啶糖尿病大鼠空腹血糖，促进胰岛素分泌，抑制胰升糖素的分泌，与优降糖比较，血糖的下降与胰岛素的升高与优降糖相当，而对胰升糖素的抑制强于优降糖。说明糖渴清不仅通过受损的胰岛β细胞的功能恢复和再生，使内源性胰岛素分泌增加，而且改善细胞功能，使胰升糖素分泌减少，产生降血糖作用。
　　1．2 增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，降低血糖
　　2型糖尿病发病的重要基础之一便是胰岛素抵抗（IR），即靶细胞对胰岛素的敏感性下降，需要更多的胰岛素才能维持正常的血糖浓度。起初β细胞可以代偿性地增加胰岛素的分泌量，但随着代偿机制的丧失，就会表现出高胰岛素血症、高血糖，而发生2型糖尿病。目前已发现一些中药可以通过不同途径改善胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性。
　　1.2.1 增加胰岛素受体数目及胰岛素与受体的结合力来提高胰岛素的敏感性
　　胰岛素与其受体的结合是其发挥降血糖作用的第一步，如果受体数目减少或亲和力下降将导致IR。加味桃核承气汤治疗STZ糖尿病大鼠，在血糖下降36％的同时，其肝细胞膜高亲和力胰岛素受体数目明显增加并接近正常，低亲和力受体数目亦有所上升，提示其通过增加靶细胞胰岛素受体数目，改善靶细胞对胰岛素敏感性，从而使IR减轻[5]。三消治(人参、黄芪、生地黄、茯苓等)对肾上腺素高血糖大鼠和四氧嘧啶糖尿病小鼠都有明显降血糖作用，能增加18月龄小鼠骨髓细胞的胰岛素受体数目，降低大鼠脑肾上腺皮质激素受体的最大亲和力(Bmax)和受体亲和常数[6]。
　　1.2.2 影响胰岛素受体后信号传导，增加胰岛素敏感性
　　熊曼琪[7]等人用加味桃核承气汤对链脲佐菌素和高热量饲料诱导的2型糖尿病大鼠治疗发现，其可明显降低STZ大鼠空腹血糖、血胰岛素、摄食量、饮水量，提高胰岛素敏感性，增加肝细胞释放的抑制腺苷酸环化酶活力的胰岛素受体量，提高基础的和胰岛素刺激的大鼠脂肪细胞葡萄糖氧化能力，提示加味承气汤可使受体后胰岛素抵抗减轻。鲁谨[8]等人用黄芪煎剂预先给大鼠灌胃1周，可使外源性肿瘤坏死因子(TNF-α)所致的胰岛素抵抗大鼠的胰岛素敏感性K值明显升高，高胰岛素血症及降低的组织糖原明显改善，提示黄芪对外源性TNF-Α所致的IR有明显的预防作用。TNF-α可能通过多种途径产生IR，它可以抑制胰岛素受体酪氨酸激酶的活性，抑制胰岛素受体底物I(IRS-1)的活性，以及通过靶细胞膜上葡萄糖转运蛋白-4(GLUT4)的量减少、活性降低等方法来产生胰岛素抵抗(IR)。因此，可以推论，黄芪能通过增加胰岛素受体、受体底物、GLUT4等的数量或活性来改善IR，降低血糖。
　　1.2.3 通过骨胳肌纤维组成成分的变化来增加胰岛素的敏感性
　　王凌[9]等人用参地降糖颗粒对高果糖诱导的IR大鼠进行实验发现，参地降糖颗粒可显著增加胰岛素敏感性指标M值，同时可改善骨胳肌纤维组成，显著提高Ⅰ型骨胳肌纤维和减少Ⅱ型骨胳肌纤维，提示其对IR的改善是通过对骨胳肌纤维组成成分的改变而发挥作用，其机理主要为Ⅰ型骨胳肌纤维含肌球蛋白，具有高氧化低隙解的代谢特点，含丰富的毛细血管，与胰岛素结合力强，因而其有较强的糖摄取利用能力，而Ⅱ型骨胳肌纤维与之相反。
　　1.2.4 通过增加靶组织葡萄糖转运体4(glucose transporter four GLUT4)的含量来增加胰岛素的敏感性
