小柴胡汤临床应用集锦之二

杏林童子

　　                                         ★刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微
　　                                                     河南中医学院（450003）　
　                                      原载于《北京中医药大学学报》2002年7月第4期　　
     刘渡舟教授（1917－2001年）是我国已故名老中医，北京中医药大学终身教授，首批博士生导师。刘老临证喜用经方，擅用经方，对小柴胡汤的应用尤为得心应手，并加减出了一系列柴胡类方和“古今接轨方”（注：刘老把仲景方与后世方结合应用的方剂称之为古今接轨方），临床应用频率之高，令我辈叹为观止，并常取得意想不到的疗效。笔者有幸跟随刘老攻博侍诊三载，得闻先生对本方机理之阐释，得睹先生临证疗效之神奇，受益匪浅。此仅就导师对小柴胡汤的理解与运用介绍如下，以就正于同道，并以此表示对恩师之怀念。　　
    1 尊经旨　阐“升降出入” 　广“推陈致新” 　　
    小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方，具有和解少阳的作用。后世发挥其用，广泛施治于临床各科，究其原因，不外乎本方具有解郁功能。刘老认为，《伤寒论》治郁之法甚多，如栀子鼓汤治疗火郁；桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁；茵陈蒿汤治疗湿热郁；瓜蒂散治疗痰郁等。然而，以上治郁之法皆就事论事而比较局限，故其使用较隘。惟小柴胡汤之治气郁，纵横捭开，升降出入，无所不包。　　
     升降出入是人体气机运动的基本形式，《素问・六微旨大论》说：“帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”天地相召的“生化”之气，主宰着物质的运动，在人与动物，则为生长壮老已，在植物，则为生长化收藏。物质运动的目的，用现代语言讲，就叫做“新陈代谢”，生化正常，则气机的升降出入有序，新陈代谢旺盛，人体就健康，若病亦易于恢复；反之，人体即发生疾病。　　
    对于柴胡的功能，《神农本草经》明确提出了其具有“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”的作用。刘渡舟教授认为，研究仲景《伤寒论》，论其药性时当以《神农本草经》为准，不可以后世本草之论强释仲景之方。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用，然《本经》明言“推陈致新”，其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢。基于以上两经之论，刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点：第一，它能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的出入升降；第二，对木郁则能达之，火郁而能发之；第三，独具清热退烧的特殊功能。所以，柴胡治疗疾病，既适用于外感，又能治疗多种内伤杂病。既能治疗肝胆疾病，也广泛适用于它脏之恙，此亦《内经》“升降出入，无器不有”之内涵所在，也是刘渡舟教授临床喜用柴胡类方的原因所在。　　　
     2 临证时　主但见一证　擅灵活加减　　
     刘老喜用柴胡，擅用柴胡，充分体现了其为医上溯岐黄之经，精通神农之药，中合长沙之论，下逮诸家之说，并有自己数10年之临床体会。对于小柴胡汤的应用，外感病重其和解少阳，疏利肝胆，通达内外之功；内伤杂病则倡其开郁调气，以利气机升降出入之枢。临证之时，主张“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，处方时，以原方为多，但也提倡灵活加减，并创系列柴胡类“古今接轨方”，使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展，为经方治疗现代疾病提供了一种新模式，值得后人借鉴。　　
      在应用小柴胡汤时，刘渡舟教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点，只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方，此笔者侍诊3年之心得。问之，先生则曰“小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。”思之，此刘老从少阳病提纲证“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又阅读《伤寒论十四讲》，在书中第三讲“试论六经为病提纲证的意义”一文中，刘老写道：“少阳病的提纲证，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说：‘火之味苦’。然它经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。”所以，以笔者之见，刘渡舟教授论“但见一证”，当以口苦为先。　　
      刘渡舟教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多，如治疗外感发热的柴胡石膏汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣），本方退热其效如神，3剂之内多能热退病愈，刘老称之为中药的“阿司匹林”。而在内伤杂病的治疗中，其应用于肝病最多，以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂，如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠），治疗肝病血分的柴胡活络汤（柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸），治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤（柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫）等，均经临床验证疗效颇佳，体现了刘渡舟教授重视气机升降出入的学术思想。　　
     3 倡合方　创古今接轨　尽柴胡之功　　
     刘渡舟教授于《伤寒论》研究方面，颇具功底，堪称当今研究仲景学说的泰斗。晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世，被称为其老年五大论。以余之见，五论之中，以古今接轨论为其最得意之作，其临床实践也最成功，尤其是柴胡类古今接轨方甚多。与后世方的接轨应用，大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围，使本方的临床功效发挥得淋漓尽致，此刘老深研仲景学悦，境界之所至。现略举数例，以资说明。　　
      3.1 小柴胡汤与越鞠丸接轨　　
     小柴胡汤，出自《伤寒论》方：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，及疟疾等证。越鞠丸，出自《丹溪心法》方：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结，消化不良，胸脘痛闷等证。导师刘渡舟教授认为：小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理肝胆之郁，而侧重于“横’；越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷，而侧重于“纵”。两方接轨，则互相为援，而有纵横捭开，疏肝和胃，解郁开结，畅行三焦滞结，无往而不利，为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人。　　
     3.2 小柴胡汤与平胃散接轨　　
     平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾，行气导滞，平胃中之腐，消脘腹之胀满，对嘈杂反酸，恶心呕吐，心下痞满，凡舌苔白厚腻者，其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨，古人亦有先例，叫做“柴平煎”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，平胃散以利气消满、苦温燥湿为长，两方接轨，则疏肝和胃而使肝胃两顾，临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。　　
     3.3 小柴胡汤与霍香正气散接轨　　
     霍香正气散，出自《太平惠民和剂局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪，山岚瘴气，内伤饮食，憎寒壮热，头痛呕逆，胸满腹胀，痰嗽气喘，霍乱吐泻，疟痢，不服水土等证。两方合用，对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻，湿浊胶着者，有立竿见影之效。临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者。　　
     3.4 小柴胡汤与温胆汤接轨　　
    温胆汤，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。本方清胆和胃，除痰止呕，治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨，既能疏解气郁，又能清热化痰，对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。　　
      3.5 小柴胡汤与黛蛤散接轨　　
     黛蛤散，出自宋代民间验方：服壳蛤、青黛研成细末，每服9－15g，布包，水煎服。此方治疗木火刑金，咳痰带血，咽喉不利，头晕耳鸣，胸胁作痛，每见于妇女，服之多效。木火者，肝胆之郁火也，小柴胡汤疏肝利胆，肝胆舒畅则郁火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二经之火，为治标之法也。两方接轨，则标本兼顾。　　
     3.6 小柴胡汤与三甲散接轨　　
      三甲散，出自《瘟疫论》方：鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸，具有软坚消癥，治疗肝脾肿大，两胁痞坚，络脉瘀阻，气血瘀滞等证，须久服而方有效。两方接轨，一者理气郁而畅肝气，一者行血瘀而消Y瘕，合用则对肝病由气及血，肝脾肿大有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身，临床多用于治疗肝硬化。 　　
     3.7 小柴胡汤与四磨饮子接轨　　
     四磨饮子，出自《济生方》：人参、槟榔、沉香、乌药。此方功能下降逆气，顺气扶正，治疗正气素虚，而又肝气横逆，上犯肺胃而见气逆喘息，胸膈不舒，烦闷不食等证。导师治疗肝胆气郁疾患，又见气之上逆甚为猛烈，或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证，乃用“柴磨接轨”之法，用之多效。　　
     3.8 小柴胡汤与四物汤接轨　　
     四物汤，出自《太平惠民和剂局方》：当归、川芎、白芍、熟地。此方有补血养肝作用，治疗妇女血虚造成的月经不调，头目眩晕，偏头作痛，脐腹疼痛，崩中漏下。肝藏血，以血为体，以气为用。如果属于肝胆气郁，气郁火生的口苦胸满则用小柴胡汤，小柴胡汤治在气分而不涉及血分；如果肝病由气及血，而出现阴血不足的手麻头晕，腰腿酸软，心烦少寐，下午低烧，脉来弦细等证。导师每用小柴胡汤与四物汤接轨，疏肝解郁，以顺其阳用，补血柔肝以滋其体阴，用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。　　
     他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁，胸胁苦满，而又饮食堵塞，噎嗝难下，如梗如阻，憋闷难堪。与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病；与三仁汤接轨，治疗少阳合并湿邪之发热，也有立杆见影之效。本方与经方合用者，如治疗肝胆气机不利，痰气交郁于上中二焦的柴陷合方，治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等，均为刘老临床常用之效方。以上只是刘老使用小柴胡汤经验中的九牛一毛，限于论文篇幅，不能详述。能否反映导师学术思想，权作窥管之见。

