[推荐]再论“六病时位”是《伤寒论》的证治程序

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再论“六病时位”是《伤寒论》的证治程序
       臧东来
摘要：“六病时位”是依据“天人合一”的思想，学习研究《伤寒论》，通过“六时”与人体生物钟的内在联系，观察人体的生理现象和病理现象，从“病时”和“病位”的两个方面对“伤寒病”进行“寒热虚实”辩证治疗的一种方法程序。
关键词：《伤寒论》伤寒 六病  六时 欲解时 病时 病位 病程
《素问热论》云：“今夫热病，皆伤寒之类也”，东汉末年，“伤寒”肆虐，死者甚多，仲景立志习医而著《伤寒卒病论》，其论言简义奥，医理精深，对汉代以前医学做了高度总结，又对后世中医发展起了积极作用，被中医视为经典名著。但由于该书成书年代已久，几经传抄，数为变易，失漏误抄之处在所难免，使后世实习者再学习借鉴的同时，常以此为憾事。
虽历代前贤和当代医家再这方面做了很大贡献，有各种注书版本出现，对我们的学习提供了很大帮助，但由于注释并非出自仲景本人，后人为书做注者又各有不同的学识背景，其对《伤寒论》的理解也必然有所偏悖。笔者在学习研究《伤寒论》以及临床应用的过程中发现人们在理解“六病”的 “时位”上有着很大的不足与疏漏，故将“六病时位”是《伤寒论》的证治程序一文发表于《中医药研究》杂志上，该文引起学术界诸多同道的共鸣，其中部分同志提出了一些疑问，今就此增补新的内容，再次论证“六病时位”是《伤寒论》的证治程序，以进一步与同道商榷。
1“六病”与“六病时位”
1.1“六病”
“六病”就是《伤寒论》中所说的 “太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”、“少阴病”、“厥阴病”。或简称 “三阴”与“三阳”。即：“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”。“六病”在《伤寒论》中占又很大份额，粗略统计，《伤寒论》言“太阳、太阳病”者71条；言“阳明、阳明病”者60条；言“少阳、少阳病”者12条；言“太阴、太阴病”者 9条；言“少阴、少阴病”者46条；言“厥阴、厥阴病”者5条。共计言“六病”之条文203条，占《伤寒论》398条一半以上，因而认识“六病”的实质是掌握《伤寒论》的关键。
1.2“六病时位”
为说明“六病时位”，首先要明白“病时”与“病程”的异同关系。“病时”是指病发痛苦的主要时辰（即“六时”的某个时间）：“病程”则是为病后的发展过程。“病时”有着“病程”的特异性；“病程”有着“病时”的连续性（包括天数、日期及转变）。
“六病”都有一定的“病时”和一定的“病位”，亦都有“病程”发展的过程，这就是“六病时位”的基本含义。
“六病时位”的基本框架是由《伤寒论》中的“六病”提纲条文配“六病”欲解时条文构成的。“六病”中的每一种病都具有自身不同于它病的“病时”和“病位”，其概况如下表：
六病病时病位
少阳病从寅至辰上（3-9时）口苦、粘（“咽”字当为“粘”字）干、目眩也。
太阳病从巳至未上（9-15时）脉浮、头项强痛而恶寒。
阳明病从申至戌上（15-21时）胃家实是也。
太阴病从亥至丑上（21-3时）腹满而吐，食不下，自利益甚，或时腹自痛，若下之必心下结硬。
少阴病从子至寅上（23-5时）脉微细，咽（“但”字当为“咽”字）欲寐。
厥阴病从丑至卯上（1-7时）消渴，气上冲心，心中痛热，饥不能食，食之则吐（蚘）下厥利不止。
2《伤寒论》立论于“六病时位”
