[原创]吴鞠通“开肺气，救心阳”法与肺心病

王勇123

[watermark]吴鞠通“开肺气，救心阳”法与肺心病
636150  四川省宣汉县人民医院   王  勇
清代温病学创始人之一的吴鞠通，以创三焦辩证治疗温病著称于世，载入史册。而他对杂病寒湿痰饮证亦持三焦分治，并有独特的方法与见解。特别是对“痰饮”、“咳喘”、“水肿”提出了“肺病而心亦病也。”他的这一卓识，有类现代“肺心病”的原理，其“开肺气，救心阳”的治疗方法，对临床更具指导意义。这是治本之法。
肺心病属于中医“咳喘”、“支饮”、“痰饮”、“水气”、“水肿”、“心悸”等范畴。本病初起多由外邪袭肺，肺失宣降；心肺同居膈上，属上焦。肺主气，心主血，气血必须协调，以维持血液循环；肺病及心，势必导致血流失畅。从而出现“咳喘稀痰，胸满舌自滑，恶水不欲饮，甚至倚息不得卧，腹中微胀”等证，用“小青龙汤”宣散寒饮，开通肺气。如若痰饮涌盛，阻塞气道，而致“水停心下”，胸膈胀满，“郁遏心气”，湿困阳郁的“水克火”病机，亦即太阴寒痰湿饮，则既阻碍了肺气的功能，又郁遏了心阳运行血脉的功能，以致出现“心悸”、“肿满”、“倚息不得卧”等心气不足，“心阳虚”证。其治法就要“开肺气”以“救心阳”。用“苓桂术甘汤”类方强心，通阳化饮。久病肺虚，又可影响脾、肾，脾虚则生痰聚湿，肾虚则不能的气行水。治法平时又以温运心脾肾三经为主，佐以治血、行水、化痰、平喘、肃肺。如感外邪诱发，则先与温肺、散寒、平喘、止咳、化痰、活血为法。本病严重时，应结合现代医学方法抢救。
慢性肺源性心脏病，心力衰竭等心肺疾病，中医认为是五脏的元气不通，升降失调，出入无序，属疑难重危之证，实际上肺心心衰病人始终存在着痰、饮、瘀血、阴水等病邪，也始终存在着肺肾等脏腑的虚证，只是轻重起伏时有变动而已。笔者临床遵吴鞠通“开肺气，救心阳”法治疗慢性肺原性心脏病。
基本方：太子参或西洋参10-30克，白术12克，制半夏10克，桂枝10克，茯苓12克，丹参12克，橘红12克；气喘加细辛、五味子各3克，浮肿加济生肾气丸9克（吞服），肾虚加熟地12克、补骨脂12克；阳虚加熟附片6-12克（先煎）、肉桂3克（后下）。
缓解期应加强锻炼，包括呼吸肌锻炼，御寒能力锻炼及全身活动的锻炼，以增强体质，提高机体免疫力。强调戒烟，注意保暖，避免受凉感冒，避开污染的空气，注意营养。急性加重期应加强护理，密切观察体温、脉博、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、痰液的变化，准备好抢救药品和器械。心衰水肿者应低盐饮食。
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王勇123

　慢性肺源性心脏病 (简称肺心病 ),是一种常见的又较难治愈的疾病。病因多为本虚标实 ,病位主要在肺 ,与脾肾心关系密切 ,治疗时必须针对主症 ,有的放矢 ,方能速取疗效。

知易子

火神派 温病派 滋阴派 脾胃派都失其偏颇.
只有三世易医五脏六腑同时考虑的十二经络立体疗法才是根本治疗手法.

杏林奇葩

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大千世界

临床有参考!