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　　★[临床经验] 小柴胡汤的应用经验（作者及出处佚名）
　　小柴胡汤出自汉代张仲景所著的《伤寒论》，全方由柴胡、党参、半夏、黄芩、甘草、大枣、生姜等七味药组成。具有宣通内外、通达上下、和解枢机、疏利肝胆、调和脾胃、疏利三焦、和解少阳之郁、疏阳气之结等功效，是中医传统的“和解剂”，具有“和解第一方”之称。吾在临床上亦喜用之加减化裁，每获奇效，现举验案如下：
　　一、呕吐
　　患者、女、45岁、2003年5月16日初诊。呕吐18天。患者近两月来因工作不顺，整日郁闷不舒，情志抑郁，。18天前出现呕吐，每日2、3次服用西药莫沙必利、胃复安等效果不佳，3天前与丈夫发生争吵后呕吐加剧，每日5—8次，呕吐物酸苦，心烦少寐，口苦纳呆，郁闷少语，胸胁胀满，舌质红、苔薄白，脉弦微数。给予小柴胡汤加味，柴胡20g、党参15g、半夏15 g、黄芩15g、甘草6g、大枣10g、生姜10g、香附15g、黄连12g，水煎服、日1剂。服3剂后，呕吐、胁胀、纳呆等好转，继予原方加炒麦芽15g，服3剂后上述症状基本消失，原方去黄连继服5剂后诸症消失。
　　按：呕吐由胃失和降、气逆于上所致。该患者由于工作不顺，情志不畅，肝气郁结，肝胆失和，乘犯脾胃，胃失和降而导致上述诸症。小柴胡汤能疏利肝胆、调和脾胃、通达上下、使气机升降自如，故而止呕。
　　二、眩晕
　　患者、男、65岁、眩晕两月，伴耳鸣、口苦、不思饮食，严重时视物晃动、站立不稳、恶心呕吐，舌红苔黄，脉弦滑。颈椎X线片检查未见异常，脑血流图示：脑供血不足。予小柴胡汤加味，处方：柴胡12g、党参15g、半夏10 g、黄芩12g、炙甘草10g、大枣10g、生姜10g 、丹参15g、桃仁10g，共6剂，水煎服，日1剂。复诊眩晕、耳鸣明显好转，继6服剂后诸症消失。
　　按：仲景《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩”，“但见一证便是，不必悉息”。故笔者从中医辩证论治的精神出发，对该患者应用小柴胡汤加味。方中柴胡配黄芩轻疏并举、疏肝泄胆、通利枢机、宣通内外；半夏配生姜调理脾胃、和胃顺气降逆、通达上下；党参、炙甘草、大枣，三者相配益中气、和营卫；丹参配桃仁活血化瘀，改善微循环、扩张脑血管、改善脑供血。全方宣通内外、通利枢机、活血化瘀，共奏清眩止晕、降逆止呕之功。
　　三、毒物性肝损伤
　　患者、男、25岁、2005年9月29日初诊。右胁胀满1月余。患者1月余前服用鲤鱼胆1枚后发生急性中毒，经西医抢救处理后好转，查ALT695U/L、AST329U/L，经西医给予“葡醛内酯”、“还原型谷胱甘肽”等治疗后有好转，但ALT与AST仍持续高于正常，遂找中医治疗。现患者自觉右季肋区胀满不适，饮食量少，口苦，舌红苔薄白，脉弦，查ALT408U/L、AST194U/L。予小柴胡汤加味，处方：柴胡15g、党参15g、半夏10 g、黄芩15g、炙甘草10g、大枣10g、土茯苓15g、土鳖虫10g，茜草10g。水煎服，日1剂，连服5剂。复诊时自觉症状明显改善。原方继续服用10剂后诸症消失，查ALT、AST均转为正常。
　　按：该患者有柴胡汤证表现，给予小柴胡汤加味治疗后取得良好疗效。动物实验证实，小柴胡汤对肝细胞坏死和肝功能异常有抑制作用，对肝损害有非特异性抑制作用和肝细胞的膜稳定作用。临床试验证实，小柴胡汤对保护肝细胞、稳定肝细胞膜的通透性、降低ALT具有显著的疗效
　　四、过敏性荨麻疹
　　患者、女、23岁、2000年12月25日初诊。对冷空气、冷水过敏5年。患者近5年来每到冬季被冷风吹后或接触冷水后全身瘙痒、全身皮肤散在斑丘疹反复发作，每年发作4—5次。既往给予西医抗过敏药物治疗后可缓解。今年入冬以来反复发作，经西医抗过敏药物治疗无明显好转，遂来诊。现患者全身瘙痒，全身散在淡红色斑丘疹，压之褪色，伴恶心欲呕，饮食减少，心烦口苦，舌质稍红，苔薄白，脉浮弦。予小柴胡汤加减治疗，处方：柴胡20g、党参15g、半夏15 g、黄芩10g、炙甘草10g、大枣10g、蝉蜕15g、僵蚕10g，防风15g。水煎服，日1剂，连服10剂。复诊时全身瘙痒明显改善，斑丘疹消失，心烦欲呕减轻，饮食增加，口中微苦。原方去僵蚕，继续服6剂，诸症消失。随访1年，未复发。
　　按：温度变化的过敏以及对湿度、气候、居住环境、气味的变化过敏都可以认为是“往来寒热”的延伸。故对该患者使用小柴胡汤加减，取得良效。动物实验证明，小柴胡汤能兴奋肾上腺皮质功能，刺激垂体—肾上腺系统，促进肾上腺皮质激素分泌，并能抑制白细胞三烯和前列腺素的产生，因此小柴胡汤具有良好的抗炎作用。