　　GLUT4主要功能是负责胰岛素增高条件下使葡萄糖摄入迅速增加，对维持血糖内稳态有着重要作用[10]，GLUT4的表达减少可以产生胰岛素抵抗。钱东生[11]等人用山茱萸乙醇提取液治疗2型糖尿病大鼠，发现其可以使NIDDM大鼠骨胳肌GLUT4 mRNA表达明显上调，蛋白表达也明显增加，提示其有改善胰岛素抵抗的作用。
　　1．3 促进外周组织和靶器官对糖的利用
　　张冰[12]等人发现菊苣胶囊可以显著地降低肾上腺素高血糖小鼠模型的血糖含量，并能显著地增加肝糖原的贮存，减少肝糖元分解，提示其降糖机理与胰外途径，特别是增加肝糖原贮存、减少肝糖原分解相关。五子衍宗丸可明显缓解STZ致糖尿病大鼠“三多一少”症状，降低血糖、胆固醇、甘油三酸水平，显著提高肝糖原含量，促进肝糖原恢复至正常水平，其机制与增加肝细胞对糖的摄取、加速糖原合成有关[13]。
　　1．4 通过延缓肠道对葡萄糖的吸收而降低血糖
　　沈忠明[14]等人研究发现中药五味子、虎杖等能极强地抑制α-葡萄糖苷酶的活性，提示它们可以竞争性地抑制小肠上皮α-葡萄糖苷酶的活性，从而延缓肠道对糖的吸收，起到降糖的作用。
　　2.中药改善糖尿病并发症的药理学机制
　　2.1 降血脂
　　心血管疾病是糖尿病最严重的并发症，其原因之一是脂蛋白代谢紊乱，尤其是血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL)水平下降是发生冠心病的危脸因素之一。链脲佐菌素所致的糖尿病大鼠极低密度脂蛋白代谢降低，HDL3转变为HDL2受阻，使组织胆固醇逆向运输发生障碍，这可能是糖尿病时易发生动脉粥样硬化的原因之一[15]。国外研究发现：从冬虫夏草中得到的多糖成分CS-F30经口服或腹腔给药，可降低实验性糖尿病小鼠血糖，同时还可降低血清三酰甘油和胆固醇水平[16]。
　　2.2 改善血液流变性
　　糖尿病合并微血管病变的患病率近年来日渐增高。研究表明糖尿病患者的血小板聚集增强，TXA2和PGI2系统失衡，TXA2生成增强，TXA2和PGI2比值增高，血小板cAMP含量降低，这些改变在无合并微血管并发症患者中已存在[17]。血小板功能亢进及凝血作用增强，血液的高凝状态可能是糖尿病血管并发症的危险因索。王银萍[18-19]等研究发现人参茎叶皂苷和大豆皂苷均能通过降低糖尿病大鼠的血糖、血小板聚集率和TXA2/PGI2值，对实验性糖尿病动脉粥样硬化的发生和发展起有效的防治作用。
　　2.3 清除自由基，抗脂质过氧化
　　糖尿病患者常伴有体内过氧化脂质(LPO)水平明显升高而清除自由基的超氧化物歧化酶(SOD)活性下降，自由基增多可加重糖尿病并发症的发生和发展。袁咏[20]等发现复方中药六味地黄汤不仅能有效降低血糖，而且能降低肾组织中脂质过氧化物（LPO）含量，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，阻断自由基反应导致的一系列损伤，从而防止血管、神经等并发症。朴元林等也发现六味地黄汤能明显清除心肌中的自由基，抑制心肌的脂质过氧化，有利于防治糖尿病合并心肌病，并且能延迟从糖尿病耐量降低到胰岛素依赖性糖尿病的讲展。
　　2.4 AGE抑制剂
　　大量研究表明，高血糖是各种慢性并发症的始动因素，高血糖的结果之一是终末糖化产物(AGEs)的大量形成和积累。糖尿病患者和动物的肾小球基底膜、主动脉等有大量AGEs沉积，且随着病程的延长而增加[21-22]。AGEs在肾脏的不断积累促进糖尿病肾病并发症的发生发展，而AGEs在血管壁的不断积累则促进糖尿病血管并发症的发生发展。张建伟[23]发现温筋通（自组中成药）治疗可明显降低糖尿病大鼠心血管温筋通组织AGEs的形成量以及RAGE和细胞间粘附因子-1(ICAM-1)的表达，RAGE和ICAM-1的表达主要集中在血管内皮细胞，表明RAGE作为AGEs的受体在介导内皮细胞的功能紊乱和损伤中起关键性作用。因此，推测温筋通的治疗作用可能与其抗氧化阻止AGEs形成的某些环节有关。
