[原创]易医论 辨证篇

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[watermark]第四章 辨证篇
机体发生疾病以后，由于病位重心不同，因而表现出不同的病理应变态势。中医称之为证。以气血神志的应变态势为主要表现的病症叫整体证，以框架结构、组织器官的应变态势为主要表现的病症叫局部证。整体证定位性差、动态性强，局部证定位准、静态性强。三部病证介于整体病证和局部病证之间，是以系统的应变态势为主要表现，既有定位性、阶段性，又有整体和传变性。
证是疾病存在的方式和运动发展的状态，以及这种方式和状态的直接和间接的表达，同时也是机体具有实质性改变或功能失调的表现。因而，证就是疾病本质的反应。但它不是疾病本身，而是表征疾病，并由它所包含的内容为病症发出的信息通过它的真实记载和描述，人们可以作为认识和治疗疾病的“证据”。
证是疾病物质和能量形态在时空中的表象，即病候。证通过物质能量的表象而存在，不是空洞无物的。例如：寒与热，寒证发冷，热证发烧，都有一个物质基础在起作用。机体的致热物质使血管扩张，机能兴奋，体温升高而出现热的表象。同理，寒则使血管收缩，机能抑制，体温下降而表现寒证，也是致寒物质作基础。
证源于疾病的物质和能量，但不是物质和能量本身。往往证的获得需要介体。如同过河需要桥，桥就是两岸之间的介体。这个介体叫病候或症候。包括症状、体征和理化指标等多个方面。证的获得是通过感觉器官，但是由于人类感觉器官观察的范围有限，所以单凭直觉获得的证是有限的。获得证的方法和过程叫“取证”或诊断。西医的仪器诊断为取证创造了优越的条件。如听诊器、体温表、血压计、显微镜、X光机、心电图机、B超机、CT等。这些无疑比人类的感觉取证范围要扩大了许多。祖国医学要采用先进的辅助诊断工具，扩大取证的视野和范围。
第一节        辨病与辨证
现在有一种误解，认为中医辨证，西医辨病，这是十分错误的。中医、西医都有各自的辨病和辨证体系。所谓辨病就是根据各种疾病的临床特点，对患者作出相应的诊断。辨证是综合患者有关的各种临床表现，以分析判断疾病发生、发展和转归的性质，即病理过程。辨病论治为病因治疗，辨证论治为病机阻断。
一、 中西医的辨病之比观
中医辨病是建立在经验基础上的，几乎完全是以临床表现为依据。而不同的疾病有相同的临床表现又很多，因此，中医辨证就不可避免地显得粗糙和笼统，因而在指导治疗上针对性也就比较差。中医的辨病论治实际上是单方、验方的“对症治疗”。比如：咳嗽、怔忡等。
西医辨病是建立在现代自然科学发展的基础上的，是以病因学、病理学、病生学、解剖组织学为基础，以实验室检查为依据的。因而西医的辨病也就比较细致、深入、具体、特异性比较强，因而指导治疗上针对性也比较强。比如：先心病、风心病等。
二、中西医辨证之比观
中医的辨证是建立在中医学整体观的思想体系的基础上的，是归纳分析有关患者发病，包括临床表现在内的各种证据而作出的结论。它强调因时、因地、因人治疗，具体情况具体处理，把病和人密切的结成一个整体。因而中医的“辨证”比较全面、细致、深入、具体、特异性比较强，因而治疗上针对性也就比较强。
西医的辨证，即对症治疗。例如各种原因引起的心衰，都可以用抗心衰治疗，各种原因引起的休克，都可以用抗休克治疗，各种原因引起的发热，都可以用解热剂，各种原因引起的失眠，都可以用安眠剂等等。对症治疗西医在临床上是普遍使用的，也能在一定程度上产生积极的治疗作用，但西医并不重视它，而把它放在辅助地位，这与中医把辨病放在次要地位完全相反。由于对症治疗完全建立在以单个症状为对象，而相同的症状常常又有不同的性质，因此，西医的对症治疗也就不可避免的显得简单和机械。
三、中西医辨病辨证的局限性
中西医辨病辨证各有其局限性，西医辨病有明显优势，中医辨证有明显优势。但也应该看到，西医辨病过多地强调病变局部，相对地忽视整体，常常把病和人分割开来。在一定程度上存在着机械唯物论的观点，再加上西医传入历史较短，自然科学到今天为止仍然处于发展阶段，还有很多现象还不能用今天的科学知识加以完全阐明，弄不清的问题还很多。因而在对某些疾病的认识上还不能深入，无法诊断的疾病还很多。因而在对疾病的某些防治措施上，相对来说还是显得比较贫乏，束手无策的疾病还很多。因此，西医辨病论治尽管有很大优越性，但从发展上看，则必须在现有基础上加以提高。
中医辨证比西医辨证治疗有明显优势，整体观念比较强，对疾病的发生，发展以及预防治疗比较重视人体的内在抗病能力，其理论很多地方都具有朴素的辨证唯物观点，再加上历史悠久，相应的防治经验也比较丰富，特别是中医的辨证论治着重在临床分析，这在当前某些西医不能作出诊断，因而也就无法进行治疗的疾病上，中医“辨证论治”的实际临床意义就显得更加突出。
但是由于历史条件的限制，中医学对疾病中的许多问题都只是依靠直观来作为归纳分析和判断，不能在某些问题上，特别是在某些局部问题上再作更进一步的深入，因而在对疾病的某些认识上，也就不可避免地有不够十分确切的地方。不能在原有基础上逐步提高，使某些经验总结出来的感性认识上升为理性认识，因此，中医的“辨证论治”尽管有其很大的优越性，但从发展上看，也必须在原有基础上提高一步。
四、西医辨病与中医辨证的结合是中医现代化、中西医结合的必经之路。
中西医之间，各取所长、各弃所短，把西医辨病与中医辨证结合起来，其宽广的远景是无限的。首先它弥补了现代医学论断之不足，它能够把疾病、病人比较密切地结合起来，能够通过诊断比较确切地反映出具体病人的具体情况，从而使诊断学在现有基础上提高一步。其次是诊断的整体性提高了，治疗上的全面性也必然因此相应的得到提高。病人因此就能得到合理的治疗，从而使治疗学在现有的基础上提高一大步。再次是如果诊断治疗都能在现有基础上得到提高，就必然会反过来影响基础医学的研究，从而使基础医学研究有所发展。这就必然使整个医学产生出新的面貌，并逐步产生出新的医药学。[/watermark]

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第一节取证
中医一般把“望、闻、问、切”四诊作为取证的基本方法和手段。《内经》说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，切而知之谓之巧，问而知之谓之工”。公元前五世纪扁鹊就已使用多种方法进行取证，“切脉、望色、听声、写形，言病之所在”。临床运用时，必须四诊合参，方能全面地、深刻地、客观地、准确地认识疾病。
望 诊
望诊主要望人体的神、色、形、态四个方面，包括整体与局部两个方面。
一、形体
1．神：《素问•上古天真论》说：“形神合一”，“形与神俱”。神是机体生命活动的体现，神不能离开人体而独立存在，有形才能有神，形健则神旺，形衰则神惫。神的盛衰是反映形体健康与否的重要标志之一。
⑴．得神：即有神，是精充气足神旺的表现。
⑵．失神：即无神，是精损气亏神衰的表现。
⑶．假神：是垂危病人出现精神暂时好转的假象，是临终前的预兆，并非佳兆。
2．色：《素问•脉要精微论》说：“夫精旺五色者，气之华也”。《四诊扶微》说：“夫气由脏发，色随气华”。色泽可以反映脏腑之气血之盛衰。
⑴．主色：人群中，每个人的面色是不一致的，属于个体特征，其面色、肤色一生不变者即为主色。
⑵．客色：人与自然是相应的，由于生活条件的变动，人的面色、肤色也相应变化叫客色。
⑶．病色：人体在疾病状态时的面部色泽叫病色。
3．形态：体质代表着人体阴阳气血禀赋特点。在一定程度上，反映了对疾病的易感性。《内经》中如《素问•异动方宜论》、《灵枢•通天》、《灵枢•寿火刚柔》、《灵枢•阴阳二十五人》等从不同侧面作了较为详细的阐述，古人是非常重视“体质辨证”的。
⑴．正常体质：皮肤黄色、圆面、大头、肩背丰满而健美、腹大、下肢从大腿到足胫部都很健壮、手足小、肌肉丰满、全身上下各部都很匀称，步履稳重，做事足以取信于人，人很安静，不急躁，好帮助别人，不争逐权势，善于团结人，能耐秋冬，不耐春夏，诚恳而忠厚，平和而柔顺，神情喜悦快活，神情表现兀兀然而独立不动。
⑵．呼吸型——太阳太阴合型：皮肤白色、面方、小头、小肩背、小腹、小手足、足跟坚壮、行动轻快、禀性廉洁、性急、不动则静、动则猛悍异常，明于吏治、有斧断三才，能耐受秋冬，不能耐受春夏。峭薄寡思，廉洁自守，美俊萧洒、明察是非，威严而庄重。
⑶．消化型——厥阴阳明型：皮肤苍色、头小、面长、肩背宽大，身直、手足小、有才智、好用心机、体力不强、多忧劳于事物，能耐春夏、不耐秋冬。柔美而安重，逶迤而美长，随和而顺从，努力向前进取，正直而不阿。
⑷．脑型——少阳型：肤色赤、齿根宽广、颜面瘦小、头小、肩背髀腹各部的发育匀称美好，手足小、行路步履急速、心性急、走路时身摇、肩部和背部的肌肉丰满、有气魄、轻财但少信用、多忧虑、对事物观察和分析很敏锐和明白、颜色好、性情急躁、不能长寿、多暴死、耐春夏、不耐秋冬。讲究实效，对事物认识很深刻，为人光明正大而明白事理、多疑、勇猛而不甘落后、乐观、怡然自得而无忧愁烦恼。
⑸．脑型——少阴型：皮肤黑色，面多皱纹、大头、頤部宽广、两肩小、腹部大、手足喜动、行路时摇摆身体、尻骨较长、脊背安长，对人的态度既不恭敬又不畏惧，善于欺诈，常被杀身死，耐秋冬，不耐春夏。人格卑下，神情洋洋自得，心情经常郁闷不舒，很文静，象水一样清彻、很安定、安份。
二、舌象
舌诊是祖国医学具有特色的诊断方法之一，根据现有文献查考，最早的舌诊记录是扁鹊留下的。《内经》对舌诊的内容十分丰实，其中有关舌的论述有60多条，对舌的解剖、生理、病理作了精确的记录，并指出了舌的变化对疾病的诊断意义。《敖氏伤寒金镜录》是我国第一部舌象专著。舌诊到了明清后才逐渐完善，张登著的《伤寒舌鉴》确立了舌象诊断的模式。
1．人类舌头的功能
①．吸吮：当婴儿呱呱落地后，获取生命能量的第一个本能动作，就是吮吸母亲的乳汁。这时，舌头就担负着主要的角色。
②．搅拌：食物进入口腔后，就要经过搅拌，舌就象一架灵敏的搅拌机，将食物和唾液拌匀，并轮番传递给牙齿咀嚼咬碎。
③．吞咽：当食物要下咽时，舌头又象一架传送机，舌的运动对实施吞咽的第一步动作是非常重要的。
④．弹吐：当口腔中有脏物如痰涎、食物残渣需要吐出时，往往需要舌头的弹吐和嘴唇的密切配合。
⑤．感触：舌头是口腔内的检查员和清洁工，它的感触机能十分灵敏。
⑥．发声：声音发自声带，但唱歌说话离不开舌头的配合。
⑦．味觉：人在吃东西时，能辨别甜、酸、辣、咸，这主要是舌头的功能。
2．舌头的构造
①．舌肌：舌很软，形状及大小可以很快变化，转动灵活，这全靠舌肌舒缩来完成。
②．舌神经：分布在舌头里的神经有严格的职责分工。舌的运动均由舌下神经的运动纤维管理。舌的一般感觉如触觉、温度等由舌神经及吞咽神经的一般感觉纤维管理。舌味觉由豉索神经及吞咽神经的味觉纤维管理，鼓索神经是面神经的副交感神经纤维。
③．舌血管：舌动脉属于颈外动脉的分支，舌静脉属于颈内静脉的颅外分支。
④．舌乳头：舌粘膜与口腔粘膜相同，舌背的粘膜比较特殊，表面粗糙，有许多小突起，统称为舌乳头，分为四种。
丝状乳头，是舌上最多也是最小的乳头，遮盖了舌背的前三分之二，丝状乳头的神经是普通感觉神经，没有味蕾，所以它只是一般感觉而无味觉的功能，但是它有一个特点，即乳头有轻微而持续不断的生长能力。所以在病理状态下可变得很长，如毛发状，这就是舌苔。
蕈状乳头，又名菌状乳头，数目少于丝状乳头，在舌背部呈单个的不规则分布，而主要则位于舌尖及舌边，分散在丝状乳头之间。它含有味觉神经末梢，并有味蕾，因此既有感觉，也有味觉。