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★网络搜集的关于小柴胡汤加减的临床应用的帖子
　　小柴胡汤加减的临床应用
　　作者：杨茂敬 刘桂芹
　　作者单位：252200山东省东阿县中医院 252216东阿县黄屯卫生院
　　《中国社区医师》2008年2月10卷4期 社区用药指导
        【关键词】 小柴胡汤
　　　 　小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成；主治：少阳发热，口苦，咽干，目眩，耳聋，脉弦；太阳、阳明二经发热不退，寒热往来。少阳主半表半里，凡病邪从外来的须外出，方中柴胡和解少阳；半夏启阴气上升，阴阳相济，有除病邪之力量；少阳病为火病，故用黄芩以解火 邪；甘草、人参、大枣健脾气，使病邪由内达外；生姜发散宣通，合而为使病邪由内达外的方剂。临床加减应用范围较广，现就近年临床应用总结如下。
　　脑积水：脑积液的产生、循行和吸收，是处于动态平衡之中，如产生过多，循行途径受阻或吸收过少时，均可发生脑积水。临床上，可见有头胀、眩晕、恶心呕吐、站立不稳等。治疗时，用上方加茯苓取其降及淡渗利水的作用，因气行则水行，故获效。
　　高血压病：本病是一种常见病，以动脉压增高为主要临床表现。祖国医学所载的肝阳、肝风、中风等证，包括了本病及其并发症等一系列症状。临床上，本方用于以收缩压升高为主的高血压。在治疗时，方中再加入茯苓以降之。本病虽属肝病，但由于肝胆相表里，胆为肝用，而收缩压高者用少阳之主方治之。
　　偏头痛：本病属风邪为患。头侧部是少阳经脉循行部位，偏头痛为风邪伤及少阳经脉。其表现为发作性偏头痛，一般病程较短者可用本方。治疗时，可去人参加桂枝。因风邪在早期宜散不宜补，故去人参之补，加桂枝之散。
　　眼疾：祖国医学治眼疾虽有“八廓五轮”之分，但眼外角为少阳经脉所起之处。其病有属外邪与内伤之分，如症见外眼角红肿，是为风邪中少阳经脉，因风为阳邪，阳热盛故红肿。治疗时，于本方中去人参加桂枝，去大枣加生牡蛎。阳盛则阴不足，故加生牡蛎以益阴；去大枣之甘缓，以防风邪留恋。
　　面神经麻痹：本病是一种非化脓性炎症，但其病因还不完全清楚，部分病人只是在头面受冷风吹拂后发病。祖国医学认为，本病属风邪为患。若其人素体血虚，以致在表之络脉空虚，则凤邪乘虚侵袭。风中络脉，导致局部络脉阻塞不通，形成麻痹。症见口眼歪斜，偏左或偏右。其偏右者病在左，偏左者病在右。前人治疗本 病有偏左偏右之分，我们在临床上不论其左右，而以患部经脉循行的不同分别论治。因左右经脉相同，故不分左右。治疗时，若在病之初期见有面侧部麻痹，则用本方去人参加桂枝，再加葛根以疏通经络。
　　面侧部肌肉抽搐：本病也是风邪为患，其症是频繁而间歇性抽搐。因属少阳经脉循行部位，故仍以面神经麻痹治法治之。
　　急性中耳炎：本病为急性细菌性化脓性炎症，症见发烧、耳中疼痛、流脓等。祖国医学认为，是火邪为患。由于少阳主火，其经脉入出于耳，故仍从少阳论治。治疗时，于本方内加入生栀子，以增强清三焦火邪之力。
　　牙痛：牙痛，大多为风火之邪为患。阳明经脉入于上下齿中，故牙痛可以从阳明施治。但若齿痛牵引面侧部者，又宜从少阳主枢纽，可转邪外出。如症见牙痛兼有颊部肿胀发烧者，用本方去人参加桂枝以散风邪，取桂枝辛而散之意；再加葛根以疏通经络，经络通则风邪去而疼痛止。
　　经期齿龈肿痛：本病是血热上冲胃脉，局部之热与血结，郁而肿痛。症见月经期伴有齿龈肿胀疼痛。此时若从他经治疗，恐碍月经之流行，故借取“热入血室”之治法而用本方，其加减同以上牙痛用方。此法既不碍月经之流行，有可驱除病邪。因少阳主三焦，三焦之气畅通，其症自除。
　　经期抽风：经期抽风是因其人素体血虚，遇经期则更虚，以致血液不能濡养筋脉。筋脉失养，形成血虚生风，诸症丛生。症见痉挛抽风、角弓反张、颈项强痛，频频发作，时作时止，脉滑无力。因时值月经期，故仍借用“热入血室”之治法。治疗时，可用本方去半夏之燥，而加入花粉之润以生津；去黄芩之苦寒，而加芍药 以益阴；加重人参量以补虚，再加葛根以疏通经脉。筋脉得濡，其症自除。
　　经期感冒：本病属于祖国医学“热入血室”的范畴，是外邪乘虚而入。由于在经期，故不论风寒、风热之感冒，皆用本方以和解少阳。若腹痛者，去黄芩加白芍，其意同方解。
　　颈淋巴腺炎和颈淋巴结核初期：颈淋巴腺炎为一般细菌所引起的一种炎症反应，二者皆属祖国医学痰火之范畴。前者除淋巴结肿大外，多伴有发烧，疼痛多不明显。由于颈侧部也属少阳经脉循行，故仍用本方治疗。治疗时于本方中去人参之补，加桂枝之散；去大枣之甘缓，合消瘰丸(元参、浙贝母、生牡蛎)以清热化痰、 软坚散结。
　　腮腺炎：本病分为化脓性腮腺炎和流行性腮腺炎，不论哪一种皆可用以上颈淋巴腺炎之方治疗，其理也同上。
　　咽痛：咽痛多属火邪，而少阳属火又属三焦，咽位于上焦。若咽痛伴有寒热往来等症，是少阳病之特征，可从少阳论治。治疗时，于本方中去人参加桂枝，加重甘草量再加桔梗。本方是清少阳之火邪。加桂枝者，取半夏散之意；加桔梗和加重甘草用量，是取甘桔汤之意。二方皆为治咽痛之主方。
　　胸闷痛：本病系胸阳痹而不通，胸部位于上焦。症见胸闷疼痛，伴有寒热往来等症。治疗时，于本方内去人参、半夏、加栝蒌、薤白，取《金匮要略》治胸痹的栝蒌薤白白酒汤之意。开胸结，温通阳气，使结者开、痹者通，则诸症自愈。
　　乳腺炎：乳腺炎多发于初产妇，常因乳汁不通，以致瘀结而引起继发性感染之炎症。症见局部发热、疼痛难忍等。乳房为肝经循行之部位，肝胆相表里，伴有发热为表证，故从肝经之表的少阳经论治。治疗时，本方去人参加桂枝以解表邪，加全栝蒌以散结，加黄连以清热，取《伤寒论》小陷胸汤的高者陷之之意。
　　体会：小柴胡汤为和解之剂，主治少阳胆经半表半里之证，并有透邪清里、调和营卫的作用；胆为六经之枢，无论外感内伤，皆可取其使病邪向外转输的作用。临床辨证论治，灵活加减，有的放矢，应用范围较广，并取得一定疗效。
　　
　　小柴胡汤
　　总结：半表半里
　　编号：001
　　组成：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣
　　主治：
　　1.治伤寒中风少阳证，往来寒热，胸胁痞满，默默不欲食，心烦喜呕。
    2.或腹中痛，或?下痛，或渴，或欬，或利，或悸，小便不利，或不渴，口苦耳聋，脉弦，或汗后余热不解。
    3.及春月时嗽，疟发寒热。妇人伤寒，热入血室。
    4.亦治伤寒五、六日，头出汗，微恶寒，手足冷，心下满，不欲食，大便?，脉细者，为阳微结。
   加减：
   (1)呕逆加生姜、陈皮。
   (2)烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌。
   (3)渴者去半夏，加花粉。
   (4)若不渴，外有微热，去人参，加桂枝，覆取微汗。
   (5)咳嗽去参、枣、生姜，加五味子、干姜。
   (6)虚烦加竹叶、粳米。
   (7)齿燥无津加石膏。
   (8)痰多加栝蒌、贝母。
   (9)腹痛去黄芩，加芍药。
   (10)心下痞?，去大枣、加牡蛎。
   (11)胁下痛，加青皮、芍药。
   (12)心下悸，小便不利，去黄芩，加茯苓。
   (13)本经头痛加川芎。
   (14)发黄加茵陈。
    归经：足少阳药
    方义：(1)胆为清净之府，无出无入，其经在半表半里，不可汗吐下，法宜和解。
    邪入本经，乃由表而将至里，当彻热发表，迎而夺之，勿令传太阴。
    (2)柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表为君。黄芩苦寒。以养阴退热为臣。
    半夏辛温，能健脾和胃，以散逆气而止呕。人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表，则营卫争。故用姜、枣之辛甘，以和营卫为使也。
　　变化方：
　　(1)本方以前胡代柴胡，名小前胡汤(崔氏)，治同。
    (2)本方加陈皮、芍药，名柴胡双解散，治同。
    (3)本方加芒硝，名柴胡加芒硝汤。
    (4)本方加桂枝、白芍，名柴胡加桂枝汤，治伤寒六、七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结。外证未去者。
    (5)本方除黄芩、甘草，加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄，名柴胡加龙骨牡蛎汤，治伤寒八、九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，身重不可转侧。