　　2.5 醛糖还原酶抑制剂
　　醛糖还原酶(AR)是聚醇代谢通路中的关键限速酶。大量前沿研究证实，长期的糖尿病并发症如眼部组织疾病、神经病变、肾脏病变等，都与体内山梨醇的蓄积有关。大量动物实验和临床研究表明，AR抑制剂(ARI)可有效地改善糖尿病患者聚醇代谢通路异常，从而预防与延缓糖尿病并发症。刘长山[24]等应用体外酶动力学抑制实验，筛选有效的醛糖还原酶抑制剂，用于糖尿病并发症的防治，结果发现口服黄芩素、黄连素，使ALX高血糖大鼠肾脏及晶体的AR活性显著降低，肾小球基底膜增厚也减轻，并改善神经传导速度。杨涛[25]证明4种中药（黄芩、石斛、菟丝子、玉蝴蝶）水煎剂对大鼠半乳糖白内障有延缓作用。
　　2.6 蛋白非酶糖化抑制作用
　　由高血糖引起的体内蛋白质非酶糖化及氧化应激等与糖尿病慢性并发症的发生有密切关系。段有金[26]证明中药葛根、柴胡、地黄及人参的水或醇提物对人血清白蛋白和大鼠晶体蛋白的非酶糖化有抑制作用。
　　2.7 改善血管的舒张功能
　　糖尿病长期代谢的改变引起血管内皮功能紊乱，伴随着内皮源性NO生成减少或血管对N0反应性发生改变，造成血管舒张功能障碍。朱邦豪[27]等的研究发现，链脲佐菌素引起的糖尿病大鼠服用含5g／L野黄芩苷元的饮水后，乙酰胆碱引起的内皮依赖性舒张作用较糖尿病组明显增加(P<0.01)，说明野黄芩苷元对糖尿病引起的血管内皮功能损害有保护作用。
　　2.8 抑制内皮素的分泌
　　血管内皮细胞损伤被认为是糖尿病微血管病变发生的主要环节,糖尿病患者血管内皮细胞数量和血浆内皮素水平明显高于正常人,其中伴微血管病变者增高更明显,说明内皮素参与了糖尿病微血管病变的发生和发展[28-29]。运用内皮细胞保护剂或内皮素拮抗剂可以防止和纠正糖尿病微血管并发症发生后的血管内皮细胞损伤和功能障碍。川芎嗪能明显降低血浆内皮素样免疫反应物水平[30]，直接对抗内皮素的缩血管作用[31]，从而可纠正糖尿病血管病变。
二． 中成药治疗2型糖尿病的临床研究
　　近年来，以中医药理论为指导，采用现代科学技术，研制大量治疗2型糖尿病的中药制剂。《中华人民共和国药典》与《部颁标难》中已收载的治疗2型糖尿病的中药制剂有：消渴灵片、渴乐宁(胶囊)、金芪降糖片、玉液消渴冲剂、养阴降糖片、降糖甲片、降糖舒胶囊、消渴降糖片、降糖胶囊、消渴降糖胶囊、消渴丸等。近年来新的中药制剂在药效学、临床研究上均取得一定成果。
　　1. 玉参降糖片
　　玉参降糖片系用玉竹、人参须等纯中药研制成具有益气养阴之功效的现代中药复方制剂。四川省中医药研究院中医研究所[32]用该药对2型糖尿病气阴两虚证患者101例进行治疗，另随机设参芪降糖片对照组60例。结果表明，玉参降糖片组101例中，显效45例(44.55％)，有效43例(42.57％)，无效13例(12.87％)，总有效率87.13％。对照组60例中，显效11例(18.33％)，有效31例(51.67％)，无效18例(30.00％)，总有效率70.00％。两组间显效率和总有效率比较，均有显著性差异（P<0.05）。对改善口渴多饮、消谷善饥、多尿、心烦、身倦、乏力、汗出等临床症状的总有效率治疗组优于对照组（P<0.05）。提示玉参降糖片的疗效优于对照药。两组患者治疗前后血糖和餐后2h血糖的比较见表l，对空腹血糖和餐后2h血糖的疗效两组都比较好，与治疗前比较均有显著性差异（P<0.01）。