轮廓乳头，是乳头中体质最大的一种，数量最少，也不恒定，一般7-9个，有的人可有4-16个。这些乳头排列于两条几乎垂直的线上组成人字形界沟，成为舌体与舌根的分界线。
叶状乳头，约有3-6个，是许多互相平行的皱臂，以深沟分界，主要位于舌后部两侧边缘，叶状乳头只新生儿较为明显，成人则退化变成脂肪组织及淋巴组织。
⑤．舌腺：舌头上有能分泌唾液的舌腺、舌尖腺、舌下腺以及开口于舌下肉阜的下颌下腺，是口腔内津液的主要来源。
⑥．舌味：人的舌面上约有50万香蕉形的味细胞，每40-60个味细胞组成一个味蕾，味蕾里的味细胞长着许多纤毛，一头伸到舌表面、一头连着味神经，并且和大脑相通。
人的基本味觉有酸、甜、苦、咸四种，千百种味觉都由这四种味觉混合而成。例如辣味就是咸味与热觉、痛觉混合而成，涩味就是苦味、酸味与舌觉感受异常混合而成。由于舌头上的味蕾的分布不同，各种味觉的敏感区也不同，舌尖对甜味最敏感，舌根对苦味最敏感，舌的两侧边缘对酸味最敏感。味觉的敏感性受物理和化学因素的影响，如温度、湿度等。
3．舌诊的内容
根据历代资料和现代研究，舌诊的内容大体上分为：舌苔、舌液、舌质、舌形、舌味五方面。
⑴．辨舌苔：舌苔是测定病邪性质的“温度表”。也是反映消化道情况的重要指标，也可反应呼吸道情况。苔可以看作粘膜，可反应消化道、呼吸道、子宫粘膜的情况。
《伤寒舌鉴》说：“邪气入里，其寒热虚实之机必现于舌……唯验舌上苔色之滑、燥、厚薄、昭若冰鉴，无可遁形。”舌苔是指舌面上一层薄垢，好象阴暗潮湿的地上生的苔藓一样。祖国医学认为舌苔的形成是脾胃生发之气的显现。正常人的苔色是薄白色的。这是因为舌粘膜中丝状乳头的末梢分化成“角化树”，在“角化树”分枝的空隙中，常填有脱落的角化上皮、唾液、细菌、霉菌、食物碎屑及渗出的白细胞等。这些不透明的物质遮盖了舌毛细血管的红色，而且角化上皮在湿润时可吸收水分而显白色，这样就形成正常的薄白湿润的舌苔。
①．白苔主寒：舌苔明显发白而滑是寒证。薄而滑的多为表寒，厚而滑多为里寒。舌苔灰白相兼，或发黑而滑多为阴寒极甚。
②．黄苔主热：舌苔由白转黄，黄白相兼，表明病证由寒化热。苔薄黄而干，表示热邪伤津，舌苔黄腻，多为湿热，舌苔出现老黄，表示实热结聚，内热炽盛。
③．厚苔主里、薄苔主表、花剥苔也叫地图舌反应粘膜剥脱或营养不良。
④．芒剌和红点：舌上有很多红剌群，凸出舌面，好象草莓的果实一样，多为热毒炽盛，热入血分，可见于发热感染性疾病，或大面积烧伤病人，休克昏迷病人。此苔为舌上蕈状乳头增生或肥大所形成。
⑵．辨舌液：舌液是测量津液燥湿的湿度计。舌液是舌腺分泌的唾液，每分钟约1ml左右，故常滋润有津。人体缺少津液情况下从舌液的变化上可分为三种程度。
①．舌薄白而干，薄黄而干是轻度缺少津液。
②．舌黄而干燥，有较深裂纹，或舌红苔剥，是热邪耗津，津液已伤，属中等程度的缺少津液。
③．舌苔干枯燥裂、或舌光如镜，舌体瘦瘪，舌不能伸出口外，则为阴液已涸，属重度缺少津液。
当体内有“水湿”停留时，舌液也会显示滑腻的变化，并伴有舌体的肿胀胖大。
滑苔常代表内有痰湿，腻苔多为湿浊痰饮。观察舌液的变化，可以准确地了解人体津液的干枯润燥。
⑶．辨舌质：舌质包括舌体和舌色两个方面，是观察舌肌和舌脉正常与否的指针。可以反映体质的虚实情况和血液循环的变化，是显示体质虚实的信号灯和观察血液循环的流变图。
①．舌体：舌体淡嫩而胖，边有齿痕，称为胖大舌，多属太阴虚，水湿内停。舌有裂纹多为阴虚火燥。如果舌体瘦小而薄，叫瘦瘪舌，多见慢性消耗性疾病，常伴有全身消瘦。
②．舌色：红绛舌多由高热伤阴而引起，常发生在感染、中毒、脱水、贫血、昏迷、维生素缺乏等的病理过程。因为这些因素造成舌的炎症、粘膜固有毛细血管增生充血扩张等使舌现红绛。
青紫舌或舌边尖出现瘀斑，中医多认为是血行涩滞的瘀血症。现已证实：青紫舌主要多见于肝胆系统疾病，心脏病或肿瘤患者，其形成机理主要与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高，毛细血管扭曲畸形、脆性增加等全身性血液流变性异常有关。
舌下两根静脉如果扩张延长、青紫是瘀血证的反映。常见于肿瘤、脑血管意外、血管性头痛、肝病、冠心病、脉管炎、痛经等疾病中。
⑷．辨舌形：多反映神经系统的病变。
①．僵硬：舌体活动强硬，失去平时柔和灵活，称为舌强。从现代医学角度看，舌强往往是中枢神经系统出了故障，临床上多见于乙脑、高热昏迷、肝昏迷、脑血管意外、脑震荡、脑挫伤等患者。
②．痿软：舌头痿软无力、自由转动或伸出称为痿软舌。临床上舌痿软不能言语者，多由神经系统疾病及舌肌无力或高热后唾液分泌大量减少所引起。
③．歪斜：舌头伸出时，舌尖偏向一侧，或左或右，称为歪斜。此症常见于中风，即脑血管意外，局部性疾病则为舌下神经受压迫损伤或面神经麻痹等。
④．颤动：舌体伸出时不自主的颤动。多见于高热、甲亢、高血压及某此神经系统病变。
⑤．舌纵：舌常伸出口外，内收困难或者不能收缩，流涎不止，叫舌纵或伸舌。临床上常见甲低儿童，舌常伸在齿间或挂在口外。
⑥．弄舌：反复将舌伸出口外，舐弄口唇者，为动风先兆，或小儿智能发育不良。
⑦．卷缩：舌体收紧，不能伸长，有的不仅不能伸出口外，甚至难以抵齿。临床多属阴阳离决的重危疾病，如急性心肌埂塞的休克患者，肝性脑病、乙脑的深昏迷阶段等。
⑸．辨舌味：
①．口苦：《内经》：“肝气热，则胆泄口苦”。临床口苦多见于肝胆热证、肠胃热证。在现代医学则多为急性炎症的表现，而以肝胆疾病为多。
②．口淡：口淡是久病脾胃虚寒的常见症。如大手术后病人食欲不振，口淡而无味，在炎症感染中也常出现，但大多在疾病初期或消退期。
③．口甜：古人有“脾热口甘”，消化系统功能紊乱，可致各种酶的分泌异常，唾液中淀粉酶含量增加，可把淀粉分解为葡萄糖，而出现口甜。
④．口涩：舌头味觉细胞苦味阈降低，舌触觉感受异常，可出现口涩。多见严重神经官能症，或通宵不眠之后以及各种癌症后期。
⑤．口酸：常见于胃炎、消化性溃疡与胃酸分泌过多有关。口腔内PH值偏于酸性，肾上腺皮质功能减退早期，酸味阈降低，对酸味敏感。
⑥．口咸：临床常见于神经官能症，慢性肾炎、慢性咽炎患者，口腔PH值多偏于碱性。
⑦．口辣：临床多见于高血压，神经官能症、绝经期综合症、舌炎、舌红光剥脱者。口辣者舌温偏高，对咸味痛觉也都敏感。
4．预告疾病危象的预警器
在中医文献中，记载了不少预报疾病危象的舌苔。归纳如下：
①．舌似剥去膜的猪腰子。
②．舌似镜面，光滑柔嫩，津液全无。
③．舌有粗剌似砂纸样，且干枯燥裂。
④．舌头敛缩似干荔子肉，完全没有津液。
⑤．舌红似火，象火红的柿子色。
⑥．舌似烘糕。
⑦．久病的苔浮于舌上，厚苔一片而无根。
⑧．舌起白苔如雪花片。
⑨．舌卷而阴束内缩。
⑩．因误服寒凉药，舌出现人字纹。
○11. 舌忽变棕黑色。
○12. 舌焦干黑而脉代者。
○13. 舌肿大发紫，塞满全口。
○14. 舌及口腔生白衣如霉苔，或生糜点。
○15. 舌干涩枯萎而无神。
○16. 舌燥苔黄，中间发黑，直至舌尖，大便下臭水者。
○17. 舌强直发硬，转动不灵。
○18. 舌淡灰转黑或淡紫转兰，邪毒攻心。
○19. 舌质全黑而不见赤色。
○20. 舌质呈深兰色。
三、手象
手是人的标志，是猿转化到人的过程中起决定作用的因素。人的直立行走，手的解放、工具的使用标志着人类认识世界并改造世界的开始。有人认为：手是人的外在头脑。盲人用手来了解世界，聋哑人用手来表达思想。人手是劳动的器官，也是劳动的产物。手与脑是彼此协调促进而共同发展的。手的构造极其精美，是其他动物望尘莫及的。
手诊是中国古代医家的创举，《内径》有“掌中热者，腑中热、掌中寒者，腑中寒”的记载。《圣经•旧约》说：“上帝在人们的手上留下不同的记号，以让人们自知本份”。现今，手纹成为一个人的身份证，广泛地使用于各种社会活动中。1973年张颖清发现，人体第二掌骨有与人体器官部位相对应的穴位点，就象整个器官的缩影，并以此提出了“生物全息论”的概念。手作为一独立灵活的器官，作为人的标志，更接近于全方位、立体反应整个人体。手记录着人体生命进程中的全部信息，人体内环境的失衡，各种疾病的征象，情绪心理变异带来的能量物质代谢变化而留下的征迹，遗传因素的作用等，都可以完全地反映手上。
1．手诊的内容，包括指甲、手指、手型、手纹线四类。本节重点论述手纹，而手纹又有指纹、散见纹和掌纹。掌纹是人们最早注意研究且观察记录最多的。
目前发现，掌纹只在胎生的灵长类动物和人类中存在。人类的手纹较灵长类动物更加丰富和多变。这至少预示着只从外界环境作用不能解释这种现象。首先，掌纹具有遗传性包括正常纹遗传和病理纹遗传。其次，掌纹的生成与胚胎发育有关，指纹在出生时已定型，终生不变。而掌纹则随着年龄、经历、生活环境、饮食习惯和疾病状态等发生深、浅、消、长的变化。再次，掌纹细小纹的生成与后天的生存环境、手掌的活动量、疾病的发生、发展有密切的关系。
左手纹理反映先天禀赋，右手纹理反映后天，是人们的社会经历、生活条件及环境的印迹。左手较多地提示以往的健康状况，右手则较多地提示现在与将来。
⑴．人手上三条主线的命名、起止。
①．大鱼际曲线：也叫地纹、生命线。
起于拇指、食指中间近于中点，与第二掌指关节对应。围绕大鱼际形成半圆弧、止于大鱼际下端的腕部。
②．小鱼际抛物线，又称近端横曲线，也叫人纹、事业线。
人纹与地纹有相同起点，并行于2-3厘米后单行于手掌中央，止于小指尺侧延长线左右。
③．小指根下横曲线：又称远端横曲线，也叫天文，感情线。
正常天文多数起于小指根下一拇横指侧位向上微呈弧形走行。 多止于食中指根下方左右。
地纹、人纹、天纹是掌部的三大主线，在病症诊查中也是最重要的三条纹线。
⑵．手诊的分区
①．手部的分区定位：在掌部的区域划分中，首先要定出大的方位，手指尖为上，手腕部为下，拇指方为左，小指方为右，与躯体的上下左右相对应。地纹所包容的区域为酸性区，从人纹到天纹之间的区域为碱性区。酸性区偏大，则里部占优势，体质偏酸性，易患高血压、动脉硬化，脑溢血、糖尿病、心胃疾病等实热症。碱性区偏大，则表部占优势，体质偏碱性、易患低血压、气喘、胃下垂、癌症等虚寒证。
②．手部的分区定位与三部的关系：
天纹过长而直达食指或食指与中指缝内，多提示表部呼吸功能强而里部消化系统功能薄弱，多有胃肠植物神经功能紊乱或消化吸收不良。天纹与人纹之间的间隔，称为方庭，方庭的宽窄代表着肺功能的强弱。碱区偏大，表部占优势而里部占劣势，多属太阳太阴体质。
地纹起点偏高，大鱼际圆弧中央延伸到中指中央中心线上者，多提示胃肠功能旺盛。如果地纹起点偏低，而弧线低垂包围面积很小者，提示精力不足，胃肠虚弱。地纹内侧产生一条与地纹并行护线，多为肠道功能失调、便秘或腹泻的表象，多数为便秘，如在这一护线上出现米状或井状纹时，多为肠炎或结肠炎症。如里酸区偏大，地纹粗大，深刻，说明里部占优势而表部占劣势，多属厥阴阳明体质。
人纹与大脑及神经系统、心血管系统的功能密切相关。人纹过于下垂者，多见于思想家。若过于平直，则提示此人头脑固执、急躁。人纹中有大岛联接，多提示患者有眩晕症或美尼尔氏综合症。人纹中断或在手心部分开2、3分叉者，多有心脏病，或常见于先心病、风心病。人纹和地纹相交的地方出现数个较明显的小岛纹时，提示幼年期营养不良。人纹过长且浅，上布零乱纹理，提示有神经官能症。人纹有明显的十状纹，提示此人心理不稳、心率不齐、隐性冠心病，若发展成为米状纹时，则多提示有血管性头痛或心绞痛。人纹主要提示心脑的健康状况。
③．手部的分区与四腔的关系：
2．小儿手诊法：
此法始见于唐代王超《水镜图诀》，它是从《灵枢》诊鱼际络脉法发展而来。鱼际脉与寸关尺同出一辙，由于小儿脉部短小，诊脉时又常哭闹躁动，食指络脉外显，望络脉较脉诊更为方便。