     (6)本方去半夏、人参、姜、枣，加桂枝、干姜，花粉、牡蛎，名柴胡桂枝干姜汤，治伤寒汗下后，胸?满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。亦治疟发寒多热少，或但寒不热。
    (7)本方去半夏，加花粉，名柴胡去半夏加栝蒌根汤，治往来寒热而渴，及劳疟。
    (8)本方去柴胡、黄芩，加厚朴，名厚朴生姜半夏甘草人参汤，治发汗后腹胀满者。
    (9)本方除半夏，加当归、白芍、大黄，名柴胡饮子，治肌热蒸热积热，汗后余热，脉洪实弦数。亦治疟疾。
    (10)本方加羌活、防风，名柴胡羌活汤，治瘟疫少阳证。
    (11)本方加桔梗，名柴胡桔梗汤，治春嗽。
    (12)本方合平胃散，名柴平汤，治湿疟身痛，身重。
　　(13)本方加青黛、姜汁糊丸，名清镇丸，治呕吐脉弦头痛及热嗽。
   （14)本方一分，加四物二分，名柴胡四物汤，治妇人日久虚劳，微有寒热。
    (15)本方与四物各半，名调经汤。
    【方解】少阳经病证表现为三焦经以及胆经的病证。少阳病证，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不适宜，只有采用和解方法。本方中柴胡透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；法夏和胃降逆；人参、炙甘草扶助正气，抵抗病邪；生姜、大枣和胃气，生津。使用以上方剂后，可使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和，有汗出热解之功效。
     来源：仲景
　　
　　补充：《伤寒论》中同名药方:
　　【来源】《伤寒论》。
　　【组成】柴胡12克 黄芩9克 人参6克半夏(洗)9克 甘草(炙)5克 生姜(切)9克 大枣(擘)4枚
　　【用法】上药七味，以水1.2升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，分两次温服。
　　【功用】和解少阳。
　　【主治】伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩；妇人伤寒，热入血室；疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证者。
　　【加减】若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实1枚；若渴，去半夏，人参加至9克，栝楼根12克；若腹中痛者，去黄芩，加芍药9克；若胁下痞梗，去大枣，加牡蛎12克；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓12克；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝6克，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子5克，干姜5克。
　　【方论】方中柴胡清透少阳半表之邪，从外而解为君；黄芩清泄少阳半里之热为臣；人参、甘草益气扶正，半夏降逆和中为佐；生姜助半夏和胃，大枣助参、草益气，姜、枣合用，又可调和营卫为使。诸药合用，共奏和解少阳之功。
　　小柴胡汤始载于张仲景所著的《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣所组成。方中柴胡散邪透表，使半表之邪得以外宣；黄芩清除里热，使半里之邪得以内彻；半夏、人参、甘草、大枣、生姜补中和胃，以杜内传太阴之路。斯方遣药精当，配伍有度，虽治在肝胆，但又旁顾脾胃，可使枢机畅利，脾胃安和，三焦疏达，内外宣通，则半表半里之邪得解，诚为少阳枢机之剂，和解表里之良方。本方在《伤寒论》中运用广泛，现略述如次。
　　1．主治范围
    (1)少阳证 少阳居太阳、阳明之间，位于半表半里，故少阳证又称半表半里证。其主要表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩。病机为枢机不利，胆火内郁。若“发汗则谵语”，“吐下则悸而惊”，变证丛生，用之宜慎。治宜和解少阳，祛邪扶正，小柴胡汤主之。
    (2)误治后柴胡证不罢 “凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。此乃柴胡证误下，而柴胡证仍在者，复与小柴胡汤，“不为逆”。因误下，正气受挫，抗病乏力，服小柴胡汤后，正气得助，奋起拒邪恶，故得战汗而解。“蒸蒸而振，作战汗也”(《伤寒论条辨》。战汗乃正气来复，邪正剧烈交争，正胜邪却之佳兆。若误治后柴胡证罢，则不可妄投小柴胡汤，当审其脉证，知犯何逆，以法治之。
    (3)诸经同病，病势偏于少阳 如“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”。此二条为少阳与阳明同病，其证重在少阳，故治从少阳。用小柴胡汤调和三焦之气，“使上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”。又如“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胸胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。此乃三阳合病，治从少阳。使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪因而得解。可见，小柴胡汤为少阳证之主方，实非少阳证之专方。清代医家陈修园对此作了精辟的论述，谓：“小柴胡汤是太阳病之转枢方，阳明入阴经当藉枢转达而出者亦用之。少阳之枢，谓为少阳之方无有不可，若谓为少阳病之专方则断断乎其不可有”，深得肯綮，耐人寻味。
   (4)阳微结 阳微结指阳热郁结在里而程度不重。吴仪洛解释说：“阳微结者，阳邪微结，未尽散也”。如“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬者，脉细，此为阳微结。必有表，复有里也”。《医宗金鉴》指出，“此半在里半在外也”，“故取小柴胡提出其邪于表里之半”。若服汤后表解里未和者，可微通大便，使之“得屎而解”。
    (5)热入血室 热入血室系妇人感受风寒邪气后，邪气化热内陷血室所形成的病证。如“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室”。其治“无犯胃气及上二焦”，可用小柴胡汤和解枢机，使枢机得利，血室之热可随之而散。又因其热入血室，“其血必结”，故方中可酌加牛膝、桃仁活血化瘀之品，若配合针刺，则疗效更捷。
    (6)有柴胡证，不必悉具。《伤寒论》中指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。如“呕而发热者，小柴胡汤主之”，即是其例。需要指出的是，“但见一证便是”，并非只见柴胡证中的一个症状就可以用小柴胡汤。如100条为太阴兼表证，误下之后出现了一系列变证，此时虽见“胁下满痛”，亦不可轻试小柴胡汤。以其里虚较甚，柴胡虽为和解之剂，但方中黄芩不免苦寒，药后必致中寒愈甚，“后必下重”，故曰“柴胡不中与也”。先师论述如此详尽，以示人灵活变通，不可拘泥刻板。
     2．加减运用
    (1)兼太阳病 如“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未除者，柴胡桂枝汤主之”。此乃“太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也” (《医宗金鉴》)。从“二微”可见，太、少二阳之病轻，故取柴胡桂枝之半，以双解二经之邪。“若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈”。此为表邪未罢，故去人参之壅补，加桂枝以解其外，使之微微汗出，邪随汗出而解。
     (2)兼阳明病 如治少阳兼里实之大柴胡汤和柴胡加芒硝汤。前者主治“热结在里”而正未伤者；后者主治燥屎虽甚，但“医以丸药下之”，正气已伤者。故均治以和解少阳，兼通里实，用小柴胡汤增损化裁。前方去参、草之补，加大黄、枳实以攻下热结；后方保留参、草以补虚扶正，另加芒硝以软坚泻下。二者主治相似，但攻补缓急有别。
