[原创]气解伤寒

李国栋

71．“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”
发汗后，大汗出，不只是伤表津，也损胃气，阴阳气两伤必烦躁不得眠。欲得饮水者，须少少与饮之，少量慢咽，才能濡润胃肠，利于吸收。若暴饮入胃，大量水液骤灌胃中，胃气虚弱不足以运化大量水液，水蓄胃肠又加重胃气耗损，则胃肠中蓄水不得化为津液运行于周身营养人体组织，出现气虚脉浮，邪郁厥阴身发微热，水蓄下焦小便不利，气不化津则消渴等症状，此证五苓散主之。
五苓散方：猪苓9g、泽泻15g、白术9g、茯苓9g、桂枝6g
用法：上五味，捣为散，以白饮和服6g，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。
如法将息，若不汗出，须覆被保温促汗。五苓散证身发微热，是表有虚邪郁滞，胃气旁达不利，须解肌发汗，分利水湿，促使胃气通透、水得运化，则病乃愈。
72．“发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。”
过汗伤正，必表不解，又病里，出现脉浮数，浮为表虚，数为里虚，若烦渴者，当小便不利，此为气虚郁于表、水蓄郁于里，表里俱郁，五苓散主之。
73．“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”
伤寒，发汗后，汗出而渴，五苓散主之，必有小便不利，此为水蓄膀胱；若不渴者，茯苓甘草汤主之，也必有小便不利，若小便利者必心下悸，此为水蓄胃脘。茯苓甘草汤，方中生姜桂枝发散水郁，解肌透邪以助胃气旁达，茯苓渗利水邪，甘草通利脉络。
茯苓甘草汤方：茯苓6g、炙甘草3g、生姜9g、桂枝6g
用法：上四味，每三剂药以水800毫升，煮取400毫升，去滓，分温三服。
74．“中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
太阳中风，发热六七日表证不解而烦，渴欲饮水，饮不得法，喝水过多，胃气郁滞，水蓄胃肠，气不化津，因致水逆，水入则吐，此为表里俱郁。五苓散主之。
75．“未持脉时，病人手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。”
心悸、耳聋者，此以重发汗，虚其津血之故。发汗后，饮水多，必水蓄胃中，水气上冲，则心悸、气喘；以水灌之，腠理被束，气不得旁达，亦必上逆作喘。
76．“发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”
此条述两种情况：其一，发汗过多，过汗伤阳，导致虚寒之变，胃脘虚寒痞塞，水药不得入口，为逆治。若更发汗，重伤脾胃阳气，必吐下不止。其二，发汗、吐下后，伤人阴津，导致虚热之变，虚烦不得眠；这种虚热，是指没有象蒸蒸发热的承气汤证，续自汗出、身灼热的白虎汤证那样湿热胶结的实证，是表证过后，留有余热，热郁胸膈，热多湿少，烦懑不已的证候。若剧者，必反复颠倒，不得安宁，心中懊憹，烦恼不已，栀子豉汤主之，栀子泻火解郁，淡豆豉泄满除烦；若少气者，栀子甘草豉汤主之，少气者，为热伤津气，气息不足，甘草滋气津，清虚火，缓解虚热迫肺因至的少气；若呕者，栀子生姜豉汤主之，呕者为水气上逆，生姜温散水气止呕逆。
栀子豉汤方：栀子9g（擘）、香豉12g（绵裹）
用法：上二味，每二剂药以水800毫升，先煮栀子，得500毫升，内豉，更煮取300毫升，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子甘草豉汤方：栀子9g（擘）、香豉12g（绵裹）、炙甘草9g
用法：上二味，每二剂药以水800毫升，先煮栀子、甘草，得500毫升，内豉，更煮取300毫升，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤方：栀子9g（擘）、香豉12g（绵裹）、生姜22.5g