①．三关定位：食指第一关节为风关，第二节为气关，第三节为命关。三关辨轻重，风关为轻，气关为重，命关更重。
②．形色主病：浮隐分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，长短知轻重。
③．诊法：握手分表里，一指定三关，医者紧握患儿手掌，双手全拢，若患儿手背热为外感，手心热为里实，手背手心皆热则为里热兼外感。以一食指端切取患儿寸口部，以脉之有力无力辨其虚实。浮沉分其表里，迟数别其寒热。然后以拇指捋其络脉，视其浮隐、红紫、淡滞、长短以定病证。
四、特殊望诊
1．局部望诊：口腔、耳鼻喉、眼、肛门、外生殖器等局部特殊望诊。
2．看影象：X光、超声、CT、核磁、红外线、纤维内窥镜等成象技术的广泛使用，使望诊的范畴、深度得到进一步发展，为辨证诊断提供了更客观细致的依据。
3．显微观察、实验室化验，病理学检查从微观领域、分子生物学角度提示了生理、病理现象，为临床诊断提供了微观依据。
闻诊
闻诊包括听声音和听主诉两个方面。《素问•阴阳应象大论》首次提出五音、五声的理论。《素问•脉要精微论》更以声音、言语、呼吸等来判断正气盈亏和邪气盛衰。后世多把听主诉列入问诊的内容，是极其错误的，现予以纠正。
一、听声音：
1．发声：音哑、失音、鼻鼾、呻吟等。
2．语言：詀语、郑声、独语、高歌。
3．呼吸：咳、喘、哮、上气、短气、少气、太息、喷嚏。
4．胃肠音：呃逆、嗳气、肠鸣、矢气。
二、脏腑听诊：（听诊器）
1．心音听诊：
⑴．听诊部位：二尖瓣区，正常在心尖部，即位于左锁骨中线内侧第五肋间处。主动脉瓣区，在胸骨右缘第二肋间隙。三尖瓣区，在胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左都可。主动脉瓣第二听诊区，在胸骨左缘第三、四肋间隙。
⑵．听诊内容：心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音等。
①．心率：正常人的心率每分钟60--100次，大多数为每分钟65--85次，女性稍快于男性，三岁以下的小儿常在每分钟100次以上。成人每分钟不足60次者，称窦性心动过缓。每分钟超过100次者，称为心动过速。
②．心律：正常心律是很有规律的，心律失常分为三种。窦性心律不齐，过早搏动（二联律、三联律）、心房纤维颤动。
③．心音：正常心音有四个，通常听到的只有第一和第二心音。第一心音主要是心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭时的震动所产生。第二心音主要是心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉关闭的震动所产生的。
第一、二心音间的区别
第一心音第二心音
声音特点音强、调低、时限较长音弱、调高、时限较短
最强部分心尖部心底部
与心尖搏动的关系同时出现不同时，稍迟出现
心音之间的距离第一到第二心音间短第二到下一次第一心音间长
第三心音主要是心室快速充盈时产生的震动所发生声音。它是低频、低调的心音，生理性第三心音随年龄增长而逐渐减弱，40岁以上的正常人已很少出现。第四心音是由心房收缩及心室壁震动所产生。正常情况下，此音很弱，听不到。如听到为病理的奔马律。
④．杂音：心脏杂音可分为吹风样、隆隆样、叹气样、机器声样以及音乐样等。临床上大多数杂音为吹风样，多见于二尖瓣区、肺动脉瓣区。二尖瓣区的粗糙的吹风样杂音，常提示二尖瓣关闭不全。典型的隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征性杂音。叹气样杂音主要见于主动脉瓣区，为主动脉瓣关闭不全的特征性杂音。机器声样杂音主要见于动脉导管未闭。音乐样杂音常为细菌性心内膜炎及梅毒性主动脉瓣关闭不全的特征。一般器质性杂音常是粗糙的，而功能性杂音常为柔和的。
⑤．心包磨擦音可发生于风湿热、结核性及化脓性心包炎，亦可见于心肌梗塞、严重尿毒症等。
2．呼吸音听诊：主要内容有呼吸音、罗音、语音传导和胸膜磨擦音。其中罗音对呼吸系统疾病的临床诊断有重要意义。
①．干罗音：是由于支气管粘膜炎性肿胀，管腔内有粘稠分泌物或支气管平滑肌痉挛，使管径变窄、气流通过发生震动所致。分为鼾音、哨笛音、哮鸣音。是支气管有病变的表现，多见于慢性支气管炎，支气管哮喘、心源性哮喘等。
②．湿罗音：即水泡音，是由于支气管或空洞内有较稀薄的液体（渗出液、粘液、血液等）在呼吸时气流通过液体形成水泡并立即破裂所产生的声音。多见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺水肿、肺瘀血等症。
3．胃肠听诊：肠蠕动音为肠内气体和液体随肠蠕动而随之流动所产生的气过水声，也叫肠鸣音。正常每分钟4-5次，每分钟超过10次以上，称为肠蠕动频繁，见于急性肠炎。如5--10分钟听不到肠蠕动音，称为肠蠕动音消失或减弱，多见于急性腹膜炎而致的肠麻痹。也可见于全身高度衰竭。震水音是胃内气体与液体相撞发出的声音，提示胃内液体潴留，见于幽门梗阻、胃下垂和胃液分泌过多。
4．血管音：腹主动脉吹风样杂音或营营声，多见于肝硬化或肝癌。甲状腺肿大多见颈动脉震颤及血管杂音。
三．听主诉：听主诉、抓主症是临床取证的主要来源，是病人最主要、最突出、最痛苦的主观感觉。它是定病位、辨病性、察病情的直接证据。主诉应该统一规范，名词概念力求准确简明，这是中医现代化，客观化的重要步骤。
发热、恶寒、汗出、无汗、便秘、泄泻、小便不利、小便清长、咳嗽、哮喘、呕吐、恶逆、疼痛、麻木、眩晕、昏迷、心悸、不寐、痞满、抽搐、黄疸、消喝等等，由于时代久远地域方言各异，因而造成对症状叙述和理解上的差异，对辨证、论治也将产生不确定性。
问诊
问诊是医生询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过，以进行症状鉴别，诊察疾病的性质。《素问•三部九候论》说：“中审问其所始病，与今之所生病，而后各切循其脉”。《疏五过论》也说：“凡欲诊病，必问饮食居处”。《征四失论》也说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节、起居之过度、或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。都说明了问诊的重要意义。
一、问起病
1、问起病时间：疾病起始时间，就是时间发病学。张仲景在辨论中十分重视六病与发病时间的关系。“太阳之为病”“少阳之为病”“阳明之为病”“太阴之为病”……都是时间状语，意思是：“在……时间得病”。如“太阳之为病脉浮，头项强痛而恶寒”，就是说在太阳时间发病，症见脉浮，头项强痛而恶寒，叫太阳病。通常六病的起始时间，与痊愈时间是一致的。
2、问发病时病状：疾病发生时所表现的症状最能反映疾病产生的病位和病因。因此，搞清初始时的病位及病因对病情的愈后及转归非常重要。
3、问病程经过及治疗过程：通过了解病程经过、治疗过程可以明白疾病的转归，判断现症的性质。
二、问现症状：
1、鉴别诊断：问病人的现症状，主要是对病人的主诉进行症状鉴别，所问内容要细致入微，方可不误诊，漏诊。
如发热一证，由于发热的时间、部位、热势轻重程度和自觉症状的不同，临床上可分为：恶寒发热、壮热、潮热、往来寒热、烦热、微热、骨蒸热等不同类型。单一个恶寒发热也有恶寒重、发热轻，发热重、恶寒轻，发热恶风自汗等。另外恶寒发热有昼夜持续不断，有乍有轻时，有一日再发，有一日二三度发，有如疟状，有往来寒热等等，必须详加查明，才能准确无误的辨证论治。
2、问合病症：
同一主症，由于其合病症不同，其性质也各不相同，疾病的预后转归也各有差异。
如恶寒发热、兼身痛、无汗而喘、脉浮紧为伤寒。兼恶风、白汗、脉浮缓、为中风。兼头痛、咳嗽、口渴、咽痛、脉浮数为风温。兼身重疼痛、头晕恶心为伤暑中喝。兼身热不扬，午后热甚，头身重痛，胸闷不饥，苔白腻，脉濡缓为湿温。兼肢节酸痛，小便不利为风湿等等。问清合并症以辨明病症性质类型。
三、问诊的方法：
明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成《十问歌》，后人又将其略作修改补充为：“一问寒热，二问汗，三问头身，四问便，五问饮食，六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病，十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，流乙麻疹全占验”。
切诊
切诊是体征获取重要手段，是医生的一项技术。故《内经》说：“切而知之谓之巧”。包括脉诊和腹诊两项内容。
一-脉诊：《史记》认为：“至今天下言脉者，由扁鹊也”。战国时的韩非在他的《韩非子》一书中也有类似的记载。
1、《内经》对脉诊的记载
〈1〉脉诊的部位：
①动脉诊法：也称遍诊法。最初诊脉法是十二经都要诊察，“是动则病”。如《灵枢•经脉篇》、《素问•方盛衰论》。
②三部九候法：《素问•三部九候论》把切脉的部位分为：头、手、足三部，每一部又分天、地、人三候，三而三之，合而为九。
③人迎，气口诊法：《灵枢•四时气》：“人迎候阳，气口候阴”。
④寸尺之分：寸为寸口，尺为尺泽。《素问•脉要精微》中指出：“尺内两傍则季肋也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝。内以候鬲，右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中，前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也，下竟下者，少腹腰股足中事也”。
⑤独取寸口：《素问•五脏别论》：“五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于寸口”。
〈2〉脉搏的变化：
①以息记数：《素问•平人气象论》：“人一呼脉再动，一吸脉再动，呼吸定息五动，闰以太息，命曰平人”。
②脉分阴阳：《素问•阴阳别论》：“所谓阴阳，去者为阴，至者为阳，静者为阴，动者为阳，迟者为阴，数者为阳”。
③四时脉法：《素问•平人气象论》提出：“春弦，夏钩，秋毛，冬石”，脉随四时变化的现象。
④五脏脉：《素问•宝明五气篇》提出：“肝脉弦，心脉钩，脾脉代，肺脉毛，肾脉石”五脏平脉。
⑤胃气脉：《素问•面机真脏论》提出：“无胃气则见真脏脉者死”。
2、《难经》对脉诊的贡献
①．提倡“独取寸口”
②．确立关部：《内经》中仅提出尺寸，而略于关部。“从关至尺，是尺内，阴之所治也，从关至鱼际，是寸口内，阳之所治也”。并且由《内经》尺泽过渡为尺部。“阴得尺内一寸，阳得尺内九分，尺寸终始一寸九分。故曰尺寸也”。
③．溢覆之脉的提出：“脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢、有关有格，何谓也？遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也。故曰覆溢，是其真脏之脉，人不病而死也”。覆如物之覆，由上而倾于下也。溢如水之溢，由内而出乎外也。《素问•脉要精微》说：“阴阳不相应，病名曰关格”。
3．张仲景《伤寒杂病论》的脉法成就。
①．脉症并重。
②．全身性疾病用独取寸口，对杂病、危症参以跌阳、人迎、少阴。