      (3)兼水饮内停 如“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁下满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内停证。因其水饮内停，故去人参之壅补；因其不呕，故去半夏之苦降。方中柴胡、黄芩和解少阳；栝蒌根、牡蛎生津软坚；桂枝、干姜、炙草振奋中阳，温化寒饮。“若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”。此为水饮蓄而不行，因水得冷则停，得淡则利，故去黄芩之寒凝，加茯苓之渗利。
    (4)兼烦惊谵语 如“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。此为伤寒误下，邪热内陷，弥漫全身，以致表里俱病，虚实互见，是一种以枢机不利，心神被扰为中心病机之病证。“是证者，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药” (《医宗金鉴》)。方以小柴胡汤扶正祛邪，转少阳之枢。加桂枝通阳和表，大黄泻热清里，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神止惊，云苓利小便以蠲饮宁心。“斯以错杂之药，而治错杂之病也”(《医宗金鉴》)。
     (5)兼胸中烦 “若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚”。胸中烦为痰热蕴结于胸中，加瓜蒌实以清热化痰开结。热聚而不得以甘补，不逆则不必以辛散，故去人参、半夏之属。
     (6)兼口渴 “若渴，去半夏，加人参合前四两半，加瓜蒌根四两”。渴为热伤气津之故。半夏温燥故去之，重用人参、瓜蒌根以滋气津之不足。
     (7)兼胁下痞硬 “若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两”。胁下痞硬，为邪聚少阳坚而有形。大枣甘能生满，故去之。加牡蛎之咸寒以软坚散结。王好古说：“牡蛎以柴胡引之，能去胁下痞也”。
     (8)兼腹痛 “若腹中痛，去黄芩加芍药三两”。腹痛为肝木乘脾所致。去黄芩之苦寒以安土，加芍药之甘柔以缓急。
     (9)兼咳 “若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”。咳为肺寒气逆所致，故去参、枣之补，加五味子敛肺止咳，干姜易生姜以温肺散寒。“虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也”(《医宗金鉴》)。
　　 回复 引用    笔者运用小柴胡汤治疗虚人感冒、慢性胃炎、失眠、慢性胆囊炎、胆囊切除术后发热与肾结石碎石后发热等六则验案，并阐述了小柴胡汤的作用机理及但见一症便是、不必悉具的运用原则，现报告如下。
　　1 验案六则
    1.1 虚人感冒 ，女，68岁，于1998年2月25日就诊。患者素易感冒，2天前因受凉后感头痛、头昏，周身酸楚，一阵发冷一阵发热，稍感胸闷口苦，纳尚可，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。证属外感风寒，拟荆防败毒散以发汗解表，祛风止痛。服药3剂，患者头身疼痛有所减轻，但仍见寒热阵作，且纳食减退，苔薄白，脉弦细。考虑其体虚之人，卫外不固，外邪侵袭，可直达腠理。腠理者，少阳之分也。故仿仲景和解少阳法，小柴胡汤主之，柴胡12g，半夏10g，黄芩10g，党参10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚，羌活10g。服药3剂，诸症解除。
    1.2 慢性胃炎 患者，女，62岁，2002年4月16日就诊，患者素有慢性胃炎。近1周来因受凉而感胸脘痞满不适，呃气较频，恶心欲吐，口苦纳呆，头昏，神疲乏力，舌淡红，苔薄，脉弦细。前医已予香砂六君汤加减治疗，症状无明显减轻。因《伤寒论》少阳证条文:“……胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……”，则突然醒悟，此乃小柴胡汤证也。即予小柴胡汤加减以调畅气机，和胃降逆，柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，党参12g，陈皮10g，炙甘草6g，生姜4片，大枣6枚，苏叶6g。服药6剂后，诸症全消。遂改六君汤加减以巩固疗效。
    1.3 慢性胆囊炎 患者，女，65岁，于2001年10月15日就诊。患者素有慢性胆囊炎病史。近4天来感右胁胀痛不适，胸中烦热，口干口苦，纳差，大便通畅，尿黄，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。证属肝胆气郁化火，予小柴胡汤加减。柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，川楝子10g，郁金10g，茵陈10g，甘草6g，大枣3枚，生姜3片。服药3剂后，症状明显减轻，继服4剂，诸症悉除。
    1.4 失眠 患者，女，42岁，于1997年10月25日就诊。患者近2年多来反复失眠。近1月来因工作不顺心而再发。每晚约睡3～4h，入睡困难或睡后易醒，心胸烦闷，头昏神疲，口干口苦，纳差，尿黄，舌淡红，苔薄黄，脉细。证属肝郁化火，扰乱心神，拟小柴胡汤加减以疏肝解郁，泻火安神。柴胡10g，白芍15g，黄芩12g，茯苓12g，合欢皮15g，夜交藤15g，半夏10g，党参12g，郁金10g，栀仁10g，炙甘草6g。服药10剂后，患者能安静入睡，余症亦缓解。
    1.5 肾结石碎石术后发热 患者，女，39岁，1989年10月5日以“右肾多发性结石”收住院。入院后予八正散加减清热泻火，利尿通淋，配合西药消炎治疗。3天后予以体外震波碎石术。术后第3天因受凉后出现恶寒、发热、头痛、纳差、恶心欲呕，经中西医治疗后头痛、恶心等症状消失，但仍有低热（38℃以下）。且于第7天再次碎石后体温上升至39.4℃，右肾区叩痛明显，自觉寒战发热，口干口苦，尿黄，舌红，苔黄厚，脉数，以小柴胡汤加减清热泻火利湿。柴胡12g，黄芩12g，半夏10g，金银花15g，蒲公英20g，车前子12g，金钱草20g，栀仁12g，石韦12g，甘草3g，配合氨苄青霉素静脉点滴，3天后体温恢复正常。
    1.6 胆囊切除术后发热 患者，男，46岁，于1997年3月31日因“肝硬化，脾大及胆囊结石”而住外科治疗。于4月9日行“脾切除及胆囊切除术”。术后第3天出现发热。西医予以抗炎、退热、支持等治疗，发热不退，且体温逐渐上升（39.5℃）。于术后第6天邀中医会诊，协助治疗。刻诊:口干口苦，纳差，大便尚可，尿黄，舌淡红，苔黄厚，脉弦数。查体温38.7℃，巩膜轻度黄染。脉证合参，证属肝胆湿热，予以小柴胡汤加减疏肝利胆，清热利湿。柴胡10g，黄芩12g，川楝子10g，赤芍12g，茵陈12g，半夏10g，党参10g，连翘12g，甘草6g，栀仁10g。服药3剂后，体温降至正常，但仍感头昏头痛，守上方去半夏，加夏枯草12g，川芎10g，继服5剂，诸症悉除。
   2 运用体会
   小柴胡汤的作用机理《伤寒论》第98条:“伤寒五六日，中风，往来寒热、胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”可知小柴胡汤主治少阳病证。方中柴胡气质轻清，苦味最薄，能疏少阳之郁滞。黄芩苦寒，气味较重，能清胸腹蕴热，以除烦满。柴芩合用能解半表半里之邪。生姜、半夏调理胃气，降逆止呕。甘草、大枣、人参益气和中，扶正祛邪。本方寒热并用，攻补兼施，有疏利三焦、通达上下、宣通内外、和畅气机的作用。笔者用此方加减治疗虚人感冒、慢性胃炎、慢性胆囊炎等病症取得了良好的效果。但见一症便是，不必悉具《伤寒论》是我国第一部理法方药比较完善、理论联系实际的古代重要医学著作。其理法为历代医家所遵循，其方药为古今临床所习用，而其中应用最为广泛的就是小柴胡汤了。有人［1，2］ 用它加减治疗咳嗽、腹泻、水肿、黄疸等病证均取得了良好的效果。正如《伤寒论》原文103条所述:“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”。说明少阳病，只须见到一部分主证，即可使用小柴胡汤，不必主症俱备，然后用之。临床验证，确是如此。

