[原创]“利小便以实大便”理法方药初探

王勇123

治疗水湿证宜联系有关脏腑，辩证施治。人体中，主水在肾，制水在脾，调水在肺，水湿病与肾脾肺有密切联系。如肾虚水泛，需配伍温补肾阳的药；脾虚生湿需配伍补气健脾药；肺失宣降，水失输布，则需配伍宣降肺气药。

王勇123

湿邪其性重浊粘腻，易阻碍气机，故在祛湿剂中，往往配伍行气药，即“气行湿自化”之意。

王勇123

祛湿药及方，多属辛香温燥，或甘淡渗利之品，易伤耗阴津。对阴虚津亏之证，虽受湿邪,不宜过分利用，以免阴津愈伤，即使必要，亦应配伍使用。病后体虚或孕妇均应慎用，虽需祛湿利水，亦应配伍健脾之品，以兼顾正气。
中病既止

王勇123

对“利小便实大便”治法的病理生理基础探讨
作者：王 秀    作者单位：皖南医学院（安徽，241001）
【摘要】  通过对现在医学关于肠道水液代谢与泄泻的病理生理与中医对泄泻的病理生理认识进行比较分析，并辅以方药反证分析，认为中医“利小便实大便”治法的病理生理基础可能是通过调节小肠内环境，抑制肠粘膜的分泌，促进肠腔内水液吸收，从而达到止泄作用，并非单纯作用于肾脏利尿来达到实大便作用。
【关键词】  利小便实大便 病理生理 泄泻 五苓散
    水泄，即是排便次数增多，泻下如水状的一种病证。中医辨证认为多因为湿盛，损伤脾胃，运化失司，而致泄泻，故治疗上多以健脾利湿为原则。“利小便实大便”是治疗因湿所致水泻的常用治法，即治疗湿泄通过利小便达到实大便的方法。《景岳全书·心集杂证谟》指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“故曰：治泻，不利小水，非其治也。”其源于《素问·汤液醪醴论》“开鬼门,洁净府”, 成无己《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治下》解释为：“下焦主分清浊，下利者，水谷不分也，若服涩剂而利不止，当利小便，以分其气。”水泄“多因于湿，惟分利小水，最是长策。”（《丹溪治法心要·泄泻》）中医认为部分大便泄泻乃与小肠的分清泌浊功能有关，若其泌别清浊之功能正常，则二便正常，若其功能出现异常则水液不能下渗膀胱，而随糟粕下行，故引起泄泻。通过利小便，使小肠的泌别清浊功能趋于正常，水液下渗膀胱增多，而随糟粕下行减少，从而达到“利小便实大便”的功效。而按现代医学理论，泄泻病人小便少与脱水有关，即使泄泻病情不重，小便正常，此时也不能通过利尿来达到实大便作用，如利尿则反可加速加重其脱水，因此认为“利小便实大便”方法不科学，然而从何解释中医临床运用利小便即实大便治水泻方法有效，笔者就此作一探讨。?
    西医的认识
    人体摄入的水分和电解质，基本是由小肠和结肠吸收。正常成人小肠吸收水的能力很大，每小时平均达200～400ml，有时还可达1 000ml以上。肠腔内水分吸收有两种途径：一是通过肠腔与组织间液的流体静压，小肠腔内流体压力的增高，这只有在小肠收缩时才有可能实现，但小肠收缩所能提供的最大压力也并不是很大的。而且，即使是大的压力也并不能引起液体向小肠上皮细胞内大量移动。二是通过渗透压，这是小肠水分吸收的主要途径。小肠肠腔内水分的吸收与肠腔中内容物的渗透压及其成分有关，当肠腔内的溶液为低渗溶液时，尽管仍有部分血液中的水分进入肠腔，但是肠腔中的水分进入血液的速度更快，因而净吸收亦快。如肠腔中溶液接近等渗时，由血液进入肠腔中的水分速度几乎保持不变．而从肠腔吸收进入血液的水分速度则明显减慢，仅略高于反向流动的数值，因此净吸收就很慢。如肠腔中为高渗溶液时，则从血液流向肠腔中的水分反较从肠腔吸收的水分略多，结果净吸收的方向相反，成为负值，肠腔中的容积反而有所增多。
    一般从胃排到十二指肠的胃内容物多半是高渗的，由于胰酶对蛋白质和淀粉的水解作用，又使一些大分子物质很快地产生出大量的小分子物质，这会使肠腔内容物的渗透压进一步增高。但在十二指肠和空肠中，物质吸收的速度与消化水解的速度基本平衡，所以渗透压也基本保持不变。若十二指肠和空肠中的物质吸收速度慢于物质消化水解的速度，小肠内的液体量就会增加，这是由于高渗透压造成血液中水分流向肠腔的结果。
    正常情况下，24小时内大约有9L液体进入肠腔，其中约2L来自食物，其余来自胃肠道本身的分泌。除100～200mL最后随粪便排出体外，其余均被重吸收。正常人的结肠每天能吸收大约2 000～2 400mL的液体，如果由于各种原因，小肠中液体大量进入结肠，超过结肠吸收水和电解质的能力；或者由于某种原因，引起结肠吸收能力下降，都可以发生腹泻。
