[原创]究阴静阳躁之理 法阴阳动静用药

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孙曼之

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王勇123

阳气为经方独特概念

□ 冯世纶 卫生部中日友好医院

　　对于《伤寒论》笫46条的“阳气重”、第27、29、30条的“无阳”、“亡阳”，后世注家多以阳热解，其实此是经方独特的理论概念，通过论中诸条内容分析即可明了。
　　1．从“阳气重”可发汗看：对比第27条、46条、48条可知，阳气是决定能否发汗及发汗的轻重，如第46条：“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。”此条与27条正好是对子，彼“无阳”，此“阳气重”。对于阳气重，经方大师胡希恕指出：“阳气，即津液，注家多谓为阳热实非。桂枝汤证自汗出，则阳气虚于表，麻黄汤证不汗出，则阳气实于表，若久不得汗，则阳气愈实，因谓为阳气重”，“此处以气血分阴阳，津液亦属阳，故阳气非指热证，而言津液。津液在体表充斥盛满故脉浮紧，以麻黄汤发汗治疗。服麻黄汤后，病人症状减轻，但发烦、目瞑，就是心烦而闭目，是因日久体虚误治时，服药中病后发生的瞑眩状态，瞑眩的原因在于阳气重。”阳气重用麻黄汤发汗治疗，汗出后表解，可知随汗出的尚有邪毒水气等，故此津液涵盖了营养人体的津血和多余的体液。后世注家以阳热解，出现明显纰漏，如张志聪谓：“此言太阳合并于三阳，用麻黄汤而后衄者，阳热盛而宜解也……所以然者，太阳合阳明少阳之气在表，而阳气重故也。”认为本条是阳气重为三阳合病是明显错误。对于三阳合病的治疗，仲景有明文用白虎汤治疗(219条)。
　　再看笫27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”发热，热多寒少当然是阳热明显，但仲景说“此无阳”，很明显，阳不是指阳热，而是指津液虚少而致脉微弱，第46条麻黄汤证脉浮紧，是因未汗出，津液充斥盛满于体表故脉浮紧，因称阳气重，因此据脉微弱为津液虚而判称“此无阳也”。又因仍有发热恶寒，知表未解而里热已显，故呈太阳阳明合病，这里的无阳，是指与阳气重相反而在表的津液虚少，不能再用麻黄汤大发汗，只能小发汗同时兼清里热，故用桂枝二越婢一汤发表清里。对此，张志聪注解谓：“今热多寒少，乃寒已化热，阳热多而本寒少，脉微弱则表阳乘虚内陷，故曰此无阳也。”谓表阳内陷则无在表之阳。前说“阳热多”，后又称“脉微弱是表阳乘虚内陷”，既称“无在表之阳”却用麻桂发表，明显自相矛盾。
　　又如第48条：“二阳并病……若太阳病证不罢者，不可下，下者为逆；如此可小发汗。若面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”可小发汗，意同桂枝二越婢一汤方证。阳气怫郁在表，是说津液在表充沛，可用熏蒸等法发汗解表。
　　由以上三条可知，《伤寒论》所说的阳气重、阳气怫郁在表，是指津液在表充盛，可用较强有力的麻黄汤一类药发汗，或用热熏蒸大发汗；而无阳是指在表的津液虚少，只能小发汗解表。
　　2．从汗出亡阳以复其阳看：第122条：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。”汗出是津液，可知令阳气微即津液虚少。第283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”脉阴阳俱紧是伤寒之脉，本应无汗，但表虚不固，津液外亡而反汗出，亡津液多而由表阳证转为表阴证少阴病。这两条都是说汗出亡阳即是亡津液。第29条过于发汗使津液大伤，出现厥逆，咽干，烦躁吐逆，用甘草干姜汤温中健胃生津，以复其阳即恢复胃中、人体津液。第30条：“证象阳旦，按法治之而增剧……病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热”，甘草干姜汤可使“阳气还”，结合第29条甘草干姜汤能“以复其阳”，再看“附子温经，亡阳故也”，可知亡阳是指亡津液，以复其阳、阳气还，是指津液恢复。
　　3．从亡阳致谵语、惊狂看：第 112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”以火劫大发汗造成津液、津血大伤即为亡阳，津血不足以养心则惊狂。又火攻火邪与表热合而入里，激动里饮上犯头脑亦是其因，治疗用桂枝去芍药调和营卫生津液，同时以蜀漆治里饮，并用龙牡敛精镇静安神共治惊狂。第211条：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”亦是论述发汗则亡失津液而致谵语，如脉短则说明津液亡失严重至极，故主死；脉和缓者，津液尚存，故不致于死。
　　4．从阳气内陷成结胸看：第134条：“太阳病，脉浮而动数……头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，隔内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”结胸是水与热结，阳气内陷显然是津液内陷与热结于胸胁而成结胸病。
　　5．从亡阳之脉象看：第286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”这里的少阴病脉微，是指脉微欲绝之脉，是津液将竭，即亡阳之脉，故不可发汗。阳已虚，是承前说津液已虚，津虚致里虚血少，故尺脉弱涩。因津液虚甚，仲景称为亡阳，故称不可发汗、不可攻下。再看第46条“阳气重”的脉为浮紧，而第27条“无阳”之脉为微弱、第211条“亡阳”之为脉短，皆是因血管中的津血少，可知亡阳是亡津液。
　　6．从阳绝于里致大便硬看：第245条：“脉阳微而汗出少者，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”这里不但明示阳绝于里为亡津液，而且阐明阳绝于里、亡津液是造成大便硬的主要原因。若把“阳绝于里”释为阳热绝于里，显然讲不通。第246条：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”这里的浮为阳者，是八纲概念，谓浮为卫气强于外，主表，故谓为阳；芤为阴者，芤脉主营气、津血虚于内，故谓为阴。浮芤相搏者，即指热和津液相互影响，营卫不谐，常自汗出，必致热者愈热，虚者愈虚，津液外越则胃气生热，终必致阳(津液)绝于里，大便成硬。本条“胃气生热，其阳则绝”同时提出，显然阳不是指热。大便硬的成因主为津液丧失，但有热伤津而结实者，亦有不因热而汗出津伤者，即称为“阳微结”，如第148条明确了“大便硬……此为阳微结”，对此，后世注家有各种见解，因对这里的阳微结不理解，而影响了对本条、对半表半里、对六经实质的认识。其实这里的阳微结，指津液微结，是相对于阳明里热实结说的，阳明里实结因汗出伤津、热甚伤津，故其阳明内结甚、大便结实甚。此阳微结因汗出少，仅头汗出，且里寒无热而津伤，故津伤轻而致大便干，此即阳微结，显然阳指津液。
　　通过以上分析可知，《伤寒论》第46条等所述“阳气”、“阳”是指津液，是经方于古代出现的独特理论概念。