王勇123

第10例——呼吸系统疾病的中西医结合治疗（Internet网上专题讨论）
陈威　尹明　沈洪(整理)
　　中图分类号：R56　　文献标识码：B
　　文章编号：1008-9691(2000)06-0383-03
沈洪医生：解放军总医院急诊科教授(shenhong@public.east.cn.net)
　　祖国医学和现代医学都已发现肺脏与其它脏器疾病的发生有关。祖国医学认为，肺位高邻心，为五脏华盖，主气，司呼吸，兼主水气下行。具体看来，心血的运行、气血精微物质的生成敷布、水液的代谢及二便的排泄均有赖于肺气的宣发肃降功能，因而有肺主一身之气的说法。一旦治节失司，则会导致多个脏腑器官发生多种病理变化。现代危重病研究表明，肺脏作为人体内提供氧气的唯一器官，它的损伤将会直接导致其它器官氧供的缺乏，损害器官功能，往往肺损伤又是导致多器官功能不全综合征的首发器官。因此在危重病的抢救中，肺脏功能的保护往往是重中之重，尤如掌握生命之源。但由于近年来西医对呼吸系统疾患的治疗方法尚无大的突破，病死率无法进一步降低，以中西医结合方法进行综合临床治疗是十分必要的。
孟庆义医生：解放军总医院急诊科副教授(mengqyi@public3.bta.net.cn)
　　西医学认为慢性肺源性心脏病(肺心病)主要是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心室肥厚、扩大，乃至发生右心衰竭。其急性发作期病情危重，并发症多，治疗棘手。单纯的中医或西医治疗效果差，病死率高。
　　现代医学研究表明，肺心病多在慢性阻塞性肺疾病的基础上，由于反复呼吸道感染致右心后负荷增加而成。西医治疗主要包括：积极控制感染，加强营养支持，低流量吸氧，保持呼吸道通畅，纠正呼吸衰竭和心力衰竭，补充血容量和纠正水、电质紊乱及酸碱平衡失调。最近有人提出用低分子右旋糖酐治疗肺心病患者，可取得较好的疗效。因为该药不仅可以改善微循环，降低血液粘稠度，解除高凝状态，促进血液气体交换，提高血氧分压和降低二氧化碳分压，而且也可以改善肾脏的微循环，有利于肾功能的恢复。但总体看来单纯的西医治疗未能使病死率明显降低。
　　祖国医学认为肺心病急性发作期属喘咳，肺胀，痰饮和水肿等范畴，是久病体虚、反复感邪、痰饮、水气壅肺、气失肃降和心肺郁阻之疾。此病为本虚(肺、脾、肾、心气及阳虚为主)、标实(外邪、痰饮、水气、瘀血为患)。中医临床治疗辨证施药，共分5型：肺肾气虚外感型(肺功能不全合并呼吸道感染)，心脾肾阳虚水泛型(以心功能不全为主)，痰浊蔽窍型(肺性脑病)，元阳欲脱型和热瘀伤络型。依据证发喘咳，肺心病的痰饮、水患停蓄，邪气郁滞在肺，殃及心脉为主要病机，治宜宣肺化痰、活血化瘀。临床观察，肺心病的痰血互结为病证变化之关键病理，又因心肺功能衰竭互相影响，互为因果，故活血化瘀治则应该贯穿本病中医治疗的始终。
尹明医生：军医进修学院急诊医学硕士研究生(yinming@em120.com)