    腹泻有渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻等类型，分泌性腹泻的大便多为水样，排便量每日大于l 000mL，有的可多达几千毫升，粪便无脓血及粘液．禁食24～48小时腹泻不止，伴有或不伴有腹痛。与中医所谓的“水泻”相似。
    分泌性腹泻，主要发生在小肠，主要是各种刺激因素导致肠黏膜隐窝细胞分泌大量电解质，继而增加水的分泌，致使肠腔内容积增大，肠蠕动加速，从而导致腹泻。近年来的研究表明，肠黏膜细胞中的环磷酸腺苷(cAMP)对电解质和水分的分泌起诱导作用，但cAMP需经细胞中腺苷酸环化酶催化。霍乱弧菌、大肠杆菌和沙门氏杆菌的毒素，可以与黏膜细胞受体相结合，激活腺苷酸环化酶系统，血管活性肠肽、5?羟色胺、前列腺素等也可激活环磷酸腺苷系统，增加细胞内cAMP的浓度，经过一系列的变化，使得隐窝细胞分泌电解质及水增加，氯离子分泌增加，钠离子和氯离子吸收障碍，从而发生大量的稀水样大便。任何可以引起此类激活因子增加的疾病都可以导致腹泻。抗胆碱能药物和5?羟色胺，可使细胞内钙离子浓度增加，隐窝细胞氯离子分泌增加，绒毛上皮钠离子、氯离子吸收减少，作用与cAMP相似而导致水泻。
    中医的认识
    中医理论认为小肠具有“受盛化物”，“分清泌浊”的功能，即接受经胃初步消化之饮食物，再进一步进行消化将水谷化为精微及食物残渣，并吸收水谷精微物质，多余的水分则通过小肠的渗泌作用进入膀胱，即水液在小肠被吸收入血液，再经血液循环流经肾脏，转化生成尿液排出体外。《类经·脏象类》说：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”若小肠生理功能异常，不惟引起消化吸收功能失常，还可导致二便排泄的异常，若泌别清浊的功能异常，则水液不能及时渗泌膀胱，水谷并走大肠，可以引起大便稀薄，小便短少等症。中医在治疗水泻时，采用“分水”方法，即“利小便以实大便”，水液渗泌膀胱，使浊水残渣各走其道，则水泻自止。此即是“利小便实大便”的理论依据，通过应用利水渗湿的中药，使水走膀胱，小便量增加，腹泻止。
    泄泻的病位主要在小肠与大肠，主要病机是感受时邪、脾失运化、水湿内停、下注肠间而致泻，病性以虚与湿为主，脾虚湿胜是导致本证发生的重要因素。外因与湿邪关系最大，湿邪侵入，损伤脾胃，运化失常，小肠不能分清泌浊，所谓“湿胜则濡泄”，暴泻以湿盛为主。内因则与脾虚关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻，久泻以脾虚为主。故泄泻的病理表现为脾胃运化失调，湿邪内盛，小肠与大肠之受盛和传导功能失常，清浊不分所致。
    “利小便实大便”病理生理基础
    中医与西医均认为泄泻的主要病变在大小肠，致病原因多为外感细菌、病毒感染，或饮食不调、或肠道吸收障碍所致。中医认为水样泄产生的病理基础主要由于水湿内停，小肠受盛与分清泌浊功能失常，清浊不分而致。从现代病理生理学角度则是在各种刺激因素作用下，小肠黏膜隐窝细胞分泌大量电解质，水的吸收减少，继而增加水的分泌，最终超过了结肠的吸收能力，而产生腹泻。
    中医认为“水湿内停”，治当以分水利湿，使水从膀胱而走，则泄泻自止，此即“利小便实大便”。而此处之“利小便”与西医所说之利尿含义并不相同。西医之利尿主要指药物作用于肾脏的肾小管，抑制水的重吸收而达到利尿作用，如速尿的作用主要是由于抑制肾小管髓袢升支粗段对氯化钠的重吸收，噻嗪类利尿药的作用主要是抑制远曲小管前段对钠的重吸收，由于钠的重吸收被抑制了，水的重吸收也就受到抑制，于是尿量增加。而“利小便”的中药并非单纯作用于肾脏，中药的利尿作用可能与对体液的利尿激素样的调节机制及肾的生理密切相关。如茯苓素能激活细胞膜上Na?、K＋?、ATP酶，该酶可能与利尿作用有关［1］。可以推论“利小便实大便”并非是作用于肾脏的单纯利尿，而可能是通过调节小肠的内环境，抑制腺苷酸环化酶系统，降低细胞内cAMP的浓度，使得隐窝细胞分泌减少，促进钠离子和氯离子吸收，从而使肠腔内水液减少，而达到止泄作用。
    “凡泄泻水多者，仍用五苓散治之。”（《金匮钩玄·泄泻》），五苓散是“利小便实大便”的代表方剂，源于《伤寒论》，原为蓄水证而设，有渗水利湿，温阳化气的功效，用治内停水湿，外有风寒之证，后中医临床多用于治疗水样泄泻。本方主要组成药物有茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术。泽泻利水渗湿，直达膀胱，茯苓、猪苓淡渗利湿，桂枝外解太阳经之表邪，内助膀胱气化，白术健脾化湿。