杏林童子

★  小柴胡汤方论四则
    ***成无己***
　　小柴胡为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒，黄芩味苦寒。《内经》曰：热淫于内，以苦发之，邪在半表半里，则半成热矣，热气内传，攻之不可，则迎而夺之，必先散热，是以苦寒为主，故以柴胡为(君)，黄芩为(臣)，以成撤热发表之剂。人参味甘温，甘草甘平，邪气传里，则里气不治。甘以缓之，是以甘物为之助，故用人参、甘草为(佐)，以扶正气而复之也。半夏味辛微温。邪初入里，则里气逆。辛以散之，是以辛物为之助，故用半夏为(佐)，以顺逆气而散邪也。里气平正，则邪气不得深入，是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温，大枣味甘温。《内经》曰：辛甘发散为阳，表邪未已，迤逦内传，即未作实，宜当两解。其在外者，必以辛甘之物发散。故生姜大枣为(使)辅柴胡以和表。七物相合，两解之剂当矣。《伤寒明理论》
    ***许宏***
   柴胡味苦性寒，能入胆经，能退表里之热，祛三阳不退之邪热，用之为君。黄芩味苦性寒，能泄火气，退三阳之热，清心降火，用之为臣。人参、甘草、大枣三者性平，能和缓其中，辅正除邪，甘以缓之也；半夏，生姜之辛，能利能汗，通行表里之中，辛以散之也。故用之为佐为使，各有所能。且此七味之功能，至为感应，能解表里之邪，能通阳经之热，上通天庭，下彻地户，此非智谋之士，其孰能变化而通机乎?《金镜内台方议》
    ***方有执***
　　　柴胡，少阳之君药也。半夏辛温，佐柴胡而消胸胁满。黄芩苦寒，佐柴胡而主寒热往来，人参甘枣之甘温者，调中益胃，止烦呕之不时也。此小柴胡之一汤，所以为少阳之和剂与。然小柴胡汤者，出表入里，往来寒热之主治也。而热入血室者，乃下往上来之寒热，似不相同，亦以之为主治，何也?曰：出入上下虽不同，其主往来寒热之少阳则一也。邪属少阳，发表则无表可发，攻里则胃不可攻，取之于血室，则邪又结于胁下，肝胆同归一治，妇道必从于夫。故从少阳之小柴胡，为解厥阴之血室，乃主其夫妇之和，而潮热期之于必愈。《伤寒论条辨》
      ***不著撰人***
     论曰：伤风与寒，有里即不可攻表，有表即不可攻里，此定法也。少阳为半表半里，故凡见少阳一证，即不可从太阳为治，而用小柴胡。盖柴胡能引清气而行阳道，又能引胃气上行而行春令，又能散诸经血结气聚，故凡邪之表里混杂者，俱籍之以提出少阳，俾循经次而出，所以仲景取用独多。而尤于伤寒中风五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食 。冬天来临，外邪侵袭，外感发热、食欲不振经常发生。在此，特别为大家介绍一名方小柴胡汤。
     小柴胡汤出自东汉末年张仲景著的《伤寒论》一书，是和解少阳的代表方剂，受到历代医家的重视。在曰本，它更是一个用得最多，研究得最多的方剂。故有人称其为中医八大名方之一。
     方药：柴胡12克，黄芩9克，人参6克，半夏9克，炙甘草5克，生姜9克，大枣4枚。
     用法：汤剂：水煎2次，分2次温服；浓缩丸：每8丸相当于原生药3克，成人每次9克（24丸），每日2～3次。儿童酌减。
     功效：和解少阳，疏肝和胃。
     主治：伤寒少阳证。症见寒热往来，胸胁苦满，不欲饮食，心烦欲呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。
     方中柴胡味苦、辛，微寒，有辛散苦降，疏肝解郁功效；黄芩味苦，性寒，善于清少阳相火。两者配合，一散一清，更有清热透邪，调畅少阳气机之效。半夏、生姜性味辛温，能和胃，降逆止呕，消痞散结；人参、甘草、大枣可益气和中，扶正礻去邪。七药配伍严密，相辅相成，寒热并用，辛开苦降，补泻兼施，既能清解少阳邪热，又能调畅气机升降出入。
     已故著名中医学家刘渡舟教授曾说：“小柴胡汤善开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐。”它功效快捷，治法奇妙，虽然方中没有麻黄、桂枝，但仍能发汗；没有芒硝、大黄，但仍能通便，没有茯苓、白术却能利水，没有常山、草果，却能治疟。所以，刘教授称它“不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。”
     现代药理研究表明，小柴胡汤具有解热、抗炎、抑菌、保肝、利胆、增强免疫力、镇静、镇痛、镇咳、抗过敏、调节胃肠功能、缓解和减轻化疗药物的不良反应等作用。临床上，常用此方治疗外感病及多种内伤杂症。
     小柴胡汤的临床应用范围日益扩大，但如何正确应用小柴胡汤，并不是件容易的事。有人统计27种中医药期刊对小柴胡汤的应用个案报道，共得病案143例，含中西医病症49种，包含内、妇、儿、五官、肿瘤等多科疾病，出现的临床症状有80多个。如食欲不振、口苦、呕吐、发热、恶寒、头晕、胸胁满痛、心烦头痛、咽干、脉弦、脉数、脉细、苔白、苔黄等等。
     又有人对265例病案进行分析研究，发现应用小柴胡汤治疗的最常见症状，首先是各种外感发热；其次是消化道症状，如食欲不振，恶心，呕吐等；再次是胁部症状。就舌、脉而言，最常见的为薄白苔、薄黄苔、弦脉、弦细脉。
      以上可见，小柴胡汤治疗的病症，主要以发热、消化道及情志方面的症状为主。发热主要以寒热往来为特点，此时因正邪相搏，且正气渐虚，不足以抗邪，尤其在外感病中；消化道及情志症状则反映出气机郁结，脾胃失和，三焦不畅，这在外感和内伤病中均有反映。掌握小柴胡汤证的基本病机和主要临床表现，对于临床正确应用小柴胡汤有重要指导意义。
    《伤寒论》101条中曾说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。不过，历代医家对此有不同见解，认为不可据此而误用小柴胡汤。曰本就曾出现因误用小柴胡汤而致死亡的事件。所以，任何一个好的方剂，都必须经辨证和辨病有机结合后，方可使用。
     服用小柴胡汤时尤其要注意以下几点：（1）忌生冷辛辣食物。（2）上盛下虚，肝火盛者不宜用。（3）素体阴虚吐血，或有肝阳上亢的高血压患者不宜用。