　　临床实践和药理学研究表明，在西医抗感染等治疗基础上，以活血化瘀为主要中医治则进行组方选药可以降低肺心病患者的病死率。有报道表明，以丹参、赤芍、川芎、葶苈子、杏仁、炙麻黄、合欢皮、地龙、枳实、丝瓜络、黄芩、茯苓、生甘草为基本方治疗肺心病急性期疗效显著。其治疗作用可能与下列因素有关：方中赤芍、川芎、丹参活血化瘀为主药，可以降低血液粘度，扩张肺血管，改善心肺微循环，降低肺动脉高压；赤芍不仅能松弛肺血管平滑肌，又能松弛支气管平滑肌，减轻呼吸道的阻塞；方中配用地龙通络化痰、定喘；枳实、丝瓜络通畅气机；黄芩清热解毒；甘草调和诸药，共奏宣肺化痰、活血化瘀、清热平喘之效。动物实验研究表明，上述方剂还可以降低血浆内皮素1的水平，血浆内皮素1可使肺血管强烈收缩，刺激肺血管平滑肌增生，增加肺血管阻力。因此可见，取中西医结合之长，把活血化瘀、清肺化痰、宣肺平喘之中药与西医抗感染等治疗相配合，能增强抗感染效果，改善肺循环，降低肺动脉高压，迅速改善临床症状和患者机体状况，其治疗肺心病急性发作期疗效明显优于单纯西医治疗。
陈威医生：军医进修学院急诊医学硕士研究生(w_cheen@hotmail.com.cn)
　　单纯应用西药治疗肺心病虽有一定效果,但因不能从根本上改善人体状态,易于复发。采用中西医结合治疗可显著提高疗效，缩短病程，改善患者的生存质量。有报道表明，采用了仲景方剂对肺心病经辨证分型治疗可以取得预期效果。亦将肺心病分为5型。肺热壅盛型：表现为喘咳不得卧,痰黄稠不易咯出，口渴喜饮,下肢或全身水肿；治则为清热宣肺，可予麻杏石甘汤加味，重用石膏。痰热壅盛型：表现为喘憋较重,痰黄量多易咯出，全身水肿；治则为祛痰清热，宣肺止喘，予小陷胸汤加味，重用栝蒌。外感风寒、水饮内停型：表现为喘息不得卧，痰多清稀量多，恶寒重，发热轻；治则为散寒解表，定喘化痰，可予小青龙汤加味。肺肾阳虚型：表现为喘憋自汗，气短乏力，痰多清稀，腰膝酸软，畏寒肢冷，腰以下肿甚，舌体胖大，质淡，苔白滑，脉沉细；治则为温补肺肾，利尿消肿，可予桂附地黄汤合五苓散加减。元阳欲绝型：表现为喘憋气促，面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝；治则为回阳救逆，可予四逆汤加减。总之对肺心病的辨治，治标主要抓住寒、热、痰、瘀四字，治本则重在心、肺、肾三脏，尤以肾为主。缓解期长期服用蛤蚧定喘丸和金匮肾气丸，可极大地改善患者的体质状况及预防急性发作。
李艳丽医生：河南省三门峡市黄河医院主治医师(liyanli@263.net)
　　特发性肺间质纤维化(IPF)是间质性肺病的一种，迄今病因未明，尚无有效疗法。对于确诊患者，目前治疗首选皮质激素，其次为免疫抑制剂和中草药。但长期大剂量应用皮质激素必将严重影响免疫功能，增加继发感染、呼吸衰竭的可能性。因此，探讨中西医结合治疗IPF是临床研究的重要课题。但就目前国内的研究现状而言尚属起步阶段，实验室研究仅能初步阐明中医药治疗IPF的机制。中西医结合治疗IPF的临床文献较少，缺乏大样本的临床试验研究，临床辨证分型粗糙，治疗效果欠佳。
赵世峰医生：解放军总医院急诊科主治医生(zsf301@263.net)
　　祖国医学将IPF归属为肺痿范畴。其发病机制尚不清楚，有学者认为与肺局部的自身免疫反应有关，也有学者认为与遗传因素有关。对肺功能的影响最终表现为肺活量、肺容量的减少，弥散功能障碍和进行性限制型通气功能障碍。IPF最突出的症状是进行性呼吸困难，以运动性呼吸困难为特征，并伴有轻度干咳，晚期累及右心，出现肺心病的症状和体征。目前认为治疗IPF的首选药物是皮质激素，其次为免疫抑制剂和中草药。尽管皮质激素有确切的调节炎症和免疫作用，降低免疫复合物含量，抑制肺泡内巨噬细胞(AM)的增殖和T淋巴因子功能，降低AM产生的趋化因子，并可使病程延至6年以上。