李国栋

动静之理，阴阳之要。穷其理而效其法，莫属伤寒。吾辈共勉之！

王勇123

下面引用由李国栋在 2009/11/17 02:22pm 发表的内容：
动静之理，阴阳之要。穷其理而效其法，莫属伤寒。吾辈共勉之！

先生讲的好！《伤寒论》是仲圣把握了人类疾病内外相因的因果关系而提出来的。所以《伤寒论》并不限于风寒外感，不仅是外感热性病的辩证纲领。“六经铃百病”，可统内伤、外感。果真悟透此理，临证不虚此行。只不过伤寒因寒邪起病，以阳气变动为着眼点，故以“扶阳气”为主导。
而温病的三焦学说，则从寒的另一端暑这个始点算起。如《温病条辨》说：“东西者，阴阳之道路也，由东而往，为木、为风、为湿、为火、为热，……火也者，南也，由西而往，为金、为燥、为水、为寒、水也者，北也。水火者，阴阳之征兆也，南北者，阴阳之极致也。……天地运行之阴阳和平，人身之阴阳亦和平。……天地与人之阴阳一有所偏，即为病也。偏于火者，病温病热，偏于水者，病凉病寒。此水火两大法门之辨，医者不可不知。烛之为水之病也，而温之热之，烛之为火之病也，而凉之寒之，各救其偏，以抵于平而已！”

李国栋

非常赞同楼主之说：“《伤寒论》是仲圣把握了人类疾病内外相因的因果关系而提出来的。所以《伤寒论》并不限于风寒外感，不仅是外感热性病的辩证纲领。…可统内伤、外感。”
阴病则扶，如桂枝汤、里中汤、四逆汤；阳病则泄，如麻黄汤、承气汤、白虎汤。“各救其偏，以平为期”。温病学家首先是伤寒学家。八纲、三焦、脏腑、气血津液等辨证学说，都可从《伤寒论》里看到其雏形。而《伤寒论》关于人体病理的深刻论证，后人无可比及。
说《伤寒论》是以阳气变动为着眼点，故以“扶阳气”为主导，好像不如说《伤寒论》是以津液变化为着眼点，以顾护津液为主导可能更接近作者原意。个人浅见，冒昧陈述，班门弄斧，期望指教。

王勇123

先生说：“《伤寒论》是以津液变化为着眼点，以顾护津液为主导可能更接近作者原意。”的观点很有临床意义，欢迎您更进一步的阐述和交流。