用法：上二味，每二剂药以水800毫升，先煮栀子，得500毫升，内豉，更煮取300毫升，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
77．“发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。”
发汗，若下之后，津伤烦热较重，胸中有窒塞感，栀子豉汤主清热开郁。
78．“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”
伤寒五六日，表不解复用下法，大下伤津，必身热不去，心中结痛者，有火灼的感觉，为火郁甚者，这个是“未欲解”的样子，栀子豉汤主之。
79．“伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”
伤寒下后，卧起不安，是虚热内陷，胸腹热郁所致，虚热郁胸则心烦、虚热郁腹则腹满，栀子泄热开郁，枳实、厚朴破结气消胀满。
栀子厚朴汤方：栀子9g（擘）、炒厚朴18g、枳实12g（水浸，炙令黄）
用法：上三味，每二剂药以水700毫升，煮取300毫升，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
80．“伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。”
伤寒，大下之，伤津损脾，伤津则热，损脾则寒，栀子干姜汤主之，清上温中。
栀子干姜汤方：栀子9g（擘）、干姜9g
用法：上二味，每二剂药以水700毫升，煮取300毫升，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

李国栋

81．“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”
栀子汤清热泄阳，病人素有脾寒便溏属于太阴型虚寒体质之人，不可与之。
82．“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。”
太阳病发汗，汗出不解，是汗不得法，误发少阴型体质者之汗。其人仍发热，为表里俱郁。心下悸、头眩，是水邪蓄胃水气上冲所为。身瞤动，为邪气郁滞，正气运行受阻，血气供给筋脉肌肉组织不足所致。振振欲擗地者，为水气冲逆，病者虚不自持，出现振振动摇欲仆倒地之状。茯苓白术益气利水解里郁以救心下悸、头眩，生姜散水解表郁以助胃气透达，附子芍药温运血气已救身瞤动、振振欲擗地。
真武汤方：茯苓9g、芍药9g、生姜9g、白术6g、附子6g
用法：上五味，每三剂药以水1600毫升，煮取600毫升，去滓。温服140毫升，日三服。
83．“咽喉干燥者，不可发汗。”
咽喉干燥者，非系少阳即系少阴，少阳病、少阴病均禁发汗。
84．“淋家，不可发汗；发汗必便血。”
淋家，指素有小便不利、淋漓涩灼的病人。小便淋漓涩灼，下部津亏血弱，或实或虚，均不得发汗，发汗必伤津血，导致邪热下陷，出现尿血的变证。
85．“疮家，虽身疼痛，不可发汗；汗出则痓。”
久患疮疡的病人，津血必亏，发汗必致痓病，出现动风证。
86．“衄家，不可发汗；汗出必额上陷、脉急紧、直视不能眴（一作瞬）不得眠。”
久患鼻衄的人，鼻子常常出血，上部血亏在先，若误发其汗，必致额面脱水，肌肉下陷，脉急紧是血管里津液亏少，脉不柔和，现急紧之象，眼睛失去津液濡养，出现目直视不能眨眼，双目圆睁不得眠。
87．“亡血家，不可发汗；发汗则寒栗而振。”
平素病有经常出血的人，如便血、尿血、衄血、咯血、妇女漏血、或身体其它部位出血者，不可发其汗。因汗血同源，血少津液就少。若误用麻黄汤发汗，必更伤其津血，阳虚则寒栗，血虚则振颤。
88．“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。（方本阙）”
平素经常出汗的人，无论自汗、盗汗，必损及少阴，心肾血气俱不足，若重发其汗，心血伤则恍惚心乱，肾气伤则小便已阴疼。
89．“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”
