[原创]血溢分阴阳 甘温用药细审详

王勇123

[watermark]血溢分阴阳  甘温用药细审详
636150    四川省宣汉县人民医院    王  勇
血溢证，即吐、咯、便、衄、尿、汗血等在内的血分病变及出血性疾病。临床以凉血止血，宁血消淤等治法为常，而以补虚保火等法，甘温辛热之品治之常收殊胜功效，则为常中之变法。究其实质，不离阴阳虚实，通过辩证以治其本。今举诸家医论，推求师意，参究甘温用药治疗血溢证的真意，掌握其用药指征和规律，有益临床，否则错断血证阴阳，将为祸不浅。
1、虚寒吐衄，补虚保火
明代医学家赵养葵认为血证发生的根本原因是正气虚，六淫中以寒气致病为多。他指出：“凡血证，是分阴阳……既分阴阳，又须分三因……既分三因而必以吾身之阴阳为主，或阴虚而挟内外因也，或阳虚而夹内外因也。盖阴阳虚者，在我之正气虚也，三因者，在外之邪气有余也。邪之所凑，其气必虚。”赵氏批判了独持火论以论血溢的观点。他在援行《内经》论述火气能使人血溢，寒气能使人血溢，寒热凌犯能使人血溢，风湿相搏能使人血溢，燥气能使人血溢的论述后指出：“六气俱能使人血溢，何独火乎”。
赵氏治疗吐衄血证“先分阴阳。……阳虚补阳，阴虚补阴。……真阳虚者，从阴引阳。真阴虚者，从阳引阴”，“不治其虚，安问其余”。从血附于真火，虚寒是其主要病机立论，因此在治疗虚寒吐衄血证时，赵氏强调补虚保火，善用六味地黄补阴，桂附八味保火，参芪固本益气，反对用知柏等泻相火之品。赵氏之见，独具只眼。但并非完全拚弃苦寒清热之法。当提及怒气伤肝吐衄血者用柴胡栀子清肝散等。但这种治法治在有形之邪火，即赵氏所称的人火方面。
2、虚火吐血，宜补宜和
清代名医《王旭高医案•卷二•吐血》虚火之出血，实为脾虚气不能摄血，患者吐血时轻时重，血色暗淡，兼见气短心悸，面色萎黄，大便色黑，舌质淡，脉细弱。治宜益气摄血，方用归脾汤加三七、白芨、乌贼骨。若气血亏虚，阳气不足，四肢不温，面色苍白，宜温中摄血，宜用黄土汤。若肢冷汗出脉微欲绝，当用独参汤以益气固脱。若吐血日久，中气虚寒、血不归经者，则应用柏叶汤温中止血。
3、温养脏真，尿血可止
明朝戴思恭《推求师意•溺血》说：“大抵溲血、淋血、便血三者，虽前后阴窍所出不同，然于受病不一，故治法分标本一也。其散血、止血药无下数小品，惟引导佐使各走其乡者小异耳！溺血为热客下焦，本草何乃用菟丝子、肉苁蓉、续断、鹿角等辈温补壮阳为主？《内经》谓邪之所凑，其气必虚。东垣谓火与元气不两立，一胜则一负。火者，热也。肾气因热而走，亦必用是脏真之药，始可补其虚，以固正气之散走也，血气相须为用，又何疑乎？”笔者循其上述医理，对数例久病尿血，在清利下焦湿热的苦寒淡渗用药上，酌加菟丝子、枸杞子、续断、炒杜仲等平补肾阳之吕，多收良效，究其因，苦寒淡渗之品易伤肾阳，久病尿血多兼腰部酸痛，此为肾虚之明证，用温养脏真之药，使阴阳水火复以和谐，故尿血渐止。
4、厚土敛火，便血可收
厚土可以敛火，温经可以止血。语出《评选环溪草堂医案上卷•虚损门》。此谓虚寒之便血，温经以止血，可用附子理中汤以摄火归经。《张氏医通》说“若使气虚挟寒，阴阳不相为守，血亦妄动，必有虚冷之状，盖阳虚阴必走也，宜理中加肉桂收摄之。”厚土藏血，温经止血辩证要点：怯寒肢冷，神疲气短，饮食减少，脘腹隐隐作痛，痛时喜温喜按，大便溏薄，舌质清，面色淡白，脉细缓无力。还应重视验齿和辨血之颜色以用药，其血色淤晦如污泥，为阳不制阴，故血色晦淡不鲜，无论上吐下失，当用温补而起沉疴，炭火星炽，厚壅其土，则可熄其火焰，新生之血不至再下，脾则可以统血矣，若误用清热滋阴之药，损伤元气，克伐脾阳，必致脉细皮寒，食少肌瘦，致五虚悉具，病致沉重。近代名医了甘仁治疗血症，见黑色则用附子理中汤以厚土敛火，屡用，均达便血可无之效，其理在亡血的同时，元阳受损这一“阴阳互根”之理。
5、久病失血，补虚收功
血证大家唐宗海论治各种出血证治，立止血；消淤；宁血、补虚四法。而特以补虚为收功之法，血证由于出血，阴没有不虚。阴虚则阳无所附，所以当补虚。从广义而论，不独补虚法是补虚，止血、消淤时所用的攻法，能使邪速去免使致虚，亦可谓间接之补虚法。所论补虚法是血证延日已久，血已归经，但前吐血已去而不回，出现明显的虚损证，非用补虚不能收功而言。
补法在血证的治疗中十分必要，但要掌握用药时间及用补分度。唐氏指出：“最恐淤邪未清，骤用补法，则突以留邪为患，而正气反不受益；”“实证断不可用虚补之方，而虚证则不废，实证诸方，恐其留邪为患也。或虚中实证，则攻补兼用，或十补一攻，在医者之善治也” 。