    现代药理研究表明［2～3］，五苓散方中茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药均有利尿作用，五苓散复方的利尿作用强于单味药，且维持时间长，能抑制肾小管重吸收功能，促进Na+与水的排出，增加尿中钠、钾、氯的排出，调节水、电解质的代谢。尿中Na+、K+排出增多而对全身水的分布、细胞内液及细胞外液基本无影响，提示本方有调节失水后机体水盐平衡的作用。动物实验表明［4］五苓散可使肾血流量增加，尿量增多，主要脏器含水量分布正常。五苓散［2，5］作用于渗透压感受器，上调渗透压的调节点并减少抗利尿激素(ADH)分泌。另外，五苓散的调整水电解质作用机理与PGF1α在肾脏中的ADH作用有关［6］。可见五苓散与化学利尿剂不同之处在于作用于钠转运系统较少,而主要作用于水输送系统，还具有调节失水后机体水盐平衡的作用。
    在临床上，五苓散应用的辨证要点是汗出、烦渴欲饮而小便不利，这些证候与机体在失水等病理情况下出现的既有脱水，又有体内水分电解质分布异常的综合征相似。在治疗小儿泄泻、假性霍乱、消化不良、吐泻时，常把脱水作为应用五苓散的主要指标，不用输液可收到良好的效果。大量临床实践证明，五苓散具有双向调节作用，既可利尿，又能保水。且朱氏［7］通过动物实验证明，五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用。
    五苓散作为“利小便实大便”的代表方剂，现代临床应用于治疗急性肠炎的水样泄泻或小儿腹泻疗效较佳。有实验表明［8］五苓散能明显提高小鼠结肠组织AQP?4 mRNA的表达，可能通过增加结肠对水分的吸收而止泻。白术可抑制消化液分泌，并抑制肠胃运动［9］。茯苓浸剂还具有降低胃液分泌及游离酸含量的作用［10］。腹泻机体常处于脱水状态，失水可引起血液渗透压升高，使丘脑下部渗透压感受器兴奋，渗透压调定点降低，同时促进ADH分泌，使尿量减少。五苓散可以作用于渗透压感受器，减少其对一定渗透压刺激的兴奋性，从而使降低了的渗透压的调定点恢复正常，并抑制ADH的分泌。还可能阻断肠腔中环磷酸腺苷的激活通道，从而减少肠液分泌，促进小肠及结肠对水的吸收，增加肾血流量，从而大便变实，小便量增加。
    可见中医“利小便实大便”，与化学利尿剂的作用是不同的，并非是单纯通过利尿来达到实大便作用，而是可能通过调节渗透压调节点，并调节小肠的内环境，抑制腺苷酸环化酶系统，降低细胞内cAMP的浓度，使得隐窝细胞分泌减少，促进钠离子和氯离子吸收的，从而肠腔内水液减少，而达到止泄作用。
【参考文献】
  1 沈映君.中药药理学［M］.上海：上海科学技术出版社，1997：89.
2 骆和生，王建华.中药方剂的药理与临床研究进展［M］.广州：华南理工大学出版社，12991.
3 伊藤嘉纪.以五苓散为例论“证”的病理生理［J］.汉方医学，1982，6（11）：12.
4 周金黄，王筠默.中药药理学［M］．上海：上海科学技术出板社． 1980.
5 伊藤嘉纪.五苓散の病志生理——浸透压のヤツトホイニト低下日本东洋医学会志，1978，28（3）：1.
6 杜文译．利尿剂(猪苓汤，五苓散，柴苓汤)的作用机理［J］．国外医学·中医中药分册，1981，(3)：45．
7 朱海峰，朱同宣，朱冬霞.五苓散的双向调节作用［J］.时珍国医 国药，1998，9(6)：542.
8 刘 洋，苏凤哲，徐华洲，等.五苓散对腹泻模型小鼠结肠AQP?4mRNA表达的影响［J］.中国中医基础医学杂志，2005，11（3）： 197.
9 阴 健，郭力弓.中药现代研究与临床应用（1）［M］.北京：学苑出版社，1995.50.
10 方文贤，宋崇顺，周立孝主编.医用中药药理学［M］.北京：人 民卫生出版社， 1998.

漫思来

本人颇有同感。吾有一病例刚好相反，其病灶在子宮，而痛苦在小腹和排尿，而大使稀啦 在利小便除下焦湿毒的同时採用南水北调之法，涩其大腸，效果特佳。

竹溪老叟

"利小便以实大便",治在小肠，调在五脏。小肠是“前水后调，后水前调”的枢纽，关键是湿邪随小便而去，而不是单纯的水从随小便而出。五脏功能恢复平衡，各司其职，则无病也。

中医药最伟大

好文章！学习了。

漫思来

上頁所讲的是－例真实的病例，应是后水前调或北水南调才对。为了加深印象，说成南水北调。越是好笑越牢记，看到楼主的病案就联想起耒。并非文章，更说不上 好。