病人里有寒，复发汗，伤其阳，其下焦更冷，若有蛔虫，虫会往上钻。下寒上热是一般规律，虫畏冷要找温软的地方，往上跑到胃里，人呕恶，必吐蛔。
90．“本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆；本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。”
本发汗，是病在表，先发汗，病不解，应继续解外，而反下之，会引邪入里，此为治疗错误。若先发汗，治不为错。如第45条：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。…”
本先下之，是病在里，先下之，病不解，应继续攻里，而反发汗，是徒伤津液，此为治疗错误。若先下之，治不为错。
91．“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”
伤寒，医下之，续得下利清谷不止者，临床几乎不可能见到，于理也不符。伤寒是表阳壅滞，应里气不虚，若下之，当邪热入里，不当致虚寒之变。联系上条，当是本发汗，病不解，医反下之。伤寒先发汗，汗出表虚，里气也虚，医反下之，续得下利清谷不止。身疼痛者，急当救里；虚寒在里，当先温里，扶其正气，这是法理。后身疼痛，清便自调者，是温里以后，大便如常，外邪仍急，急当救表。救里宜四逆汤，虚寒下利，阴阳俱虚，所以宜用四逆汤温阳益阴。救表宜桂枝汤，同理，汗下过后，阴阳两伤，不可用麻黄汤发汗，再伤其津液，宜用桂枝汤扶正解表。
四逆汤方：炙甘草6g、干姜4.5g、附子6g（生用，去皮）
用法：上三味，每二剂药以水600ml，煮取240ml，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
92．“病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”
病发热、头痛，脉反沉，是麻黄细辛附子汤证。发热、头疼，若为阳病，脉应浮数，此证脉沉，当是阴病。脉沉为阳气不足，服麻黄细辛附子汤，若不瘥，身体疼痛，为表仍有邪，里部正气不足，无力祛邪出表，当救其里。因本已阳气虚，又发表伤津，阴阳俱不足，宜四逆汤方救之。
93．“太阳病，先下而不愈，因复发汗。以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。”
太阳病当发汗，先下为逆治，或兼有里证，也应先解外。先下而不愈，虚人里部，已不能再发汗。因复发汗，是先下虚其里，复发汗虚其表，以此表里俱虚。表里俱虚当为阴阳气俱虚，正气不及运达脑部，形成脑部缺血，“其人因致冒”，冒是眩冒，头昏眼花。“冒家”是头昏眼花不解者。“冒家汗出自愈”，是汗出者津液恢复，表邪已去，阳气能够通达于脑，所以汗出眩冒自愈。里未和，然后再攻里。本阴阳气俱虚，汗出虽表部阳气通达，然里部阴气仍弱，阴弱必火旺，阴弱火旺里部不和，当以承气汤复下之以求和。
94．“太阳病未解，脉阴阳俱停，（一作微）必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。”
此是接上条，太阳病未解，是说先下、后汗病未解。
脉阴阳俱停，病机未明，不解。临床见到一位脉阴阳俱停者，59岁男，瘦削，面色苍黄，无汗，喘息，神情呆滞，不欲饮食，大小便失禁，四诊还能配合，舌淡几乎无血色、苔薄白，按寸口脉两手皆无，至少有10分钟的时间，循不到脉搏。脉复出后，左濡、右细弦无力。家属述其夜间喜卧凉地。
必先振栗，是因先下、后汗致正气顿虚，气血顿虚是汗下丢失大量津液所致，大量津液的顿失，骤然带走了人体的热量，必发生振栗洒寒的感觉。振栗伴随汗出，“阴阳自和者，必自愈。”
但阳脉微者，是轻取微弱，重取仍紧的脉象。轻取微弱，脉管弹力不足，是阳气不足，重取有紧象，是阴气仍有郁，此系桂枝汤证荣卫不和的脉象，须通透荣卫，则病从“先汗出而解。”
但阴脉微者，是轻取有紧感，重取微弱的脉象。轻取脉紧，脉管有弹力，是阳气仍郁滞，重取微弱，是阴气不足，此系调胃承气汤证胃气不和的脉象，须调和胃气，则病从“下之而解。”