杏林童子

★ 小柴胡汤治喜呕证
　　文章来源：新中医 1999年第12期第31卷医案医话文章作者：张远坤发表时间：2004-08-08 15:38:00
　　关键字：小柴胡汤
　　　　《伤寒论》中的小柴胡汤是治疗少阳病的主方。在少阳病“口苦，咽干，目眩”，“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等主症中，仲景曰：“但见一证便是，不必悉具”。笔者运用该方，就“喜呕”一证拓宽了小柴胡汤的使用，兹举验案如下。
     1　肝炎呕吐
     朱某，男，28岁，1988年5月14日诊。患急性黄疸型甲型肝炎，恶心呕吐3天。经西药治疗仍呕不止，遂要求服中药。诊见：患者以干呕为主，每小时6～7次，不思食，口苦心烦，面目色黄鲜明，腹不满，大便正常，小便黄，右胁隐痛，舌红、苔黄腻，脉弦。证属肝胆湿热，郁阻犯胃，治以清热化湿，和胃止呕，以小柴胡汤加减。处方：柴胡、黄芩、半夏、藿香、滑石各10 g，茵陈30 g，白豆蔻5 g，生姜3片，通草8 g。每天1剂，水煎服，2剂服完呕止能食，后治以健脾利湿疏肝渐愈。
      2　妊娠呕吐
      李某，女，28岁，1984年10月初诊。妊娠2月余，呕恶7天，日渐加剧，经中西药治疗无效转诊于余。诊见：患者神疲乏力，面色萎黄，呕恶频作，吐出少量苦水痰涎，不能进食，心烦，口苦，渴不欲饮，腹不满，舌红、苔薄黄，脉弦稍滑。证属胆火犯胃，胃失和降。治以和胃降逆。处方：柴胡、党参各7 g，黄芩、半夏各10 g，生姜4片，大枣3枚，甘草2 g，紫苏叶5 g，鲜竹茹适量。每天1剂，水煎服。服2剂呕恶减，可进少量米粥。守方加砂仁4 g，再进3剂，仅偶有恶心，继以香砂六君子汤加减而安。
      3　胃炎呕吐
      马某，女，31岁，1999年2月6日初诊。恶心呕吐14天，伴上腹部轻度灼痛。患者素有胃炎病史，此次病发正在外地打工，发热恶寒，身痛不适，经服西药热退，却增呕吐，继续治疗，呕恶有增无减，急返家中入住某院，经治5天后，病未见好转，求治于余。诊见：患者面色白，精神疲惫，少气懒言，呕恶。每隔5分钟发作1次，仅呕出少量痰涎，味酸，干呕为主，胃脘饥嘈，微有灼痛，心胸烦闷不思食，口苦，渴不欲冷饮，腹无胀满，大便软，小便黄，舌红、苔黄薄腻，脉弦细。病乃外感继发胃炎呕吐，又因旅途未能及时治疗，致胆火内郁犯胃，治以清胆和胃。方用小柴胡汤加减。处方：柴胡6 g，黄芩8 g，半夏10 g，党参7 g，赭石30 g，甘草3 g，生姜3片，大枣3枚，煅瓦楞子、茯苓各12 g，白豆蔻4 g。每天1剂，水煎服。服1剂呕恶减，能进少量糜粥；再剂呕恶止，思食，心下仍微灼痛，守方去白豆蔻加白芍10 g，蒲公英15 g，又服3剂后，面色红润，思食，遂以四君子汤调理而愈。
     按：从3案可见小柴胡汤所治呕吐，已逾少阳病范畴，紧扣“心烦喜呕”这一主症，临床运用得当可得心应手。值得探讨的是，仲景只言喜呕不言喜吐，有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之干呕。邹润安曰：“吐为阴，呕为阳；吐有寒，呕有热；吐属虚，呕属实”，呕、吐有别，不可混同。《素问.至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，可见呕者多属火热。就病变而言，肝胆之邪最易犯胃，喜呕则提示胆火（热）犯胃，当为小柴胡汤证。据笔者观察，小柴胡汤“喜呕”以恶心、干呕为主，且较急迫频繁，并见心烦口苦，或有胃痛吐酸。盖胆为起病之始，胃为传病之所，胃无有形之邪，胆火犯胃无物可吐，故以干呕为主，火性急迫故呕亦频繁，胆火上炎故口苦心烦，犯胃则胃痛吐酸，呕可激发气火上乘，加重心烦，心烦不安又加重呕吐，喜呕与心烦并行，喜呕伤胃，干呕则耗津不甚，用小柴胡汤清胆益胃和中，与病机吻合，故收效亦著。