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胡来元

吐血其病机在胃络，有热伤与劳伤和努伤三类也。久则才以虚损补之。或大出血不止，脉欲绝独参汤救之。审其病机也。

王勇123

下面引用由胡来元在 2007/09/25 01:29pm 发表的内容：
吐血其病机在胃络，有热伤与劳伤和努伤三类也。久则才以虚损补之。或大出血不止，脉欲绝独参汤救之。审其病机也。

  胡来元先生的开示有深刻的临床意义!谢谢先生!  

王勇123

常中之变法,掌握其用药指征和规律，有益临床，否则错断血证阴阳，将为祸不浅。

-=-=-=-=- 以下内容由 王勇123 在 2008年11月25日 08:31pm 时添加 -=-=-=-=-
阳虚火浮机制探讨

□ 黄德超 山东中医药大学

　　火有虚实之分，虚火又有阴虚之火和阳虚之火之别。治疗上，实火可用苦寒药物直折其火，阴虚之火可用甘寒药物滋润养阴，而阳虚之火临床比较少见，若再过用寒凉的药物就犯了虚虚实实之戒。
　　阳虚火浮的理论
　　张仲景提出，阳气衰微，虚阳浮越，或为烦躁不得眠，或为格阳、戴阳，或为破汗大出。干姜附子汤证之“昼夜烦躁不得眠，夜而安静”和通脉四逆汤证之“其人面色赤”，皆属此类。王好古总结为：“假令身体微热，烦躁面赤，其脉沉而微者，皆阴证也。身微热者，里寒故也。治者不看脉，以虚阳烦躁，误以为实热反于凉药，则气消成大病矣。《外台秘要》云：阴盛发躁，欲坐井中，宜以热药治之。仲景少阴证，面赤者，四逆加葱白汤主之。”
　　张景岳指出：“虚火之病源有二，盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也，此病原之二也”。同时，又对阳虚火浮证指出了分类：“一曰阳戴于上而见头面咽喉之间者，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也；二曰阳浮于外而发热于皮肤肌肉之间者，此外虽热内则寒，所谓格阳之火也；三曰陷于下而见便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也。”张氏还提出了阳虚发热的治疗原则和经验：“若以阳虚发热，则治益宜火，益火之法，只宜温热，大忌清凉。第温热之效速，每于一二剂间，便可奏效……治宜温补血气，其热自退，宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也，又曰温能除大热也。”
　　阳虚火浮的症状
　　阳虚火浮在临床上呈现出两组相反的症状：一是肾阳虚，是疾病的本质：面色白光白或黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷，尤以下肢为甚，神疲乏力，男子阳痿、早泄、精冷，女子宫寒不孕，性欲减退，或见便泄稀溏，五更泄泻，或小便频数、清长，夜尿多，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺部尤甚等症状，如果临床上单纯出现上述症状，阳虚的辨证并不为难；二是虚火，是疾病的假象，如《景岳全书·火证》所云：“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也”。