95．“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”
太阳病时病发，出现发热、汗出的证状，这是荣气弱、卫气虚所致的筋脉肌肉拘紧强急，导致津液不能循常道运行而溢出体表，“故使汗出。”欲救邪风者，“救”是防止、治疗的含义，“邪风者”，当指“太阳中风”者。12条之“阳浮而阴弱”与本条之“荣弱卫强”病机是一致的，但12条证状有“恶寒、鼻鸣干呕”，是典型性桂枝汤证，所以“桂枝汤主之”，此条没有恶寒、鼻鸣干呕的证状，是非典型性桂枝汤证，所以“宜桂枝汤”。
96．“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。…若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”
伤寒或中风五六日，出现了半表半里的证候，往来寒热，是正气与邪气分争的表现，正气伸时，正胜邪退，正气祛邪退回表部，其人则恶寒；邪气盛时，邪进正退，邪气离表入里，其人则恶热。胸胁苦满，是邪热壅聚郁滞于胸胁部位，满闷难受，令人作苦，苦是难受的意思。嘿嘿不欲饮食，是邪郁少阳，肝气郁结不得疏，人即闷闷不舒不愿言语；气血壅滞不得疏，肝郁犯脾，影响脾的运化功能，胃部水气不运则不欲饮食。心烦喜呕，是邪热扰乱心神、干预胃气的反应。若胸中烦而不呕者，是邪热偏客于上焦，未扰胃肠。若渴，是热伤胃津。若腹中痛者，是邪热偏客于下焦，损及腹中组织、脉络之荣气。若胁下痞硬，是有水气聚结胁下。若心下悸，小便不利者，是水蓄于胃中，不得气化。若不渴，外有微热，是邪热偏居于外。若咳者，是虚寒上逆。服柴胡汤已，若邪气偏客于外者，则邪从汗出，病乃解；若邪气偏客于里者，则邪从便出，病乃解。
97．“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，（一云脏腑相违，其病必下，胁膈中痛）小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”
此条是解释上条的病机，泻下损血则血弱，发汗伤气则气尽，血弱、气尽，是津液亏失，腠理津亏液少则松懈张开，邪气因而入里，与正气相搏，结于胁下部位，“与正气相搏，结于胁下”已含胸胁苦满之义。正邪在少阳部位分争，就有了往来寒热。有时候也不分争，不分争的时候就不发作往来寒热。嘿嘿不欲饮食，是小柴胡汤证的特有症状。脏腑相连，其痛必下，少阳病位涵盖三焦，五脏六腑均相连，阳邪从外入里，由上焦迫压于下，其病痛必涉及到下焦。邪高痛下，故使呕也，邪气从上焦高处下迫，病痛下趋必致下焦正气分争于上，上迫下壅，胃受其累，胃气被郁外不得透发，内不得通下，故使呕也，“故使呕也”义即“心烦喜呕”是由上迫下壅所致。此条先述小柴胡汤证的病机，复述小柴胡汤证的病证，见此证，即小柴胡汤主之。服柴胡汤已，“已”是“停止”，“没了”的意思，就是柴胡证没有了。渴者，属于阳明，其人若渴的话，属于阳明胃热，以法治之。
98．“得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。”
此条在误用柴胡汤后，是因人而异出现的两种逆证。一种是“不能食而胁下满痛”的阳明少阳合证且系在太阴，一种是“本饮水而呕”的水逆证。
得病六七日，出现“脉迟”为阴气不足，“浮弱”为无阳即表津亏，表津亏必引里热，“恶风寒”为表有虚邪，“脉迟浮弱、恶风寒、手足温”为正气不足并表有虚邪里有微热的证候，宜桂枝汤加人参、石膏小剂和之。医二三下之，竭其阴液致变为“不能食而胁下满痛”的阳明、少阳合病证状，“面目及身黄，颈项强，小便难者，”此皆为医二三下之，耗竭其阴气以致为“瘀热在里”的变故，宜茵陈蒿汤和之。“与柴胡汤，后必下重”，是因其津血已亏，瘀热在里，与柴胡汤复伤其津亏血少之阴气，则阴气更亏，阴亏火灼，必下重。柴胡是血中之气药，耗散阴气用于少阳气壅实证，《金匮要略》之：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”必无“脉迟浮弱”的气血俱亏之证。“本渴饮水而呕者”，乃五苓散证，与柴胡汤，更伤其胃气，以致食谷者哕。