杏林童子

★ 远志中医博士谈小柴胡汤的临床应用       历代伤寒名家都认为小柴胡汤配伍有度，主在半表半里之间，笔者曾师从的山西近代名医刘绍武先生认为，斯方虽治在肝胆，又旁顾脾胃，既可使枢机畅利，脾胃安和，还可使三焦疏达，内外宣通。30余年来，笔者也用此方，加减治疗外感、肠胃、肝胆、妇科杂病等许多病种，都取得了良好的效果，从临床工作中，深刻体会到本方“但见一症便是，不必悉具”的实践意义，兹略述一二，希望同道指教。             老年体虚感冒  运用本方治外感热病非常贴切。一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多，用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。从临床实际看，很多治感冒的中成药，多为辛凉药，如外感初期即发汗过甚，辛凉容易郁遏，如果体质素虚，则必然导致表之卫气损伤，脾胃受累。蒲辅周先生生前多次告诫我们：“勿犯虚虚实实，冰伏其邪”，即是指此。曾治患者张女，78岁，于2005年2月15日就诊。患者2天前因受凉后感、头昏，周身酸楚，忽冷忽热，胸闷口苦，纳尚可，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。证属外感风寒，拟荆防败毒散以发汗解表，祛风止痛。服药3剂，患者头身疼痛有所减轻，但仍见寒热阵作，纳食减退，苔薄白，脉弦细。此因年高体虚，卫外失固，外邪侵袭，为少阳之分也。故改用小柴胡汤为主：柴胡12g，半夏6g，黄芩10g，党参18g，炙甘草6g，生姜3片，葛根12g，大枣5枚，羌活9g。又服药3剂，诸症悉除。            慢性胃炎呕吐  临床大多数恶心呕吐是由胃失和降、气逆于上所致。慢性胃炎尤其是萎缩性胃炎致使出现呕吐的，都有近一时期的肝气郁结，肝胆失和，小柴胡汤能疏肝利胆，调和脾胃，调达上下，如果气机升降自如了，既利于镇吐，又有利于全身脏腑功能复常，临床用于治本类型胃肠疾患，收效颇佳。曾治患者宋女，66岁，2005年4月21日就诊，患者素有慢性胃炎，近来因受凉而感胸脘不适，呃气较频，恶心欲吐，口苦纳呆，头昏，神疲乏力，舌淡红，苔薄，脉弦细。曾在某院门诊用过香砂六君汤加减治疗，服中药20余天，症状无明显减轻。近两日来基本不能进食，食后即呕吐，服西药胃复安等效果也不明显。证属肝气郁结，肝胆失和，横逆犯胃，治当疏利肝胆，降气和胃，用小柴胡汤加减:柴胡、党参各12g，黄芩、半夏、香附、郁金、紫苏各10g，黄连5g，生姜3片，甘草3g，水煎服日1剂。2剂后，呕吐好转，仍腹胀，不思饮食，继予原方加神曲15g，去半夏加王不留行12g，服7剂后，上述症状基本消失。           神经衰弱不寐  所谓神经衰弱，往往最突出的表现就是失眠。病久则肝失调达，阴阳气血不得正常升降运行，小柴胡汤善开肝胆之郁，宣畅气血，旋转枢机，故能推动气机，使六腑通畅，阴阳平衡。曾治患者汤女，26岁，右手残疾，2006年1月10日初诊，1年前因失恋郁闷不舒，失眠纳差，曾以西药及中成药治疗，效果不佳，2周前失眠纳差加重，善太息，胸胁胀满，脘痞嗳气，心烦口苦，时恶心，舌质红，苔薄腻，脉弦数，证属肝郁气滞，中焦失和，治宜疏肝解郁，理气畅中，方用小柴胡汤加味:柴胡、黄芩、王不留行、神曲各12g，党参、川椒、大枣、郁金各10g，珍珠母20g，甘草3g，水煎服，日1剂，并嘱其注意精神调摄，移情易志，连服7剂后，夜能安睡，食欲增加，再服14剂，诸症消失。          胆囊切除术后发热  胆囊切除术的目的是消除，通畅胆道引流，控制。中医对胆囊病有良好疗效。斯病临床多见偏于肝气郁滞、偏于湿热内蕴和偏于火毒炽盛三种类型，可以小柴胡汤为基础方，用柴胡疏肝散、汤、茵陈蒿汤等斟酌加减治疗，如果伴有胰腺炎，还宜参合以清胰汤化裁（柴胡、木香、元胡、白芍、黄芩、大黄、芒硝），效果可靠。如曾治李姓患者，男，55岁，于2005年9月1日因“脾大及胆囊结石”而住某院外科治疗。于9月9日行“脾切除及胆囊切除术”，术后第3天出现发热。住院予以抗炎、退热、支持等治疗，发热不退，且体温上升（39.5℃）。于术后第10天邀中医会诊。症见口干口苦，纳差，大便尚可，尿黄，舌淡红，苔黄厚，脉弦数，查体温38.9℃，巩膜黄，属肝胆湿热，予以小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩12g，川楝子10g，赤芍12g，车前子10g，茵陈12g，川椒10g，党参10g，12g，甘草6g，栀子10g，王不留行15g，赤芍15g。服药3剂后，体温降，但仍感头昏头痛，经调治3周，出院而愈。           肾结石术后发热  肾结石是泌尿系结石中最常见的一种，近年来治疗已有很大进展，许多过去需要手术治疗的肾结石，现在可经体外震波碎石或非开放性手术取石，疗效很好，但经碎石后，有的患者出现一些其他症状，以发热者为多。如冯姓患者，女，59岁，2005年1月15日以“多发性结石”收住院。入院后予消炎治疗，3天后体外震波碎石术。术后第3天，出现恶寒、发热、头痛、纳差、恶心欲呕，经中西医治疗后头痛、恶心等症状消失，但仍有低热（37.8℃），第10天再次碎石后体温上升至39.4℃，而且腰痛明显，出现寒战发热，头痛，口干口苦，尿黄，舌红，苔黄厚，脉数，约中医会诊，以小柴胡汤加减：柴胡12g，葛根18g，黄芩12g，王不留行10g，金银花15g，蒲公英20g，12g，金钱草20g，栀子12g，石苇12g，瞿麦10g，甘草3g，连服三剂，每天1剂，3天后体温恢复正常。           产后发热  《医宗金鉴》云：“产后发热之故，非止一端。……感受风寒，则为外感发热。若恶露不去，瘀血停留，则为瘀血发热，若去血过多，阴血不足，则为血虚发热。”临床所见，产后发热有感染邪毒发热、血瘀发热、外感发热、血虚发热等。其中以感染邪毒为最重。一般治疗产后发热，应以调气血、和营卫为主。然产后多虚，不宜过于发表攻里，但又不可不问证情，片面强调补虚，而忽视外感和里实之证。如治尹姓女，28岁，产后3日，发热不止，恶寒发热，头痛，肢体疼痛。以柴胡10g，黄芩9g，王不留行10g，川椒9g，生姜3g，金银花、荆芥穗、桃仁、红花各10g，蒲公英30g，穿山甲10g，水煎服，每日1剂，药10～20小时，烧见退。服3剂，热已不见，后经调理而愈。          小柴胡汤证在伤寒六经辨证属少阳，其病机为寒热虚实夹杂；从其方主治的功用看，治疗杂病可谓天宽地广。可从肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，举凡诸多兼证，用本方权宜应变，体现中医方剂异病同治的灵活性，点滴经验，仅供参考。 （全文完）                           四川省平昌县人民医院中医科罗碧贵收集整理    2013.6.18

奔月

但见口苦便是，值得学习思考。

杏林童子

奔月 发表于 2014-9-25 04:16
但见口苦便是，值得学习思考。

谢谢！

老渔翁

值得学习，谢谢分享

杏林童子

老渔翁 发表于 2014-10-1 11:56
值得学习，谢谢分享

谢谢回复！