表l 两组患者治疗前后空腹血糖和餐后2h血糖比较
组别
例数
空腹血糖
餐后 2h血糖

（ mmol/l）

治疗组
101
治疗前
11.58±3.00
15.68±3.48

治疗后
8.54±3.10*
11.62±4.48*

对照组
60
治疗前
10.59±2.24
15.27±3.61

治疗后
7.44±2.14*
11.11±2.62*

*注：与本组治疗前比较P＜0.05
　　两组总者治疗前后血TC和TG含量比较见表2。治疗组血TC和TG治疗后与治疗前比较有显著性差异(P＜0.01和P＜0.05）；对照组仅血胆固醇治疗后较治疗前有显著差异(P＜0．01)，治疗后两项指标两组间比较无显著性差异。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　2. 人参消渴丸
　　香港中医诊疗院通过临床实践，总结出治疗糖尿病的新方案，以“大补元气、止渴生津、调营养卫为主。佐以活血行瘀、补气养血、酸甘化阴为辅“的法则。临床观察150例患者，显效105例。好转21例，间断服药，疗效不显者15例，无效9例。
　　3. 消渴丸
　　消渴丸是以清代名医叶天士“玉泉丸”与“消渴方”为基础方化裁而来，其成分为葛根、地黄、天花粉、玉米须、南五味子、山药、北芪、生地，内含目前我国常用的口服治疗糖尿病的第2代磺脲类（SU）药物优降糖。
　　现代研究证实，黄芪可改善胰岛结构，增加胰岛β细胞胞质内的分泌颗粒，促进胰岛分泌和C肽的分泌，且作用于巨噬细胞、淋巴细胞、肿瘤坏死因子-a(TNF-a)、转化生长因子-p(TGF-p)及自由基等方面达到免疫调节的作用；生地能减少α细胞胞质的分泌颗粒，降低胰升糖素；葛根可增加胰岛素敏感性，清除氧自由基，抑制血小板聚集和其中5-HT的释放，使聚集的红细胞一定程度解聚，降低血粘度及血浆粘度，抑制蛋白的非酶糖基化；山药能增加胰岛素分泌、改善受损胰岛β细胞功能，较好地降低糖尿病组织过氧化脂质含量，有效地清除组织中的自由基；五味子能极强地抑制α-葡萄糖苷酶的活性；另外，生地、黄芪、天花粉还有保护肝肾的作用。
　　消渴丸药理研究[33]显示：消渴丸两种剂量组（1000、2000mg／kg）均能明显地降低链脲佐菌素糖尿病大鼠血糖，而消渴丸2000mg／kg剂量组降血糖效果优于优降糖和纯中药组，提示消渴丸以中、西药合用，可增强其降血糖的作用；消渴丸两种剂量和优降糖有促进糖尿病大鼠血清胰岛素分泌的作用，而纯中药组这种作用不明显，提示消渴丸这种功能，主要是优降糖的药理作用。纯中药组和消渴丸2000mg／kg剂量组对糖尿病大鼠血浆高血糖素的分泌有抑制作用，而优降糖的作用不明显，提示消渴丸有抑制胰升糖素的分泌，主要是纯中药起作用的效果。消渴丸以中、西药合用，既能促进胰岛素的分泌，又能降低胰升糖素，对于改善糖尿病患者胰岛分泌功能紊乱和避免优降糖治疗中的继发性失效，具有积极的意义；消渴丸两种剂量均能使糖尿病大鼠体重增加，饮水量和尿量减少，其作用优于优降糖。同时消渴丸两种剂量又具有对抗Cyc致小鼠碳粒廓清除率下降和Cyc使小鼠体重、脾脏重量减轻的作用，与STZ对照组比较，有显著性差异，而优降糖作用不明显，碳粒廓清指数也明显低于STZ对照组。提示优降糖有可能削弱人体的非特异性免疫功能，而致体质下降，但纯中药则能防止优降糖的这种副作用，提示消渴丸中西药合用，对于迅速改善糖尿病患者临床“三多一步”症状，增强体质，具有积极的意义。
　　近年来，对消渴丸开展了许多临床研究工作，在其治疗气阴两虚型2型糖尿病、磺脲类继发性失效2型糖尿病、糖尿病慢性并发症方面均得到了较为满意的结果。
山东中医药大学附属医院、北京中医医院、广州中医药大学第一附属医院、山西省中医药研究院等医院[34]对消渴丸进行的临床随机阳性对照（格列本脲）试验研究于2001年3月-2002年3月共观察405例，其中治疗组304例，对照组101例，结果表明消渴丸对气阴两虚证的显效率为45．07％，有效率为48．68％，而对照药物的显效率为19．81％，有效率为61．39％，两组中医症状疗效比较有显著性的差异（P<0.01），表明了消渴丸在改善气阴两虚证的中医症状优于格列本脲片。两组受试者在治疗前后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白改善都有显著性差异；而在治疗前后变化的差值上，空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白的组间比较均无显著性差异，见表1。
　　　　　　　　　　　　　　　
　　安徽中医学院第一附属医院[35] 选择优降糖继发性失效的2型糖尿病（中医辨证为气阴两虚者）68例，用消渴丸治疗3个月，结果显示：显效率29.4%，有效率69.1%，治疗前后临床症状积分值下降显著（P<0.001）；对空腹血糖、餐后2h血糖、 糖基化血红蛋白改善均显著（ P<0.01 ）；对空腹及餐后2h胰岛素、C肽改善均不明显（ P>0.05 ）；但能显著提高谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-PX）、红细胞过氧化氢酶（CAT）、超氧化物歧化酶（SOD）水平（ P<0.01 ）、降低脂质过氧化物（LPO）水平（ P<0.01 ）。
　　　　　　　　　　　　　　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表5.治疗前后空腹及餐后2h胰岛素、C-肽的比较
　　　　　　　　　　　