生物在数百万年的进化中，与阳光形成了生存依赖的关系，具有分辨阴阳（昼夜）“两时”，调整作息的机能。时间与天气对生物的存在有着密切的联系，正如《内经》所言：“阴阳四时者，万物之始终也，生杀之本也”。人类从分辨阴阳“四时”，到分辨阴阳“六时”同样经历了漫长的岁月。
汉代没有钟表，天干地支的计时方法只有少数人运用掌握，相对大众的计时方法是“六时”，即日出前后、中午前后、日落前后、前半夜、深夜、后半夜。这就是“六时”的基础。事实上直到今天，在现实生活中也会碰到这样的问题：例如医生问患者几点钟开始发烧，能烧几个小时？患者回答：傍晚开始发烧，一直烧到深夜方退。所以说“六时”既是“天时”，亦是汉代临床的需要。
“六时”能反映人体生物钟的基本特征：人在夜间得到充分的睡眠后，晨起精深焕发耳聪目明，就像初生的日头，在天则为“少阳”，在临床上发热内有湿热之“伤寒”——“口苦”、“粘干、目眩”的患者大多病发这个时候；中午前后，人的气血趋向于“表”，人的身心最为活跃，脉相对有力，在天则为“太阳”，在临床上发热风寒束“表”之“伤寒”——“脉浮头项强痛而恶寒”的患者大多病发这个时间；日落前后，人的气血逐渐趋向于“里”，人的体力由兴奋逐渐趋于抑制，在天则为“阳明”，在临床上发热，由“表”入“里”热入气分或内有实热之“伤寒”——不恶寒“日晡潮热”、“胃家实”的患者大多病发这个时间；前半夜人的气血趋向于“里”，人由逐渐抑制进入睡眠，在天则为“太阴”，在临床上发热内伤饮食外感暑湿之“伤寒”——“腹满而吐，食不下，自利益甚，或时腹自痛，若下之必心下结硬”的患者大多病发这个时间；到了深夜，人处在熟睡之中，心跳减慢，气血活动减弱，在天则为“少阴”，在临床上发热内郁水火之“伤寒”——“脉微细，咽欲寐”的患者大多病发这个时间；后半夜，人由睡眠转入苏醒，由阴向阳转化，在天则为“厥阴”，在临床上发热，由“气分热”的大汗大渴转入“血分热”口干不欲饮但欲漱，热深厥亦深之“伤寒”——“消渴，气上冲心，心中痛热，饥不能食，食之则吐（蚘）下厥利不止”的患者大多病发这个时间。
“六时”与人体生物钟的吻合，体现了中医“天人合一”的哲学观点，仲景借助“六时”与人的生理、病理变化规律和自身临床经验，从时间和空间立论，以“六病时位”为框架，写成了《伤寒卒病论》。
例如：太阳病提纲“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”。
分析：太阳，是“太阳为病”的省略。
之，结构助词，强调本条的纲领性。又起取消句子独立性的作用，使“太阳为病”这已完整句子变成了语义未尽的主谓性词组，并充当全句的时间状语，这是上古汉语表示时间修饰常用的一种语法。
故“太阳之为病……”其意是说在“人之伤于寒也，则为病热”的基础上再具有“脉浮”、“头项强痛而恶寒”的个性，既传为典型性“太阳病”。
此条明确“太阳病”的“病位”症候，又对“太阳病”的“病时”作了伏笔。那么“太阳病”的“病时”是何时呢？《伤寒论》第9条：“太阳病，欲解时，从巳至未上”回答了这个问题。“欲解时”其意是说：需要弄清、弄懂、弄明白“太阳病”这一称谓含有的“病时”概念。“病时”是什么呢？——“从巳至未上”，实际补写了“太阳之为病……”的“病时”。《伤寒论》第3条：“太阳病，或巳（“已”字当为“巳”字）发热，或未发热，必恶寒……”就证明了这一点，同时也说明发热是“脉浮、头项强痛而恶寒”的必备条件。
3“时位”证治是“伤寒”与“六病”的辩证程序。