③．提出脉象分阴阳两大类：《伤寒论辨脉法》：“脉有阴阳者，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微、此名阴也”。
4．第一部脉学专著——脉经
①．确立了二十四部脉象：浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动。
②．确立了“独取寸口”的诊脉部位：“从鱼际至高骨却行一寸，其中名曰寸口，从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前名曰关。阳出阴入，以关为界，阳出三分，阴入三分，故曰三阴三阳”。这就明确了寸口脉分寸关尺，其中寸尺各得一寸，而关脉各从其中得三分，关脉占六分，寸尺各占七分。
③．对两手六脉所主脏腑提出明确定位诊断。“肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部”。
④．脉、症、治统一：通过脉认证，最后解决治。
⑤．辨脉的阴阳、逆顺、虚实、生死以及各种杂病的脉症、妇人、小儿脉症等。
5．现代脉象研究
⑴．脉位的浅深：
①．浮脉：浮于皮肤表面，轻取即得，按之稍弱，但不中空，浮主表证。
②．沉脉：行于筋骨，重按始得，轻取不应，主里证。
⑵．脉率的快慢：
①．迟脉：一息三至，来去较慢，平均每分钟60次以下，主寒证。
②．数脉：一息六至，往来较快，平均每分钟90次以上，主热证。
⑶．脉管的充盈度（脉搏的强弱）
①．虚脉：脉管内的血液充盈度不足，轻按便得，举之无力，按之空虚，主血虚。
②．实脉：脉管内的血液充盈度增强，举按皆得，长大有力，主血旺。
⑷．脉幅的宽窄：
①．巨脉：脉管粗大，脉幅宽大，血管充血扩张，应指满溢，主气盛。
②．细脉：脉管收缩细小如线，举按探取应指明显，主气少。
⑸．脉体的长短：
①．长脉：脉管搏动的范围超过本位，首尾端直，过于本位，如循长竿，主有余，主气逆。
②．短脉：脉管搏动的范围短小，不及本位，来去缩缩不能满部，主不足，主气滞。
⑹．脉管的硬度：
①．弦脉：脉管硬度增强，端直以长，如按弓弦，按之不移，举之应手，主病久。
②．软脉：脉管柔软，弹性良好，从容和缓，主新病。
⑺．脉律的改变：
涩脉：指下涩滞不前，不流利，脉大小不等，快慢不等，有力无力不等。
6．复合脉：
①．滑脉：脉管柔软、滑利、弹性好、充盈度高、脉管迅速扩张又迅速缩小，不轻不重，举按并行，应指圆滑，是实脉和软脉的复合脉，主热、主痰。
②．紧脉：脉搏急劲，状如绳索，搏动应指，是弦脉和实脉的复合永，主寒，主痛。
③．洪脉：脉幅宽大，脉管充盈，形大满指，搏动有力，是浮、巨、实的复合脉，主大热证。
④．微脉：脉幅细小而软，脉管空虚，搏动无力，是细、虚、软的复合脉，主气血俱虚。
⑤．濡脉：脉位在表、脉动细软无力，是浮、细、软的复合脉，主虚主湿。
⑥．弱脉：极沉细而软，怏怏不前，按之欲绝未绝，举之即无。是沉、软、细的复合脉，主精血不足。
⑦．革脉：浮弦中虚，状如鼓皮。为弦、浮、虚的复合脉，主亡血失精。
⑧．牢脉：沉实有力，形大弦长，为沉、实、弦的复合脉，主阴寒或动脉硬化。
⑨．伏脉：隐伏深沉，着于筋骨，推筋着骨，重按始得，为沉、实复合脉、主心衰。
⑩．散脉：浮散无根，轻取似有，按之即无，为浮、虚复合脉，主阳虚不敛，心衰。
○11．芤脉：浮大中空，形似葱管，为浮、虚、弦的复合脉，主失血、亡液、精亏。
○12．动脉：脉形如豆，厥厥动摇，滑数如珠，见于关上，寸尺俯下，为浮、实的复合脉，主大惊。
○13．大脉：脉管粗大，脉搏有力，是巨、实的复合脉，主阳热有余。
○14．小脉：脉管细小，脉体短促，是细，短的复合脉，主阴血不足。
○15．缓脉：脉管柔软、脉来和缓无力，为软、虚的复合脉，主虚热。
○16．促脉：脉来去数，时一止复来，为涩、数的复合脉，主心律不齐兼有热。
○17．结脉：脉往来缓，时一止复来，为涩、虚的复合脉，主心律不齐兼有虚。
○18．代脉：脉迟而一止，止有定数，不能自还，为涩、迟的复合脉，主心律不齐兼阴阳两虚者。
二、病理特异脉
1．寸口全息脉象说：古人在长期的医疗实践中发现，寸口脉可以反映全身的气血脏腑功能的生理病理状况。寸口脉搏是全身信息的窗口，是大脑在寸口的全息。《素问•五脏别论》说：“五脏六腑之气味皆出于胃，变见于寸口”。《难经》也说：“寸口者，脉之大会……五脏六腑之所终始”。寸口脉是人体的微缩，好似平卧着的人体。如图所示：
《素问•脉要精微》把寸口脉分为：上竟上、上附上、中附上、中附下、下竟下、五部分，并指出了前以候前、后以候后、左以候左、右以候右的基本原则。
2．病理性特异脉的脉象
①．溢脉：也叫上鱼际脉。脉过寸部直到腕横纹上，甚则直上鱼际，轻可切之跳动，重可望见搏动。《难经•三难》说：“遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也”，为太过。《灵枢•脉度篇》说：“阴气太盛则阳气不能荣也，故曰关。阳气太盛，则阴气不能荣也，故曰格。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”。
清代冯兆张《锦束秘录•脉诀》云：“上鱼者，脉上于鱼际者，世人常有此脉，脉同病异，不可以一例论也。有两手上鱼者，有一手上鱼者。若平人神气充实而有此脉者，此天禀之厚，元神充满，上溢于鱼也，其人必寿。若人素无此脉，一旦上鱼者，此病脉也。”
清代陈修园《二十八脉纲目》曰：“或鳏寡思色不遂，心肝两部则洪长而溢鱼际。此是七情为患，而非有邪之脉也”。
清代吴道远《女科切要•调经门》曰：“若面黄肌瘦内热，是谓童痨，诊其肝脉弦，出寸口，上鱼际，非药能所治也，急与之成婚则阴阳和，自然经行疾去矣，否则十死八九”。
《金瓶梅》第十八回有这样一段叙述：“太医蒋竹山给李瓶儿诊病后说：学生适诊病源，娘子肝脉弦，出寸口而洪大，厥阴脉出寸口，久上鱼际，主六欲七情所致……”。
溢脉为病脉——主阳气亢盛，平素并无此脉，病时乃出，治疗后此脉可消。症见：“头痛、头晕、梦多、耳鸣、牙痛、易怒、多见于脑溢血、高血压等症。
②．紊脉：脉律不齐，艰涩难行、大小不等、快慢不等、有力无力不等。
周仲之曰：“仲景云：人病脉不病，名曰内虚，以无谷气，神虽固无苦。脉病人不病，名曰行尸，以无主气，率眩仆不识人，短命则死”。
紊脉多为隐性冠心病的早期诊断，患者无所苦，突然发病，三五分钟死亡。
附：动脉，脉搏动与正常人有别，指下有纵行跳动之感，关前一下，关后一下，交替跳动，摇摆不定，多有惊吓所致，心中常有惕惕不安之感。
鬼脉，右脉搏动一止而不复还，一分钟又至。左脉跳动正常，主神不守舍。患者夜与鬼交，极度虚弱。
③．聚脉：又叫取关脉。寸口脉关部独大，寸尺弱而不显。有甚者，关脉聚而如豆，如杏核，如蚯蚓盘行，高出皮肤，视而跳动。聚脉类似短脉，李中梓说：“两头低而沉下，中间突而浮起”。《素间•脉要精微论》说：“短则气病”，《脉说》：“有过于悲哀之人，其脉多短者，于此可占气之病矣”。症见：胸胁苦满，腹胀不欲饮食。
④．覆脉：又称长弦脉。脉管弦而长，超出尺部向后延续数寸。《难经》说：“遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也”。奔豚疝气，凡寒实内结，气逆上犯，症见少腹痛急，气逆上窜，多见长弦脉。
3．复合脉：
①．覆溢脉：张璐说：“指下迢迢，上溢鱼际，下连尺泽，过于本位”。
②．聚紊脉：《难经》说：“脉居阴部而阳脉见者，为阳乘阴也。脉虽时沉?而短，此谓阳中伏阴也”。
③．覆聚脉：《难经》说：“脉居阳部而反阴脉见者，为阴乘阳也，脉虽时浮滑而长，此谓阴中伏阳也”。
二、腹诊
腹诊是中医的主要取证于手段和方法。早在《伤寒杂病论》对腹诊已广泛使用，如心下痞硬，心下悸动、心下痞、按之濡，腹满燥结、胃中有燥屎五六枚、少腹硬满疼痛等。由于封建礼教影响、腹诊不被重视而渐东移日本，西医学进入中国后，中医腹诊几乎不存在了。
1．《伤寒论》中对躯干的三分法：
上焦：膈上心胸之位。
中焦：鸠尾下（剑突下）至脐上之位。可分为心下部（胃脘部）、胁下、腹部。
下焦：脐下至耻骨联合处，可分为少腹部、小腹部。
《伤寒论》中说：“得汤反剧者，属上焦也”，“理中者，理中焦，此利在下焦”。
焦者、聚焦之意、是水火集散之处。
2．三阴三阳在躯干上的部位划分：
阳气自上及下，太阳为始主开，少阳居中为枢，阳明为终主合；阴气自下迫上，太阴为始主开，少阴居中为枢，厥阴为极主合。
3．腹主动脉，两肾之间：呼吸不绝，此动不息，中医称之为肾气。《伤寒论》曰：“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”。《金匮要略》也说：“动在脐下者”。桂枝获苓为证。
4．动悸所发之处： 心中、心下、脐下：
①．虚里之动，在左乳下：“心动悸”，“病人叉手自冒心”，“覆手按压而得之，炙甘草汤证，桂枝甘汤证”。
②．动气在心下：“心下悸”，动气从上脘逼于心下，桂枝加桂汤证，桂枝加龙骨牡蛎汤证，心下悸、头眩、身目闰动、真武汤证。
③．脐底之动，按之有坚块：与气俱动，为桂枝获苓丸证。“脐下悸”，自脐底起而冲心胸，休作有时，为苓桂甘枣汤证。
5．现代腹诊手法：包括触诊，叩诊：
⑴．触诊是腹诊的重要方法之一，是通过医生手的感觉进行诊断的一种方法。借触诊可以了解某些脏器或病变的位置、大小、形态、表面情况、硬度、波动、搏动、压痛、磨擦感、移动度、温湿度及弹性等。触诊分为浅部触诊法与深部触诊法。
①．腹部体表现代划分区：以两条垂直线和两条水平线把腹部分为九个区，上水平线为两侧第十肋骨下缘最低点的连线，下水平线为两侧髂前上棘的连线，两条垂直线是通过左右髂前上棘与前正中线相平行的线。
②．各区脏器的分布：
右胁部：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾上部、右肾上腺及十二指肠球部。
上腹部：肝左叶、胃幽门端、十二指肠、大网膜、横结肠、胰头、胰体、腹主动脉。
左胁部：胃、脾、胰尾、结肠脾曲、左肾上部、左肾上腺。
右腹部：升结肠、右肾下部、部分十二指肠和空肠。
左腹部：降结肠、左肾下部、部分空肠和回肠。
脐部：大网膜、肠系膜及其淋巴结、横结肠、十二进指肠下部、空肠和回肠、输尿管、腹主动脉。
右少腹部：盲肠、阑尾、回肠下端、右侧卵巢、输卵管、淋巴结。
左少腹部：乙状结肠、左侧卵巢、输卵管、淋巴结。
小腹部：回肠、输尿管、子宫、膀胱。
③．腹部触诊内容：
腹壁紧张度、压痛和反跳痛、腹部肿块、波动感、腹内器官的触诊（肝、脾、胆囊、肾、乙状结肠、横结肠、腹动脉等）。
⑵．叩诊是医生用手指叩打病人身体某部，使之震动而产生音响，根据音响的特性来判断该部脏器的病变性质。
①．肺部叩诊：被检查者最好取坐位。病理情况下，肺下界下降见于肺气肿，上升见于胸腔积液、胸膜粘连、肺不张以及腹水、鼓肠和肝脾肿大等。肺部正常的叩诊音为清音。
a．浊音与实音：见于肺组织的含气量减少，如肺炎、肺结核、肺不张等。见于胸膜腔的病变有胸腔积液、胸膜肥厚粘连等。见于胸壁疾患的有胸壁水肿、肿瘤等。
b．鼓音：见于气胸及靠近胸壁的肺内大空洞如肺结核空洞等。
c．过清音：介于鼓音和清音之间的音响，如肺气肿。
②．腹部叩诊：正常腹部叩诊所得的声响，除了肝浊音及部分脾浊腹腔音外呈鼓音。在胃肠道高度充气，人工气腹和胃肠穿孔时鼓音更明显。肝脾极度肿大，腹腔内肿瘤和出现腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音。移动性浊音是诊断腹水的重要方法之一。叩击痛处用以探索深部脏器的病变。肝脏、脾脏、膀胱，叩诊可以判断脏器的大小和部位有无变化。