99．“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。”
此条与上条之不同点在于，此条是少阳实热证，没有“脉迟浮弱”。
100．“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”
伤寒当脉阴阳俱紧，此证阳脉涩，阴脉弦，应是在伤寒治疗后出现的一种状况。浮取脉涩，为阳气虚滞，沉取脉弦，为阴气实滞，此为厥阴、少阳合证。脉弦与脉紧均主气郁，然脉弦是阴气不足而致郁，由虚变实，须以芍药泄实益虚；脉紧是气壅致郁，无虚象，须以柴胡疏散实邪。“阳脉涩，阴脉弦”首先是荣卫不和，阳气运行无力，阴气虚滞脉络，引发脉络、组织拘急挛缩，所以“法当腹中急痛”。此痛部位虽在腹中，然不关乎消化道，只痛不泻，实质还是厥阴问题，所以不应视为太阴腹痛，腹痛有少阳、阳明腹痛，有少阴、太阴腹痛，各具特点。阳脉涩阴脉弦为厥阴腹痛，宜先与小建中汤温和中焦以利荣卫；不瘥者，再与小柴胡汤泄肝实脾。与小柴胡汤，应注意去黄芩加芍药，否则腹痛如故。若先与小柴胡汤，柴胡彻其阳气，荣卫愈加失和，病必不除。
    小建中汤方：桂枝9g、芍药18g、炙甘草6g、大枣4枚（擘）、生姜9g、胶饴18g
用法：上六味，每三剂药以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。“呕家不可用建中汤，以甜故也。”
以上解之100条，是为抛砖引玉，希望能探《伤寒论》“中医病理”之端倪，明晰中医之本。欢迎批评指正！

李国栋

此解贴出，是为发出一个新的见解，即人体内的邪气是指津液运行受阻（由于体外或体内的原因），发生变性不运，由津液变为水、饮。比如太阳证，若寒邪袭表，人体内的正气不敌外界的邪气，贴近表皮运行的津液就会因寒邪外袭而变为水液停蓄皮内，这时必须以发汗的方法把水邪从体表祛除。六证之邪皆仿此。人体内的阳气是指津液所含的热量，津液的盛衰决定阳气的盛衰。基于这种认识，来解析《伤寒论》，是本解的基本思路。
续解101条，期待交流
101．“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”
病伤寒中风，无论表实或表虚、无汗或有汗，若有柴胡证见，但见一证便是，即可服用柴胡汤，不必悉具。
柴胡证的病机是阳邪客居人体半表半里的胸胁部位，阻遏正气运行，发生柴胡证。如“往来寒热”，是阳邪客居半表半里部位，正邪分争，邪胜正退则邪气入于里部，其人则恶热，正胜邪却则邪气退回表部，其人则恶寒；“心烦喜呕”，是少阳客邪阻遏气机，干预胃气，胃气升降失职，外而不得宣透，邪热扰心故心烦，内而不得下行，气逆欲吐故喜呕；“胸胁苦满”，是少阳客邪壅聚胸胁的反映；“嘿嘿不欲饮食”，是少阳客邪郁肝抑脾，胃气失运。每一证都反映有阳邪稽留半表半里部位，壅遏肝气的病机，所以但见一证便是，不必悉具。临床所见，有的人以往来寒热为主要见证，有的人以心烦喜呕为主要见证，有的人以胸胁硬满为主要见证，有的人以嘿嘿不愿意说话、不欲饮食为主要见证。
柴胡汤病证是有阳邪稽留在人体半表半里部位的胸胁之处，汗下均不得法。凡柴胡汤病证而下之，是误治，下之若柴胡证不罢者，是其人正气尚足，邪未下陷。“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，”其义类同94条之“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗”。却复发热汗出而解，却复发热，是其人热度又升高，为什么会却复发热？因复与柴胡汤，人之正气借助药力祛邪外出，邪气退于人体表部，一时郁聚阻遏正气达表、人之正气亦由于误下顿显不足而发振寒，发振寒时人体必热，伴随着热度升高而汗出，汗出则邪气由表而出，其病则解。

王勇123

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