临床上有轻重之分。轻者虚阳上越，虚火上冲，症状偏于头面五官局部诸疾，以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主；重者虚阳外越，症状偏于全身，以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。临床上虽然常表现为寒热错杂，但仔细鉴别还是容易区分的，如发热或自觉发热，反欲盖衣被，触之胸腹无灼热；面色浮红如妆，非满面通红；神智躁扰不宁，疲乏无力；口渴但不欲饮或喜热饮；咽痛而不红肿；脉浮大或数，按之无力；便秘而便质不燥，或下利清谷；小便清长或尿少水肿，舌淡，苔白等。
　　阳虚火浮的机理
　　肾阳对人体起温煦、激发和推动的作用，是全身阳气的根本。肾阳虚衰，闭藏功能下降，真阳不能潜藏于肾宫，浮越于外，另外，阳虚温煦失职，阴寒内盛，逼阳浮越，两者都会引起阴阳格拒的变化。拒格的阳气可向上浮越，向外浮张，引起格阳、戴阳等证，阳气郁积之处，可引起各种热象，成为典型的浮火表现。张介宾指出“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”而其表现则有以下形式:一是下焦阴寒太盛，虚惫之阳气被格拒于外而表现为内寒外热之象，《伤寒论》少阴篇之通脉四逆汤证的手足厥冷，脉微欲绝，或下利清谷，但“身反不恶寒”为其典型表现，此种身热乃阳浮于外而发于皮肤肌肉之间，张介宾称其为“格阳之火”；二是虚阳被格拒于上，浮越于头面咽喉而表现为下寒上热之象，症见颧红面赤，咽痛，烦躁，口渴。此乃阳戴于上而见头面咽喉之间，张介宾称其为“无根之火”；三是肾司二便，肾阳有蒸腾气化的作用，肾阳虚，气化失司，津气不行，症见小便清长，大便稀溏，此乃虚阳离其本位所致，张介宾称其为“失位之火”。无论何处之热象，皆为元阳虚衰为其根本。但并不是阳虚一定会产生虚阳上浮的表现，只有在阴寒极盛，真阳极虚的情况下才会产生这种阳虚火浮的表现，这是一个重症、危症，再进一步发展就要出现阴阳离决，所以笔者根据阳虚的程度由轻到重分为阳虚阴寒、阴盛格阳、阳虚欲脱三个阶段，其中阳虚阴盛阶段表现一派虚寒之象，临床容易鉴别；阳虚欲脱阶段，乃精气离决的边缘，其人虚弱的表现也不会难区分；而本文讨论的阳虚火浮就是阴盛格阳阶段，包括虚阳上浮和虚阳外越两个方面，由于症状上寒热错杂的迷惑性，容易被人错辨。阳虚则阴盛，阳虚则寒，在肾阳虚之后，机体阴寒之邪自然偏盛，随着阳虚的加重，阴寒也随之愈发亢盛，阴盛逼阳于外，浮阳游离就出现了虚阳浮于上、外，阴盛于下的寒热错杂局面。而肾阳虚衰，温煦、气化失职，导致阴寒内盛，水湿、痰浊、瘀血形成，这些病理产物停留于何处就在何处表现出症状。
　　阳虚火浮的治则