6、中医腹诊：传统的腹诊是经诊查腹壁的紧张度为主，腹壁的紧张度是内脏与肌肉的关联，或是支配内脏的脊髓断区，或是中枢神经紧张性的投影。
⑴．腹壁的解剖学：腹壁分为皮肤、皮下组织、肌膜、肌肉、腹膜等各层。腹肌在正中线有白线，是由表里两层肌膜构成。白线两侧依次为腹直肌、腹侧肌。自表层至深层有腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。
⑵．腹诊方法：将右手放在腹壁轻轻抚摸，依次对上腹部、脐部、下腹部进行腹诊。在上腹部，应注意腹直肌的紧张程度。如果紧张，要进一步注意仅是上腹部紧张或已及于脐下，并且紧张的性质是薄而突出或深而下沉，抑或上腹部全部广泛地强而紧张。然后再确察白线是否陷凹，幅度是否宽，白线幅度宽的则为虚证。其次从肋骨面的下缘向胸廓内推压，要注意是否软且易将手推向胸廓内，或紧张而有抵抗，患者是否感觉苦闷或痛，以察知有无胸胁苦满。在脐腹部腹诊最重要的是判断腹部动脉的症状，检查其有无搏动亢进、紧张、压痛等，并且要问清是否自觉腹部有搏动或动改悸以及它的部位。在下腹部，应先诊查腹壁的紧张，观察下腹部是否全部膨满而紧张或弛缓，以及抵抗、硬结、压痛等情况。
⑶．腹诊所见的主要表示方法：
全腹部的：腹满
              局部的：心下满、少腹满、少腹肿痞、蠕动不安
季肋下：胸胁苦满，胁下硬满
心下部：心下痞硬、心下支结、心下痞坚、心下痞、结胸
腹直肌：里急、腹里（中）拘急
下腹部：少腹弦急，少腹拘急
全腹部：
心下部：心下软
下腹部：少腹不仁
抵抗、硬结、肿块
压痛
少腹急结
腹动
肠鸣
振水音

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第三节辨证
证是中医学术思想特有的概念，是机体发生病变后所呈现的应变态势，是论治疾病的主要临床根据。
病是疾病的一个线型概念，它概括了疾病的发生、发展和转归的全过程。病在它的过程中不会改变。证是疾病的一个点概念，它只反映疾病在某一阶段的病理特征。证是在不断变化的，一种病的发展过程中，可出现多个证型。证是动态的，是量变过程，病是静态的，病的改变是质变过程，它标志着病位、病性都发生了变化。证可以分为三类，一是疾病在体内发生急剧变化的证候，称为“急变证”，流行病、外感热病多属此类，辨证采用三部六病辨证方法。积于体内多年的慢性病，时好时坏，多年不变，称为“顽固证”，内伤杂病多属此类，如慢性气管炎、慢性肝炎等，这种病证多影响到整气血功能，故采用气血整体辨证。另外，有些病证仅仅是局部组织的局限性病变，而不涉及到整体，只有局部的不适和功能改变，如结膜炎、前列腺增生、手足癣等，故采用局部结构辨证。
一、证的特性：证具有四性，即多样性、多义性、传变性、复合性。
1．证的多样性：同一本质的表现形式是多种多样的，同一本质的证其脉证反映也是各不相同。在辨证中对四诊所收集的脉证必须透过现象认识本质，不为繁杂的脉证所迷惑。
⑴．六病的多样性。同是阳明病，其表现形式多种多样，如大承气汤证、小承气证、调胃承气汤证、桃核承气汤证等。
⑵．方证的多样性。如柴胡四大证单见一证便是。桂枝汤证第13条：头痛、发热、汗出、恶风。第53、54条：自汗出。第91、387条：身疼痛。
深入研究证的多样性，对扩大中医方证学，探求中医证本质是十分重要的途径。
2．证的多义性：证的多义性是指症状、脉象而言的。因为一个汤证只有一个本质，而构成证的症状、脉象却不如此，一个症状，脉象可反映不同的本质，或寒或热或虚或实。如“头痛”一症，可出现在“六病”任何一个病证过程中，这种证的非特异性表现，即证的多义性。
⑴．脉证的多义性。如“腹满”一症，在《伤寒论》中既可是太阴病的腹满证（66、232、238、381），也可以是阳明病的腹满证（111、219、241、254、322、381）。脉的多义性，如一个浮脉，可出于许多病证中，同一脉象在不同病证中反映不同的本质。又如“发黄”证，236、260条为阳明发黄之茵陈蒿汤证；261条为少阳发黄之栀子柏皮汤证，262条为太阳少阳合病之麻黄连翘赤小豆汤证，231条为小柴胡汤证，195条为太阴发黄之茵陈五苓散证。辨证过程中，特异性病证很少，大多为非特异性的多义证，可变见于六病各种病证中，临证必须认真辨析，切不可头痛医头，足痛医足。
⑵．反义证：反义证是证的多义性中一种特殊类型。如《伤寒论》第366条之发热、面色赤的“戴阳证”，第219、350条的四肢厥冷的白虎汤证。反义证大多为危重证，真寒假热或真热假寒的寒热反义证，在辨证中应十分慎重、否则，一错则不可挽回。
⑶．越部证：《伤寒论》对三部的病证范畴虽然作了明确的划分，但证的出现决非循规蹈矩，往往出现越部证。所谓越部证，就是病属本部，证越它部，在辨证中只能反映病势大小，而不能反映病位之所在。
《伤寒论》252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为内实，急下之，宜大承气汤”。其中“目不了了，睛不和”，病属阳明，证越表部头面，它只反映承气汤证的病势扩大波及表部，而不能定位于目睛，治用大承气汤急下之，不治目而目自愈。头面五官病症多属越部证。又如《伤寒论》第378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱芋汤主之”。本条之“头痛”属越部证，治用温中散寒之吴茱芋汤，太阴病除，头痛自解。越部证往往是在大堆本部病症中间夹杂一两个他部症，辨证论治时只需治疗本部病证，越部证当自愈，决不可把越部证混同于兼证、合证之类。如葛根汤证的“下利”。
整体病、局部病中也有许多越部证，如胰头癌出现的阻塞性黄疸，糖尿病出现的许多合并证等，辨证时必须认清本病和越部证，才能准确、有效地从根本上控制疾病。
3．证的复合性：机体是一个有机整体，各部之间是相互联系、协调统一的。人体的整体性表现在气血上，通过气血的循行，达成机体的统一。证的出现，单一的少，复合的多。恩格斯说：“辨证法不知道什么是绝对分明和固定不变的”。证的复合形式分为四类：合病、并病、合证、兼证。
⑴．合病：病邪在三部定位后，有的部呈现兴奋性的阳性病应变态势，有的部呈现抑制性的阴性病应变态势。这样由于部位的不同，就出现了阳性或阴性证候群，形成了不同部位之中的六病并存的病理变化，称为合病。合病是在异部中相合，每部的病变都具有独立的证候和特定的性质。
⑵．并病：同一部感受同一病邪而表现的两种病性不同的证候相互作用，相互溶合，并存于同一部位，呈现出一种非寒、非热、非虚、非实的混合统一应变态势，叫并病。并病中的寒热虚实都失去了其独立性和特殊性，表现出同一性，即部性，而没有病性。因为同一部上不能同时并见阴性病和阳性病，并病是病变的统一状态。两种不同性质的矛盾依据一定条件，共存于同一部中，这种条件就是同一性。
⑶．兼证：疾病的存在形式有时仅表现其中某一个方面，或寒、或热、或虚、或实，六病与这种单一性质的病证共见的应变态势，叫兼证。兼证有其独立性。
⑷．合证：两种以上不同性质的单证相互并见的疾病应变态势，叫合证。有同一部中不同性质的单证相合，有不同部位单证的相合，每一单证具有独立性。
证的复合性是证的基本特性，研究证的复合性，有助于对中医整体观念在辨证的应用，以及对复方治疗的深刻理解。
4．证的传变性：证本身不是疾病，而是疾病本质的反映和外征，是机体发生疾病后的一种应变态势，是疾病信息的记录。任何疾病都具有其发生、发展和转归的演变过程，作为反映疾病本质的证，同样伴随着疾病的演变过程而发生相应的变化，这就是证的传变性。仲景对证的传变性十分重视，如《伤寒论》第16条：“太阳病三日，若吐、若下、若温针、仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之……常须识此，勿令误也”。
疾病病位由本部传至它部的过程称为传，病性由阳性转化为阴性，或由阴性转化为阳性称为变。恩格斯说：“转化过程是一个伟大的过程，对自然界的全部认识都综合于这个认识过程中，这样一种认识构成了辨证自然观的核心”。转化是事物的普遍规律，也是疾病发生、发展的基本规律。自然界没有一成不变的事物，事物的发展、激化、转化过程，才能显现出事物的阶段性来，具体到疾病来说，六病的传变，就是机体与病邪相互斗争在各个发展阶段的具体反应，
⑴．以证测变：《伤寒论》第四条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若燥烦，脉数急者为传也”。病证传与不传以脉症为据，见证而后知变，这是证的空间概念。它与体质有密切关系。证是机体物质和能量在时空中分布不平衡所产生的不适感。证随时空的不同而发生变化，这就是证的时空性。《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也”。这两条是证的空间未变而时间变化的例证。
⑵．发病时和欲解时在辨证中预测作用。
《伤寒论》中仲景对每病证的发病时间都作了记录。如“太阳之为病”即在太阳时段发病，出现脉浮，头项痛而恶寒者叫太阳病，太阳病在其对应的时间段或发病或病证明显加重，这一现象我们称之为太阳病的“显现时”。如果得到对证治疗，太阳病也多在这一时段愈解，或者说治疗后在这时段不再出现，表明太阳病已愈解，因此，我们也把这一时段称为太阳病的“欲解时”。六病皆习用于这一规律。“显现时”与“欲解时”既矛盾又统一。
《伤寒论》六病欲解时
原文次序太阳病阳明病少阳病太阴病少阴病厥阴病
欲解时9-15
从巳至未上15-21
从寅至辰上3-9
从申至戌上21-3
从亥至丑上23-5
从子至寅上1-7
从丑至卯上
条文码9272193275291238
修改后太阳病少阳病阳明病太阴病少阴病厥阴病
欲解时6-1010-1414-1818-2222-22-6
论中仲景对六病欲解时和显现时作了全面论述。发病是由于机体三部功能在它相应的时间气血开合失灵而致，如果通过治疗，三部的气血开合恢复正常，而在对应的时间病证就会消失。慢性病、杂病也一样，发病时，显现时，痊愈时，是统一的，这就是证
的时间概念。
⑶．证的传变方式：
六病的相互转化，有单一转化，有复合转化，有自然转化，有条件转化。一般影响六病的因素包括邪气的强弱、体质的特点、治疗的正确与否以及治疗是否及时。汗吐下多为导致六病传变的外在条件，传变与否由邪正双方及治疗三方面相互影响，共同作用。如《伤寒论》第149条，同一柴胡证，误下后出现三种转归，有证不变者，有转为结胸者，有转为痞证者。
⑷．证的转归：
①．向愈：通过治疗或机体的自身抗力，疾病康复。
②．恶化：由于误治、失误或抵抗力下降，病情加重。
③．相持：疾病处于暂时的相持状态。
④．死亡：呼吸衰竭而引起的死亡称肺死；循环衰竭而引起的死亡称心死；胃肠衰竭而引起的死亡称胃死。
由肺死、心死、胃死终将引发的脑死亡才是直正的临床死亡。
二、辨证方法：
《伤寒杂病论》是一部辨证论治的专著，其创立的辨证方法是中医辨证论治的规矩方圆。在正式辨证以前，根据四诊所得的资料，首先区分开疾病三大类：急变证（伤寒），顽固证（杂病）、局部证。其次是病因诊断，明确病名，在现阶段最好是采用现代医学的诊断方法，做出诊断。尽可能避免使用那种模糊诊断，如伤寒、中风温病、湿温等，如果现代医学不能确诊，可使用“主诉待查”的方法暂名。
1．辨病位：辨证之初，先辨病位，皮之不存，毛将焉附。