但长期大剂量激素治疗可导致严重的不良反应，故目前临床治疗多联合应用免疫调节剂和中草药，以减少激素剂量和不良反应的发生。联合应用中草药治疗时也要辨证施药，不同阶段用药不同。对于应用大剂量皮质激素冲击疗法的初治患者，其阴虚内热之候比较明显，故以养阴清热为主，药用南沙参、麦冬、玄参、桑白皮、地骨皮、黄芩等；对于应用皮质激素而继发肺部感染的患者，其气阴两虚，痰热内壅之候同样明显，故以益气养阴、清热化痰为主，药用太子参、南沙参、苍术、白术、猪苓、茯苓、全栝蒌、桑白皮、葶苈子等；对于长期应用小剂量皮质激素而病情无明显进展的患者，以益气养阴、活血化瘀为主，药用南沙参、黄芪、苍术、白术、杏仁、桃仁、枳壳、郁金、紫石英等；对于肺部感染严重而引发呼吸衰竭的患者，着重清热化痰、活血化瘀疗法，药用桑白皮、全栝蒌、薤白、苏子、葶苈子、杏仁、桃仁、川芎、泽兰等。只有施药得当，才能真正减少皮质类激素用量，达到延长生存时间的作用。
庹焱医生：军医进修学院急诊医学硕士研究生(tuoyan@public3.bta.net.cn)
　　现代药理研究表明活血化瘀药物对抗体形成细胞有明显抑制作用，对抗体也有明显抑制作用。因此，活血化瘀法必须贯彻IPF治疗始终。由于IPF患者肺内存在促凝活性亢进，有学者认为可用桃仁、水蛭、莪术等改善其血液高粘滞状态。并需要使用一些抗感染、抗纤维化、具有免疫抑制作用的药物，例如雷公藤多甙、丹参液、川芎嗪肺纤康等药物，以增强疗效。
计达医生：解放军总医院急诊科副主任医师(Daji99@yahoo.con)
　　支气管哮喘(简称哮喘)是常见呼吸道疾病，近来在世界范围内发病率及病死率均呈增加趋势，已引起人们极大关注。多数学者认为哮喘是一种多细胞、多因子介导的具有复杂免疫机制的气道慢性炎症，其主要临床特征是气道的高反应性及气道阻塞。业已发现多种细胞因子参与哮喘免疫应答与调控。目前治疗重心已从解除支气管痉挛为主移至抑制变态反应、改善气道变应性炎症上来。所用药物以糖皮质激素及α受体激动剂为主。然而α受体激动剂存在着快速减敏、肺功能降低、反常性支气管痉挛等副作用；糖皮质激素虽然可从多个环节改善气道变应性炎症，但全身性副作用更大。所以说西医尚缺乏疗效好而副作用小的消除免疫炎症的药物，而中药治疗在这方面表现出的优势已经越来越被人们接受和重视。
刘刚医生：89820部队医院副主任医师（liug@sina.com）
　　西医研究表明，哮喘是一种由多种细胞、炎性介质和细胞因子介导的具有复杂免疫机制的气道慢性炎症疾患，其主要临床特征是气道的高反应性，且在缓解期依然存在。目前认为哮喘涉及肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、嗜酸和嗜碱粒细胞及内皮细胞等多种细胞。这些细胞释放多种介质，可在IgE介导下激活细胞膜上的磷脂酶A2，产生花生四烯酸，经环氧化酶途径产生前列环素(PGI2)、血栓素(TXA2)等，并经脂氧化酶途径产生白三烯(LTs)等炎性介质，引起气道炎症、上皮细胞损伤、微血管渗漏及植物神经紊乱，导致气道反应性的增强。免疫分子生物学研究表明，细胞因子对各种炎症细胞的功能、细胞之间信息传递以及细胞的生长、增殖和分化均起调整作用，可介导和调节机体的免疫、炎症反应，与哮喘关系密切。目前已证实与哮喘有关的细胞因子有白细胞介素(IL1～8)、内皮细胞分泌的平滑肌收缩/舒张因子内皮素(ET)/一氧化氮(NO)、血小板激活因子、单核细胞趋化因子、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、肿瘤坏死因子、干扰素以及神经肽等。