　　虚火在性质上不同于一般之火，“得湿则炳，遇水则燔”，故在治疗上应“以火逐之，则焰灼自消，炎光扑灭”，应用益火法和引火法，即温肾壮阳，阳气壮才能吸火归原，使真阳闭藏于坎宫；引火归原，浮游之真火才能下归于肾。正如清代何梦瑶曰：阳虚火浮“乃因其在上之热，而直探其在下之根言之。病既根于下，则不可以治上者治之矣……火虚而治以寒凉，是益助其下焦之寒，火愈被逼而上浮矣。”程国彭指出:“其阳不足而火上炎者，引火归原以导龙入海，此内伤虚火之治也。内伤之火，虚火也……得水则炎，故不宜直折……是此虚火可补而不可泻……内伤之火，以补为清。”又说：“肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行。所谓导龙入海，引火归原，如八味汤之类是也。”《医学衷中参西录》指出：“论喉证原有因下焦虚寒迫其真阳上浮致成喉证者，宜治以引火归原之法，洵为见道之言。”可见温补肾阳，引火归原才是治疗此类火病的正法。虽然以引火归原为主，但根据配伍原则及病症中产生的病理产物，还要兼用滋阴药和利水药。
　　阳虚火浮的处方用药
　　肾阳虚火浮治以温肾助阳，引火归原，选用肾气丸加减，《医方论》说：“附桂八味，为治命肾虚寒之正药，亦导龙归海之妙法。”张景岳亦说：“又有寒药治热病而热不愈，反用参、姜、桂、附、八味丸之属而愈者，此即假热之病，以热从治之法也，亦所谓甘温除大热也。第今人之虚者多，实者少，故真寒假热之病为极多，而真热假寒之病则仅见耳。”方中附子和肉桂用量加大，为温肾壮阳，引火归原之主药。附子回阳补火，通行十二经，其作用迅猛急烈，能追复散失欲绝之元阳，前人称它能“救阴中之阳”。《本草汇言》曰：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。”用肉桂代替桂枝，因肉桂的作用和缓浑厚，能补下焦肾中不足之真火，善引上浮之火下归于肾，以息无根之火，因此前人称它能“救阳中之阳”，如《本草汇》云：“肉桂，散寒邪而利气，下行而补肾，能导火归原以通其气”。总之，肉桂、附子辛甘大热，气厚而下行通肾，峻补下元真火，能引上浮之虚火下归于肾，使之复入其宅，这是疾病的本质，所谓治病必求于本；干地、山萸、山药滋阴益精，补阳药中配伍滋阴之品有两层含义：肾阳是受肾阴制约的，即所谓火在水中。只有充足的肾阴制约肾阳，这个阳才能在下焦起到温化的作用，不致浮越，单用桂、附这样的热药补阳就会伤阴。补阳伤阴之后，没有阴的制约，就不能安居在下，就要妄动。这样不但达不到补阳的目的，而且还造成了阴阳更虚的后果。一是因为补阳而灼耗了阴液，重用补阳药而轻用滋阴之品，妙在制约补阳药之辛热燥烈之性；二是因为补阳必须补阴来保持二者的平衡；茯苓、泽泻、丹皮的配伍有两方面的含义，一是泄利水邪，肾阳虚衰，不能化气利水，所以水湿内停，产生各种水邪；二是降泄通阳，引诸阳药冲破阴寒直入坎宫，正如《医宗己任编》中说：虚阳上浮，“欲纳之复归于宅，非借降泄之势，不能收摄宁静”，故用茯苓之淡泄，以降阴中之阳，泽泻之咸泻，以降阴中之阴，丹皮之苦寒，导湿泄热，利用“三泻”的降泄之势，使浮火直达于下，复归于坎宫，而发挥其温煦、生发之生理作用，达到阴平阳秘的生理状态。