⑴．依部定征：《伤寒论》的辨病位是从三部入手，着眼病证归类。所谓“观其脉证，知犯何逆”。以病度常，道在于一，生理之三部与病理之三部理当一致。第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不饮食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也”。条文中明确提出了人体的三部概念——表、里、半在里半在外。微恶寒属太阳、手足冷属厥阴，病在表；心下满，口不欲食属太阴，大便硬属阳明，病在里；头汗出属少阳，脉沉细属少阴，病在半表半里。三部的概念和病证紧密连系在一起，这就是仲景的病理三部概念。
《伤寒论》398条，130余个脉证，仲景根据其发生的部位进行分类，起于表的称为表证，起于里的称为里证，起于表里之间的称为表里证。其中带有明显部位的50余个病证，勾画出的三部病证范畴为：
表部：头面、项背、四肢、周身皮毛、筋骨及肺系。故有太阳诊头颈，厥阴诊手足之说。
里部：上自胸上，下到小腹，中有心下、胃腹，旁达少腹，包括整个消化系统。故有阳明诊胃，太阴诊腹之说。
半表半里部（枢部）：上至咽喉、旁达两胁、前为心胸、后有心背。故有少阳诊胸胁，少阴诊心背之说。
《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。本条可帮助我们学会辨病位。“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，应当为“夜而烦躁不得眠，昼日安静”。的错简。病人经过下之后，不呕为无太阴病，不渴为无阳明病，经过复发汗，又无表证，这样就排除了表、里二部病证，剩下就只有半表半里证。沉微之脉为心衰之兆，少阴病危候，与“夜而烦躁不得眠”的少阴病显现时间一致。“无大热”说明有小发热，少阴为寒证，今有小热当属真寒假热，真阳外越之证，急用干姜附子汤回阳救逆。
⑵．依腔定脉：取脉之法，独取寸口，寸口为脉之大会，五脏六腑之所终始。寸口脉定位有寸、关、尺三部，从关至鱼际是寸口内，阳之所治，主上，从关至尺，是尺内，阴之所治，主下，关部占寸三分之一与尺之三分之一，合而为关。《难经•十八难》说：“盖三部者，以寸关尺分上中下也”。又说：“上部法天，主胸以上至头之有疾也，中部法人，主鬲以下至脐之有疾也，下部法地，主脐以下至足之有疾也”。
人体横向划分则为表、枢、里三部，纵向划分则成上、中、下三焦，胸以上至头为上，通于天，鬲以下至脐为中，通于人，脐以下至足为下，通于地。表、枢、里三部的划分重在系统功能性和独立性，上、中、下三焦的划分突出了整体性和系统的相互关联性。通过表、枢、里，和上、中、下形成了机体纵横交错的立体网络系统。上焦包括颅腔和胸腔，颅腔为大脑中枢所在地，是气的升降出入的总枢纽，胸腔是心肺所在地，是呼吸和循环的总枢纽，颅腔的气机病变在寸口脉集中表现在鱼际部，胸腔心肺功能障碍集中表现在寸部。中焦为鬲以下、脐以上的腹腔部位，是肝胆、脾胰、胃肠所在地，主要完成消化吸收功能，腹腔发生病变多对应于关部。下焦是脐以下的盆腔，为泌尿系统的肾、膀胱，生殖系统的卵巢、子宫以及消化系统的下段所在地，盆腔的气血障碍多表现在尺部及尺后。
⑶．依器定病：局部组织结构的病理改变，必须依据现代临床各科的具体诊断方法和特殊设备进行确诊，排除整体因素影响后来定位诊断。如白内障、痔核、鸡眼、食道息室等。
2．辨病性：《素问•阴阳应象大论》说：“察色按脉先别阴阳”。定位之后，次以定性。《素问•调经论》说：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”。寒热是病性通过证在机体的外象，其本质是阴阳的盛衰。
⑴．据证定性：《伤寒论》第七条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”。这里的阴阳有表里的含义，发热恶寒是表阳证，无热恶寒是里阴证，仲景对阴阳两大类证候进行了三部的划分，分而为六，即六病。如第187条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便硬者，为阳明病也”。本条在定位里部的前提下，然后据证定性，划归阴阳，里部证属阴者为太阴，属阳者为阳明。《伤寒论》六病提纲证是据证定性的大纲。
太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。
厥阴之为病，手足逆冷，脉细欲绝。
少阳之为病，口苦、咽干、目眩。
少阴之为病，脉微细、但欲寐。
阳明之为病，胃家实是也。
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
表部阳性病为太阳病，太阳主开，开折则腠理闭塞，玄府不通，呼吸不畅，出现无汗而喘。发热恶寒是太阳病的热型，是真热假寒证。表部阴性病为厥阴病，厥阴主合，合折则动静脉不相顺接，脉不通，血凝泣，寒独留，四未逆冷。腠理开泄，卫阳浮越于外，则翕翕发热、啬啬恶寒，淅淅汗出，时发热，自汗出为真寒假热之证，卫阳浮越之象。
里部的阳性病为阳明病，阳明主合，合折则腑气不通，胃家实，大便难。里部的阴性病为太阴病，太阴主开，开折则气血不行，寒留于中，出现腹满，时腹自痛，下利益甚。
枢部的阳性病为少阳病，少阳为二阳之枢，机枢不利，则胸中满而烦，热邪流散于周身则发热、口苦、咽干、目眩、小便黄。枢部的阴性病为少阴病，少阴为二阴之枢，枢机不利，则寒滞心胸，出现口中和，背恶寒、心动悸、脉微细，但欲寐，寒邪弥散周身，则下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝。
丹波元坚说：“所谓病者，三阴三阳是也”。三部是病位，六病是病性，三部六病是对系统病证的高度概括和分类。病位之大不越三部，病性之繁不出六病。
⑵．据脉定性：以脉之有余与不足，而分辨四腔气血多寡盛衰。《难经•三难》说：“关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮，过者法曰太过，减者法曰不及，遂上鱼为溢，此为阴乘之脉也。关以后者，阴之动也，脉当见一寸而沉，过者法曰太过，减者法曰不及，遂入尺为覆，此阳乘之脉也”。《难经•二十难》又说：“脉居阴部而反阳脉见者，为阳乘阴也。脉虽时沉?而短，此谓阳中伏阴也。脉虽时浮滑而长，此谓阴中伏阳也”。覆溢之脉为上下相离之象，乃真脏之脉，凡见溢脉者为阳亢于上，覆脉者为阴凝于下。关格之脉为气郁于鬲部，在脉则关脉独大。寸脉出现沉?而短，为阴乘阳，阳中伏阴。尺脉出现浮滑而长，为阳乘阴，阴中伏阳。依此则可据脉定性。
⑶．据病定性：局部组织结构发生病变，范围局限，不影响整体的功能活动，证候单纯。机体的框架是每个局部联结起来的，如四肢百骸、五脏六腑、五官九窍等实质性器官，虚损则功能衰退，组织萎缩，增生则功能亢进，组织肿胀。
3．辨方证：
《伤寒论》第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。是辨证的一个完整过程。辨病位、辨病性只完成了“观其脉证，知犯何逆”这一步。辨证是为了论治，论治是辨证的目的。病位明、病性清只是完成了从特殊到一般，从个性到共性的辨证过程。辨方证是在“知犯何逆”的基础上，找出方证的特殊性，并针对其特殊性，确定相应的方药，达到“随证治之”的最终目的。
⑴．辨性定方：《素问•五常政大论》说：“病有新久，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣”。针对病证的单复，病势的缓急，病程的新久，采用相应的方剂，这个从病证共性中找出某一“症候群”的个性，即“汤证”就是辨证定方。
共性是由无数个性组成，无个性就无共性。一个病证中包含着许多方证，方证的分类固然很多，但本质只有一个，那就是“汤性”，不了解汤证就不能全面了解六病的具体治疗。在具体临床时，一证一方，针锋相对，收效甚捷。汤证有时包括若干个症候，但见一症便是不必悉具。方证是最后归类的证候，是疾病的具体表现形式。
如太阳病，项背几几，无汗、恶风、葛根汤证。汗出而喘、无大热、麻杏甘石汤证。脉浮紧，发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤证。
厥阴病，手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤证。头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤证。心下有水气，干呕、发热而咳、心下有水气，咳而微喘，发热不渴者，小青龙汤证。
阳明病，脉迟、虽汗出、不恶寒，其身必重、短气、腹满而喘，有潮热、大承气汤证。?语、发潮热、脉滑而疾，小承气汤证。发汗不解，蒸蒸发热，调胃承气汤证。
太阴病，脉浮、小便不利，微热消喝、五苓散证。自利不渴、寒多不用水，喜唾、久不了了，胸上有寒，理中汤证。食谷欲呕，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤证。
少阳病，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤证。脉滑而厥，里有热，白虎汤证。心中烦，不得卧，黄连阿胶汤证。
少阴病，发热、心下悸、头眩、身润动，振振欲擗地者，真武汤证。口中和，其背恶寒者，或身体痛、手足寒，骨节痛、脉沉者，附子汤证。
辨证定方是仲景辨证论治原则性与灵活性的有机结合，是共性之中辨求个性的方法。马克思主义活的灵魂是具体问题，具体分析。那么张仲景的活的灵魂就是“辨证定方”。
⑵．辨脉定方：气血之病变，病位虽广，不出三焦四腔，病性虽多，不出过与不及。这只是气血病证的共性，从共性中找出个性，是辨证定方的最终目的，也是治疗疾病的最终手段。
《难经•四难》说：“脉有阴阳之法，……浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。心肺俱浮，何以别之？然，浮而大散者，心也，浮而短?者，肺也。肾肝俱沉，何以别之？然，卒而长者，肝也，按之濡，举指来实者，肾也。脾者中州，故其脉在中，是阴阳之法也”。
脏腑明，则辨脉定方易也。脏腑之气血功能病证，除在脉有反应外，还必须借助于现代仪器诊断，明确病情，抓住重点。偏于气机病变者，以调气为主，偏于血运病变者，以理血为主。
平亢调神汤证
调气方理乱调心汤证
舒郁调胃汤证
解凝调肠汤证
头面逐瘀汤证
理血方血腑逐瘀汤证
膈下逐瘀汤证
少腹逐瘀汤证
⑶．辨病定方：每一局部，由于其结构和功能不同，因而其病变表现各异而局限。临床上不同专科分工，以其局部诊断和局部治疗为主要特征。
4．以方定名：“类概念是事物的本质和规律”。一组“症候群”构成一个方证的本质和规律。《周易•系辞上传》说：“方以类聚，物以群分”。由数味药物配伍形成一个方剂的汤性，一个方剂的汤性其本质只有一个。汤性不是药性的相加，而是通过药物之间的相溶和化合，形成了一个有机整体，出现了一种功能，叫做汤性。一个方剂反映一个汤证本质和规律，非此方不治此证，非此证不用此方，一方一证，两相呼应，相得益彰，以方名证是仲景的创举，是最科学的证的命名方法。一个方证是一组症候群的本质和病理，只有方才能提示证的本质和规律，反映证的轻重缓急，验证证的长短曲折，揭示证的单复奇偶。
如桂枝汤治疗桂枝证，柴胡汤治疗柴胡证，承气汤治疗承气证，以方名证，方证互证，既体现了规律性，又提示了本质性。只有桂枝汤才能提示桂枝证的本质。以方测证，以证测方，方证互证，方证互补是检验方证正误的尺度。