《伤寒论》条文冠名“伤寒”者有93条，冠名“六病”者有162条。“伤寒”既是一切外感热病的总称谓（1），又是外感“六病”的原发证。换言之外感病若在“病时病位”上与“六病时位”相统一相一致的《伤寒论》条文则冠名“六病”（XX病）；外感病若“病时病位”与“六病时位”不统一不一致的《伤寒论》条文则冠名“伤寒”。“伤寒”与“六病”是一个“时位”辩证过程。“时位”辩证，又称“两辩并治”，“两辩”即辩“病时”、辩“病位”。辩“病时”就是弄清病发“六时”的具体时间；辩“病位”就是 弄清病发部位“寒热虚实”的具体状态。“并治”就是在“两辩”的基础上依据中医的基本理论，制定出相应的治疗方法。所以《伤寒论》“六病”各篇皆以“辩XX病（病时）脉证（病位）并治”为标题，《伤寒论》中的诸多条文都体现着这种程序。如：13条“太阳病（病时）头痛发热汗出恶风（病位）者桂枝汤(并治)主之”。
“时位”证治的程序，能克服临床中的随意性。如：阴虚型再障贫血，感邪后出现下利乏力、心烦失眠、恶风脉弱、面色皎白、舌淡白，“病时”特点夜重昼轻。此病若单从“病位”辩治，最易辩为“阳虚”感邪下利，这是因为贫血掩盖了“阴虚”的面红、舌红等症状造成的。如果再从“病时”辩证就可发现，夜重昼轻不是“阳虚”感邪下利的“病时”特点，因而不能按“阳虚感邪”论治。“阳虚感邪”的“病时”特点是昼重夜轻，如《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表实证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。所以说这种程序既有必要性，又有实用性。
4讨论
本文对《伤寒论》“六病时位”作了简略论述，笔者认为当前在《伤寒论》的研究方面还存在着一些问题。如：
1)对“六病”提纲条文只注意了“病位”症候的注释，忽略了对“病时”的研究，忽略了“人之伤于寒也，则为病热”是“六病”纲领证的基础证。
2)把“六病”欲解时条文错误地注释为病程后期欲愈的“欲解时”，因而出现大的偏悖。因为判断病势的欲解必须有“病时”欲愈的症候，作这样的判断，也只是判断欲愈的大略时期，而不判断具体时辰，因为“伤寒”，病发时辰是具体的，而 病愈时辰则是不具体的。
3)《伤寒论》第3条中的“已”字当为“巳”字。“或巳发热，或未发热”都是发热开始的时辰，是说“伤寒”或从“巳”时开始发热或从“未”时开始发热，都算“太阳”发热，因为发热，才有了“必恶寒……”。若“已”字不更正为“巳”字，其后的“或未发热”就和时辰没有了关系，变成没有发热，没有发热就与“必恶寒……”没有内在的必然联系。“已”字不更正为“巳”字，与理不通，与临床不符。
4)“少阴之为病，脉微细，但欲寐”此条存在的问题是没有具体的病位。那么“少阴病”的病位是什么呢？笔者根据“少阴”篇诸条的共性按着纲举目张纲必系目的原则提出“但欲寐”当为“咽欲寐”。《说文通训定声》云：“合目曰眠，眠而无知曰寐”。咽部有病痛痒不适则影响睡眠。咽部欲求无痛无知而安寐者称之谓“咽欲寐”。咽部病常发出吭吭、咯咯的清嗓音，或咳，或嚏，或呕。所以“少阴篇”的猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、半下散及汤、苦酒汤，皆治咽痛为主证；还有“干呕烦”的白通加猪胆汁汤，“其人或咳或呕”的真武汤，四逆散，“咳而呕渴”的猪苓汤，“口燥咽干”的大承气汤，“膈上有寒干呕”的吴茱萸汤，四逆汤证皆冠名为“少阴病”。如282条“渴者属少阴虚故引水自救”,283条“此属少阴法当咽痛”都证明咽部是“少阴病”的病位。
5)少阳病的“咽干”当为“粘干”。因为“少阳病”主肝胆湿热，湿为粘腻之邪。湿热为病口苦粘干目眩是临床突显的证状，比“咽干”要确切的多。


参考文献：
⑴再论《伤寒论》是经典广义的外感病学（臧锦、臧东来）山西中医学院学报，2007，增刊
作者简介：
臧东来，男，汉族，1947年出生。从事中医临床40余年。