治疗后无论是空腹还是餐后 2h，此2项指标均高于治疗前，但均无显著性差异 （ P>0.05 ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　表 6.治疗前后抗氧化酶活性和脂质过氧化物各项的比较
　　　　　　　　　　　　

治疗后抗氧化酶活性各项均显著提高（ P<0.01），脂质过氧化物显著下降（P<0.01）
　　磺脲类降糖药 (SU)继发性失效，是2型糖尿病治疗上的难题之一,其原因和机理目前尚未完全明了，治之颇为棘手， 有研究认为，2型糖尿病患者体内胰岛素并不缺乏，引起血糖升高的原因，或因胰岛β细胞功能障碍，胰岛素分泌第一时相降低，或因其外周靶组织细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷，表现为胰岛素抵抗，后者可能成为 SU 继发性失效的原因之一。此外，实验及临床研究均表明自由基引起的脂质过氧化反应在糖尿病的发生与发展上起着重要作用。 消渴丸对优降糖继发性失效者的治疗作用可能是通过消渴丸中所含益气养阴中药对其所含优降糖在降糖方面的协同增效作用以及其显著的抗氧化等综合作用来实现的。 作用机理可能与下列机制相关 [35] :1.消渴丸降血糖效应并非单纯通过改善胰岛细胞功能来实现,可能还与益气养阴药提高受体对胰岛素敏感性,降低胰岛素的抵抗性有关。2.益气养阴中药可直接提高机体清除自由基的能力,体内自由基下降后,抑制了由此引起的脂质过氧化反应,从而阻止了因脂质过氧化反应而对β细胞的损坏。这对糖尿病的预防与治疗具有积极的意义。
  
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思考题：
　　试述消渴丸的主要成分降血糖、防治并发症的主要药理机制。

（本文经北京协和医院向红丁教授审阅）

灵异怪医

国家一类学分5分