⑴．以治求证：《伤寒论》第100条：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛，小建中汤证和小柴胡汤证中都可出现，但二证的本质是不同的，只有通过治，才能提示和验证证的本质。
⑵．以治测证：《伤寒论》第214条：“阳明病，?语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之，明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”。服小承气汤后，腹中转气者，证明汤证相投，若腹中不转矢气，而且脉由滑而疾转为微涩，说明汤证不相投，是里部衰竭的表现。不大便是肠麻痹，蠕动无力所致，脉滑疾是迷走神经衰败，交感神经兴奋的假象。
⑶．以方定名：无论是整体病证，还是三部病证或是局部病证，最终的诊断定名以治愈的方药命名是最科学的。

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第四节 三部六病的辨证体系
三部六病辨证是辩证的核心内容。三部是整体和局部、气血和框架的有机结合和完美统一。在三部六病辨证体系中，气血是整体的，框架是局部的，寒热是整体的，虚实是局部的，因此，三部六病辨证又可称作“系统辨证”。
一、三部六病辨证体系中基本规律：
1．六病的寒热是整体的，虚实是局部的。机体的整体性表现在气血上，通过气血的循行达成机体的统一。机体之中阴阳分而为三，合而为一，血多则热，血少则寒，气盛则热，气虚则寒，寒热存在于气血之中，气血是整体性的，因而寒热也是整体性的。在治疗上三阳病的热与三阴病的寒是相通的，如桂枝汤、四逆汤通治三阴之寒，白虎汤、泻心汤通治三阳之热。
虚实是三部系统的功能强弱盛衰，必须落实在三部之中才具有现实意义和治疗意义。也就是说，六病必须是与三部的虚实结合起来才具有特异性和独立性。三部的虚实在治疗上是不相通的，表实只能使用汗法，里实只能使用吐下法，枢实只能使用疏散法；三阴病的虚也各有其特殊性，表虚使用当归四逆汤养血通脉，里虚只能使用苍术干姜汤（苓桂术甘汤）健脾燥湿，枢虚只能使用人参附子汤强心益气。
2．胸为至阳，腹为至阴。胸腔为人体热量最集中的地带，也是热量最不易散失的地方，所以胸腔是热性病最旺盛的阶段，三阳之热，少阳最盛。温病学的卫、气、营、血辨证，其中气、营、血三个阶段都属于少阳病范畴。少阳病是热性病的重要过程。
腹腔为人体热量最不易达到而且散失较快的地带，所以腹部最怕受凉。腹腔是虚寒证最易形成的位置，太阴病是虚寒证中最常见的病证。因而补土派成为温补学派核心力量。
3．阳病久治不愈取阳明，阴病久治不愈取少阴。阳性病经历长时间的病程，大量代谢产物积聚在人体，痰、水、血、食只有通过胃肠道方可排出体外，因此，阳性病久治不愈必取阳明。
阴性病经历长时间的病程，必然影响心脏的功能，形成枢部虚寒证，波及全身，所谓“虚久及肾”，实际上是全身功能低下，心脏功能衰退的表现。
4．六病是一个时间和空间的双重概念。六病的时间性表现为一天之中六个时间段。六病与其相应的六时，既是六病显现时，即发病、病显、病重、病危，也是六病的欲解时。据此可作为“六时辨证”和“六时论治”的依据。
六病的空间性表现在三部之中。六病的主证，即纲领证和核心证是六病在空间中的特异性表现，是六病辨证和论治的空间依据。
子午流注学说是中医的时间医学。子午是两个对应的时间概念，一年之中子为冬至，午为夏至，一天之中子为夜半，午为日中。古人把农历十一月作为子月，五月则为午月。急变证多在一天之中随时间而变化，顽固证多在一年之中随季节而变化。冬病夏治就是这一思想具体应用。
二、二十三基础证：
基础证是三部六辨证体系中的基本证型，其它证型是由基础证复合而成。
1．十二单证：寒、热、虚、实是疾病表现的四种基本形态，也是辨证的四种基本单元。三部发生病变，可出现十二种表现形式，由于证型单一，我们称为十二单证。
⑴．表热证主证：发热恶寒
类证：身热战寒，脉浮数
⑵．表寒证主证：手足逆冷
类证：肢节痹痛，脉浮紧
⑶．表实证主证：头项强痛，无汗而喘
类证：无汗恶风，咳嗽气紧
⑷．表虚证主证：脉细微，自汗出
类证：肢乏无力，肤色苍白
⑸．里热证主证：日晡所发潮热
类证：发热?语，不恶寒，反恶热
⑹．里寒证主证：腹中冷，时腹自痛
类证：下利清谷，自利不渴
⑺．里实证主证：不大便，胃家实
类证：大便难，腹胀满而痛
⑻．里虚证主证：腹满，大便溏
类证：食不下，吐利
⑼．枢热证主证：胸中烦热，身热烦
类证：寒热往来，口苦咽干，小便黄
⑽．枢寒证主证：背恶寒
类证：身寒倦怠
⑾．枢实证主证：胸中窒满
类证：胸中懊恼，胸胁苦满
⑿．枢虚证主证：心动悸
类证：短气、心慌、虚烦不得眠，惕惕不安
2．六病：热实是本质相同的一个病理过程中的两个方面，往往相伴而生，它构成的统一病证称为阳性反应，同理，由虚寒构成的统一病证称为阴性反应。三部之中各有阴阳两类病性不同的病理反应，我们称之为六病。
⑴．表阳病——太阳病
主证：头项强痛，发热恶寒，无汗，脉浮或咳喘。
太阳病是表部阳性病，头项强痛为太阳病的必见证，从病的好发部位和病证的表现特点，将头项强痛列为太阳病核心证，作为本病的代表性证候，故有太阳诊头之说。脉浮，无汗而喘，发热恶寒为太阳病的纲领证。由于咳喘不是太阳病的必见证，故加“或”字。
⑵．表阴病——厥阴病
主证：手足逆冷、脉细、恶寒、肢节痹痛。
厥阴病是表部的阴性病，手足四未距离心脏最远，表部虚寒时，手足逆冷首先出现，标志着厥阴病的病位和病性，故列为厥阴病的核心证，有厥阴诊手足之说。脉细欲绝、恶寒，肢节痹痛是厥阴病的本质反应列为厥阴病的纲领证。
⑶．里阳病——阳明病
主证：胃家实、发潮热，自汗出，大便难。
阳明病为里部阳性病，热邪壅盛，饮食积滞是阳明病的首要表现，故“胃家实”为其核心证。《灵枢•本输篇》说：“小肠大肠皆属胃”。胃家指整个胃肠道而言，实指实有其物，故有阳明诊胃之说。发潮热、汗自出、大便硬是阳明热实证的必见证和本质性的病理反映，因而被列为纲领证。
⑷．里阴病——太阴病
主证：腹满、或吐、或利、时腹自痛。
太阴病为里部阴性病，在里部实则阳明，虚则太阴。阳明热实主要表现在大肠，太阴虚寒主要表现在小肠。小肠的吸收功能降低，中医称之为“脾虚”。腹满是脾胃虚寒的集中表现，是一个病位，病性具备的代表性证候，所以选作太阴病核心证。吐利在太阴病中不一定同时兼具，故或吐、或利、时腹自痛列为太阴病的纲领证，太阴病多以腹部证候为最突出，故有太阴诊腹之说。
⑸．枢阳病——少阳病
主证：胸中热烦，胸满，身热或寒热往来，苦咽干，小便黄赤。
少阳病为枢部阳性病，枢部的热表现为两种形式：一是波及全身的亢盛之热，一是蕴积局部的火毒之邪。“胸中满而热烦”道出了少阳病的病位、病性和病势，列为核心证，故有少阳诊胸之说。少阳热顺血运波及全身，故见身热，热邪有出表走里之势而寒热往来。热邪伤律，在上则口苦咽干，在下则小便黄赤，故列为少阳病纲领证。
中医把全身性体温升高称为热，局部性发炎称为火，有时热和火同时兼见。热宜清，用白虎汤类，火宜泻，用栀子豉汤类。
⑹．枢阴病——少阴病
主证：心动悸、背恶寒、短气、或脉微细。
少阴病是枢部的阴性病，主要病变是心功能不全的一种表现。心动悸是少阴病的必见病。动者，心慌、心跳之感；悸者，惊悸、惕惕不安之感，均为少阴虚寒典型征象，故将心动悸列为核心证，以概括少阴病之病位、病性。所以有少阴诊心之说。背恶寒心阳虚的预兆，也是诊断心衰的可靠指征，指两肩胛骨之间，后心一巴掌大小处发冷恶寒。心衰后，肺部瘀血、组织缺氧，故见短气。脉微细是少阴病的多见症状，但非必有证，单纯脉细微三阴病皆可见到，非少阳病独有。另外，心衰时也可出现脉浮大而烦躁不眠者，故在脉微细前加“或”字。背恶寒、短气、或脉微细组成少阴病纲领证。
3．部证：兴奋和抑制两种病性不同的证候，依据一定的条件，并存于同一部中，呈现一种非寒非热非虚非实的统一状态，即同一性，只有部性，而无病性，称之为部证。
⑴．表部证：
主证：项背强几几，恶风，有汗或无汗，骨节疼痛。
表部的部证是根据《伤寒论》第14条列出的。葛根汤证是表部部证的代表证候，项背强几几是头项强痛的类证，只有程度之别，形容项背拘急，俯仰不能自如之状。无汗乃表实之证，汗出是表虚之候，葛根证二者皆见，虚实并存。恶风乃恶寒轻证，属表热所致，骨节疼痛为表寒所致。由此可知，表部寒热虚实俱在，又非寒非热非虚非实之统一状态。
⑵．里部证
主证：胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利。
里部的部证根据《伤寒论》第175条列出。“胃中不和、心下痞硬、干噫食臭”，似阳明病，“胁下有水气，腹中雷鸣，下利”似太阴病，但寒热虚实均不分明，难分阴阳，只有部性，生姜泻心汤证为里部部证的代表证。
⑶．枢部证：
主证：胸满烦惊，小便不利，?语，一身尽重，不可转侧。
枢部部证的主证根据《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，?语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”列出。胸满?语似少阳非少阳，烦惊、小便不利，一身尽重似少阴非少阴，为半表半里部的部证。柴胡加龙骨牡蛎汤证为其代表证。
4．体证：机体是一个整体，机体的阴阳分之为三、合则为一。病邪侵及机体，在未定位之前，表现出二种反映。一种是阳性反应，呈亢奋性的、良性的、进行性的证候。一种是阴性反应，呈抑制性的、恶性的、衰退性的证候。
⑴．体阳证：
主证：发热、自汗出、口渴、脉滑或手足厥冷。
体阳证的主证根据《伤寒论》的219条：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，?语，遗尿，发汗则?语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之“。以及第176条、350条列出。脉滑是机体气血旺盛，抵抗病邪有力的一种外在表现，发热则是机体抗邪的一种反应。自汗出为机体抗邪，有欲外出之势，内热炽盛，伤耗津液则口渴。热极似阴则出现手足逆冷的真热假寒之象。
⑵．体阴证：
主证：恶寒，手足厥冷，下利清谷，脉沉微或其人面色赤，发热。
体阴证的主证是根据《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……通脉四逆汤主之”。和第369条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”列出。体阴证的出现，标志着正气被夺，精血被损而出现的一系列虚寒证候。体内各组织器官，心为五脏六腑之大主，无论外袭之寒，还是内生之寒，整体的阴寒证仍以心脏功能变化为其决定因素。心输出量的下降，肌肤和四未得不到气血温通则出现手足厥冷为主的一系列表现。胃肠得不到气血的温煦而形成下利清谷为主的派胃肠阴寒的证候。背恶寒是心衰的预兆，心功能下降则整体出现恶寒。脉微欲绝是气血供应不足的一个明证。体内阴寒过盛，格阳于外，使阳气向外浮越，出现真寒假热的危险证候。
十二单证、六病、部证、体证总共二十三个证，统称为基础证。它们是构成其它复合证的基础，各自代表了疾病在三部中的本质反映和证的基本表现形式。
三、复合证
疾病的表现往往不是单一的，而是极其复杂的。有新病久病相加，有同时而患两种以上疾病者，有医生误治而转化为坏病者等等。