　　中医认为哮喘属哮证的范畴，其病理因素以痰为主，乃因伏痰遇感引触，痰阻气道，肺失宣降而致，多属本虚表实之证。标实可因风、寒、痰、瘀、气一邪或数邪相杂为患。多数学者认为，无论因风、因寒、因瘀、因气，哮喘多有痰饮相杂为患。本虚则责之肺脾肾三脏之亏，有学者认为，哮喘患者无论临床有无肾虚之证，皆存在隐藏性肾虚。
赵凤萍医生：黑龙江省牡丹江市中医院急诊科主治医生(zfp@263.net)
　　由于已认识到气道变应性炎症是哮喘发病的主要原因，治疗重点确定为以治疗炎症为主的综合治疗，目前尤其重视缓解期的治疗与预防。西医经典的治疗药物包括激素、α受体兴奋剂及茶碱类药物。但因为各类药物均存在不同的副作用，限制了其临床应用。而某些抗胆碱药物、抗过敏药物、钙通道阻滞剂及钾通道激活剂等虽然对哮喘也有一定的防治作用，但临床长期应用效果及安全性尚不十分明确。可喜的是近年来中医临床治疗哮喘取得了较好效果，具体表现为：①中医已经开始用西医的检测方法来评价用药种类及疗效，指导临床实践。现代免疫药理学研究表明，多种中药复方或单味药具有调节免疫及炎性反应的作用。如复方麻杏石甘汤、定喘汤、黄芩、黄连、黄芪、桔梗、桃仁、银杏等具有抗免疫炎症的作用；厚朴麻黄汤具有抑制变态反应、抗过敏、改善炎症病灶、解除支气管痉挛的作用；麻杏石甘汤、小青龙汤、柴朴汤、甘草、柴胡、生地等可降低哮喘体内IgE；麻杏石甘汤、小青龙汤、柴朴汤、清肺汤、生脉注射液、麻黄、桂枝、细辛、辛夷、干姜、柴胡皂甙等可抑制气道炎症细胞浸润，抑制炎性介质释放，拮抗炎性介质作用。神经体液调节方面的研究发现温阳通络法可以提高哮喘患者外周血液淋巴细胞肾上腺素能受体水平，降低5羟色胺水平。血瘀证、血液流变学、血小板功能研究发现川芎嗪可明显改善哮喘患者甲皱微循环、血液流变学及血小板功能。免疫学方面的研究发现清肺补肾法可有效地抑制哮喘患者嗜碱粒细胞脱颗粒百分率的异常升高；丹参可以明显地抑制肥大细胞脱颗粒；益气免疫冲剂可以改善哮喘患者T淋巴细胞亚群中CD3、CD4、CD8水平。②从注重分型证治转向注重分期证治。治疗重点由急性发作期转向缓解期，从而提高了治疗的有效率。③标本兼治、重视脏腑辨证。因为哮喘的发作多与肺脾肾亏虚有关，故中医临床治疗时已注意在治肺的同时，同治脾肾，临床治疗效果显著。
沈洪医生：解放军总医院急诊科教授(shenhong@public.east.cn.net)
　　近来中医临床治疗哮喘取得了长足的进步，但也存在很多问题，例如：长期以来一直注重哮喘急性发作期的治疗，而对缓解期治疗的认识不足。没有注意到缓解期同样存在气道高反应性，相当部分患者肺功能异常，降低了中草药治疗哮喘的有效率。中医药治疗哮喘疗效机制的研究相对滞后，对支气管哮喘多细胞、多因子介导的慢性炎症这一基本病理生理特征的认识和系统研究不足，有待从中西医结合的理论与实践进一步深入研究。
(本文编辑：李银平)
作者简介：陈威(1972-)，男(汉族)，黑龙江省哈尔滨市人，硕士研究生。
陈威(解放军总医院急诊科，北京　100853)
尹明(解放军总医院急诊科，北京　100853)
沈洪(解放军总医院急诊科，北京　100853)