1．合病：三部六病辨证体系中，凡具有热实或虚寒特性的证候群称为病，即六病。在三部中，出现两部或三部同时患病的病理变化，称为“合病”。在合病中，有阳性病和阳性病相合者，有阴性病和阴性病相合者，有阳性病和阴性病相合者。在同一部上不能合病，同一时间、同一空间不能并存二理，一物不能并存二性，所以同一部位阴阳两种不同性质的病证是不存在的。合病是异部相合，每部的病变都具有独立的证候和特定的性质。
⑴．太阳、少阳、阳明合病，又称三阳合病。
主证：恶寒壮热，头痛咽干，小便短赤，大便秘结，瘰疬初起，风疹湿疮。本证根据防风通圣丸列出，恶寒壮热、头痛为太阳病、咽干、小便短赤为少阳病，大便秘结为阳明病。
⑵．厥阴、少阳、太阴合病。
主证：寸脉沉而迟，手足厥逆， 下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止。
本条根据《伤寒论》第357第：“伤寒六七日，大下后，脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止，为难治，麻黄升麻汤主之”列出。寸脉沉而迟、下部脉不至、手足厥逆是厥阴病，咽喉不利、唾脓血是少阳病，泄利不止是太阴病。在三部中表现有阴病、有阳病。
⑶．少阳、太阴合病
主证：胸胁苦满，寒热往来，默默不欲饮食，心烦喜呕。
本条根据《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风、往来寒热，胸胁苦满，默不欲饮食，心烦喜呕小柴胡汤主之”列出。其中往来寒热、胸胁苦满为少阳病，心烦喜呕、默默不欲饮食为太阴病。
⑷．厥阴、阳明合病
主证：头痛、发热、汗出、恶风、腹满、大实痛。
本条根据《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，……大实痛者，桂枝加大黄汤主之”列出。头痛、发热、汗出、恶风为厥阴病，腹满、大实痛者为阳明病。
六病合病共计二十种证型
三部
合病太阳、少阳、阳明太阳、少阳、太阴太阳、少阴、阳明太阳、少阴、太阴
厥阴、少阳、阳明厥阴、少阳、太阴厥阴、少阴、阳明厥阴、少阴、太阴
两部
合病太阳、少阳太阳、阳明太阳、少阴太阳、太阴
厥阴、少阳厥阴、阳明厥阴、少阴厥阴、太阴
太阴、少阳少阳、阳明 阳明、少阴少阴、太阴
2.兼证：六病与十二单证相兼，并依据一定条件在机体中反映出的证型，称为兼证。
〈1〉厥阴病兼表热证
主证：项背强几几，反汗出恶风
本条根据《伤寒论》第 14 条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”列出。“汗出恶风”为厥阴病，“项背强几几”为表热证。本证为同部兼证。
〈2〉 太阳病兼枢热证
主证：胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐。
本条根据《伤寒论》第 173 条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”列出。“胃中有邪气、腹中痛、欲呕吐”为太阳病，“胸中有热”为枢热证。本证为不同病性异部兼证。
〈3〉 厥阴病兼里寒证
主证：手足厥寒、脉细欲绝，其人内有久寒、干呕、吐涎沫、头痛，或吐利、手足逆冷、烦躁欲死。
本条根据《伤寒论》第 352 条、309 条、378 条列出。其中“手足厥寒、脉细欲绝”为厥阴病，“干呕、吐涎沫、头痛”为里寒证。本证为同一病性异部兼证。
六病兼见一证者共计六十种证型
太阳病兼表寒证兼表虚证兼枢热证兼枢实证兼枢寒证
兼枢虚证兼里热证兼里实证兼里寒证兼里虚证
厥阴病兼表热证兼表实证兼枢热证兼枢寒证兼枢实证
兼枢虚证兼里热证兼里实证兼里寒证兼里虚证
少阳病兼表热证兼表实证兼表寒证兼表虚证兼枢寒证
兼枢虚证兼里热证兼里实证兼里寒证兼里虚证
少阴病兼表热证兼表实证兼表虚证兼表寒证兼枢热证
兼枢实证兼里热证兼里实证兼里寒证兼里虚证
阳明病兼表热证兼表实证兼表寒证兼表虚证兼枢热证
兼枢实证兼枢寒证兼枢虚证兼里寒证兼里虚证
太阴病兼表热证兼表实证兼表寒证兼表虚证兼枢热证
兼枢实证兼枢寒证兼枢虚证兼里热证兼里实证
3 合证：十二单证相互复合，而不构成六病、部证、体证等基础证，称为合证。合证有同部相合、异部相合，有两个单证相合，多个单证相合。其中两个单证相合者共计六十种证型。
〈1〉 表实、表寒合证
主证：头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘。本条根据《伤寒论》第 35 条麻黄汤证列出。其中“头痛发热、无汗而喘”为表实证，“身疼腰痛、骨节疼痛、恶风”为表寒证。同部合证必须是不同性质的单证相合。
〈2〉 表寒、枢寒合证
主证：风湿相搏、身体疼烦、不能自转侧、脉浮而?。
本条根据《伤寒论》第 179 条：“伤寒八九日，风湿相搏、身体疼烦、不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而?者，桂枝附子汤主之“列出。其中“身体疼、不能自转侧，脉浮虚。”为表寒，“烦而脉?”为枢寒。本证为异部同性单证的复合。
〈3〉 枢热、里虚合证
主证：心烦腹满、卧起不安
本证根据《伤寒论》第 79 条：“伤寒下后。心烦腹满、卧起不安者，栀子厚扑汤主之”列出。为异部不同性质单证的复合。
〈4〉 表实、枢寒合证
主证：背恶寒、反发热、脉沉
本证根据《伤寒论》第 301 条：“少阴病，始得之，反发热、脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”列出。“反发热”属表实证，“背恶寒、脉沉”属枢寒证。
两个单证相合共计六十种证型
表热表寒表实表寒枢热枢寒枢实里热里热里寒里寒表寒
表热表虚表实表虚枢热枢虚枢实里实里热里虚里寒枢虚
表热枢热表实枢热枢热里热枢实里寒里热枢虚里寒表虚
表热枢实表实枢实枢热里实枢实里虚里热表寒里虚枢虚
表热枢寒表实枢寒枢热里寒枢实表寒里热表虚里虚表寒
表热枢虚表实枢虚枢热里虚枢实表虚里实里寒里虚表虚
表热里热表实里热枢热表寒枢寒里热里实里虚表寒枢寒
表热里实表实里实枢热表虚枢寒里实里实表寒表寒枢虚
表热里寒表实里寒枢实枢寒枢寒里寒里实表虚表虚枢寒
表热里虚表实里虚枢实枢虚枢寒里虚里实枢虚表虚枢虚
4 杂证（坏病）
由合病、兼证、合证、体证、部证相互复合，称为杂证，也叫坏病，多由误治、失治所至。《伤寒论》第 16 条说：“太阳病三日，已发汗、若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病。……观其脉证，知犯何逆，随证治之”。第 267 条说：“若已吐下发汗、温针，?语，柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之”。杂证或坏病病情繁杂多变，一般多采用协调疗法进行治病。
《伤寒论》第 148 条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，……可与小柴胡汤。”
本证为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六病病证皆有，寒热错杂、虚实互见。治用小柴胡汤阳以清少阳，阴以温太阴，使整体得调，阴阳得和，诸证得消。
5 证的概率
拉法格说：“一种科学只有当它达到能够运用数学时，才算真正发展了”。数学是研究现实世界空间形式和数量关系的一门基础学科，也是进行科学抽象思维的一种基本方法。
中医的辨证方法极不统一，因此中医的证型也极其繁杂，随意性很大。中医要统一规范，证型必须统一，辨证方法必须统一，只有这样才能统计证的概率。三部六病辨证体系是一种既有高度概括性，又具高度灵活性的辨证方法，它提示了辩证论治的基本规律，是科学的辨证法方法。
三部六病二十三个基础证中，十二单证是基本单位，是构成一切证型的单元。由此可以推演出证的概率：4095个证。

                                                      1 个单证共计 12 个证
                                                   12 个单证复合只有 1 个证
                                                      6 个单证复合证型最多共计 660 个
                        

王勇123

辨证篇好!学习

mawenhui3366

第五节 整体气血辨证体系
整体病证以气血神志的失常为主要病理改变，它既可单独为患，也可同时为病，相互影响，由于气血神志都是人体整体性的物质基础，所以发生病变的应变态势将是全身性的。
一、血证：分为失血证和瘀血证。瘀血证的诊断指征为：
1、一般临床表现症状：
⑴ 皮肤甲错、粗糙、色素异常改变（颜面及整个体表）
⑵ 舌质紫暗色
⑶ 固定性的疼痛：心、肺、脾、脑、腰、肾、背、四肢。
⑷ 病理性的肿瘤组织增生。
⑸ 血管异常：① 舌下、下肢、腹壁静脉扩张。② 毛细血管的扩张（脉络、手掌红斑）。 ③ 口唇、四肢末端呈紫暗色。④ 血管闭塞。⑤ 手足少阴之脉涩、弦、结、无脉。
⑹ 有出血倾向后形成的瘀血（包括外伤出血后形成的瘀血）。
⑺ 女子月经异常，男子排尿异常。
⑻ 肢体麻木、半身不遂。
⑼ 躁症或健忘症，神经失常。
⑽ 精神异常（癔病）。
⑾ 口干、手足烦热。
2、检查结果：
⑴微循环障碍
⑵ 血液流变学异常
⑶ 血液凝集度增大
⑷ 血液粘度：B-凝血弹性、球蛋白值改变
⑸ CT对正肌的闪烁扫描法，指示有血管栓塞
⑹ 腰椎间盘X线透视可见异常
3、 腹部症状在瘀血证中是必见症：
⑴ 剑突下压痛：多为膈下、胃、肝、胰等瘀血症
⑵ 左右季肋下压痛：多为肝胆、脾、胰、十二指肠球部炎症引起的瘀血证。
⑶ 脐腹及腰部压痛：多为肠道、肾脏等瘀血证
⑷ 少腹、小腹部压痛：多为兰尾、附件、膀胱、子宫、前列腺炎症引起的血瘀证
二、水证：分为脱水证和蓄水证。蓄水证多从六病论治。上焦蓄水从表而治，称为风水或皮水。中焦蓄水从里而治，称为水饮证。下焦蓄水从枢而始，称为正水。
三、气证：气机升降收散发生病变，表现出以植物神经功能紊乱为主要病变态势时，辨证上采用“舍证从脉”的诊断方法。分为阳亢、气郁、气乱、痰凝四种证型，在治疗对上对应于平亢、舒郁、理乱、解凝四法。
四、志证：以神志异常为主要病变的，分为狂证和癫证两类。
1、狂证：躁动不安，幻觉妄想，卧起不安，狂言妄语，喧扰不宁，打骂不休，面红目赤，小便短赤，大便秘结，舌质红绛，苔黄厚腻，脉弦滑数。
2、癫证：精神抑郁、表情淡漠、神志痴呆、语无伦次、孤独不群、懒散退缩、舌质淡苔白滑、脉弦细。
第六节  局部框架辨证体系（略）
局部病临床上由不同专科以局部诊断和局部治疗为主要特征。在整体的三部中，把凡具有独立结构和特殊功能的部分称为局部。局部病证同样具有寒、热、虚、实的病理变化。但在临床上有时不能在整体上明显地表现出来，而是以局部的形态变化和机能障碍为主要表现，局部出现局限性病变，只需在局部使用各种疗法，就能达到治愈的目的，如外伤、化脓创口、使用膏药外敷、洗剂外洗、清创缝合、切割、复位、针灸、按摩等等。祖国医学在局部病诊断方面的内容丰富多采，外科、皮科、骨伤、五官、针灸理疗等等以及大量的单验方，大部分属局部治疗的例证。现代医学中的外科手术，就集中地体现了局部病局部治疗的方法。由于局部病涉及的范围广泛，不再占用篇幅一一累述。