基本证态概念的中西医融合观之我见（四

郝守玉郝志玲

             基本证态概念的中西医融合观之我见（四）
                   -----关于瘀痰饮与凝血炎症漏出液概念
     山西医科大学附属晋中第一医院主任医师兼副教授（退休）郝守玉
    处于上源的肺气调控子系统，是调控包括鼻、咽喉、气管、支气管、肺泡等全部呼吸道的液体（阴液）动态平衡及呼吸活动。正如日本学者本间日臣指出的：现代肺的三大标志是呼吸、代谢、和防卫。中医学肺脏的概念与现代医学的概念有着一定的联系，但并非等同。
    中医的肺脏概念，与其他中医的脏象概念一样，是属于系统论黑箱方法子系统。是两千年来我国众多的中医学者通过反复的临床循证观察，以一些症候群为对象，找出其时间或空间上的共性，经过组合与推导，归结为证概念的黑箱模拟状态，但只不过是勾画出其大致轮廓而已。缺乏实证及实验研究，其具体的结构及微观的调控机制，并不清楚
    我们认为肺气属于阳气范围，阳气无形，而阴液有形。虽然阴液也是流动的，但终究可以看得见摸得着，所以中医证概念大多是依据有形的阴液变化为基础，又由于中医理论是辩证逻辑概念体系，有阴液的变化，必然是存在阳气的调控推动，这样才符合对立统一的辩证规律。因而可以由有形的、能观察到的、阴液变化，去推导无形的、看不到的、存在于黑箱子系统中的阳气调控。这样我们就可以认为肺气子系统与其他脏象子系统一样，都是由阳气与阴液共同组成的一个子系统。
    从现代医学知识看，横隔以上胸腔部位，以肺为中心的周围末梢液体（阴液）循环，确有其很特殊的地方。这些组织都被胸腔与心包腔包裹。胸腔心包腔内，还有少量液体在流动循环，处于动态平衡的稳态之中，胸腔内的组织还处于体内唯一的特殊负压区域。并且由于呼吸的活动，组织内的压力也在不断变化。从鼻到支气管的粘膜以及肺泡周围末梢液体循环，包括组织液循环、淋巴液循环也是由于气体代谢交换的需要，也具有很多特性。
    由于人体与外环境气体，时刻不停的交换，从鼻到肺泡必须保持畅通无阻，向外环境时刻开放的管道。呼吸通道是人体唯一时刻开放的管道，消化道与泌尿生殖道，虽也是管道，但并不时刻开放。从鼻到细支气管的所有粘膜表面，形成常流不息的粘液层循环稳态，粘膜下微循环、组织液微循环、淋巴液微循环的稳态。由于呼吸道粘膜时刻面对着外环境对其稳态的干扰，故形成了粘膜组织特有的粘膜免疫防卫。肺门、胸腔及横隔具有丰富的淋巴液也能说明其强有力的免疫功能。呼吸道卡他性炎症时，大量稀释性痰液的咳出，也是其强有力免疫功能表现。这样反过来也可以认为，是由于呼吸、代谢、防御三大功能，而决定了液体循环的上述特性。
    由于肺泡是管腔内气体与肺毛细血管内气体直接交换的地方，所以肺泡的液体流动循环更具有特殊性，肺泡上皮表面有含活性物质的稀薄的液体层，肺泡上皮与毛细血管腔之间的呼吸膜极薄，肺泡组织液为负压，肺泡内的血液、组织液、淋巴液很容易以渗血、渗出液、漏出液的方式流入肺泡中，出现其循环稳态的变化。
    胸膜腔内的液体处于持续滤出与吸收的动态平衡稳态，以往认为胸水的交换，完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差但是自从上世纪80年代以后，发现壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水主要由该微孔重吸收，关于胸水稳态的调控机制，有了新的认识。可见在上世纪80年代以前，对胸水内稳态子系统的认识，也仅是一个灰箱方法。尽管有若干的实验方法，若干的实验仪器，也不过如此。何况中医学在古代，没有任何实验工具与手段，仅靠推导就形成了许多阴液动态平衡内稳态的轮廓概念黑箱子系统，虽然不够精确，但也很不容易。
    关于肺局部血流的调节也很复杂，肺部血管受交感神经和迷走神经的支配。循环血液中的儿茶酚胺、乙酰胆碱也有调节肺血管循环的作用，肺泡气的氧分压对肺部血管的舒缩活动有明显的影响，肾上腺素、去甲肾上腺素、血栓素、前列腺素、组胺、5-羟色胺都能调节肺部的血管。
    “多年来一直以为血管内皮只是衬在心脏和血管腔面的一层单层细胞组织，在毛细血管处，通过内皮进行血管内外的物质交换，但近年已证实内皮细胞可以生成并释放若干种血管活性物质，引起血管平滑肌舒缩”。（姚泰主编生理学125页）这些物质包括前列腺素、内皮舒张因子、一氧化氮、内皮素等。特别是肺血管内皮表面存在有血管紧张素转换酶，生成活性很强的血管紧张素Ⅱ，它是已知最强的收缩血管物质，它还可作用于脑内的一些室周器，还能增强渴感。这些调节因子之间，可以相互作用，相互影响形成复杂的调节网络对交感神经、迷走神经、中枢神经，也能发生自下而上的调节作用，在应急情况下甚至可发生心血管反射的中枢整合型式调节（同上书123页）。
    从上述的资料看来，西医理论关于血管调节方面，仅使用形式逻辑同异分立的、互不联系的、隔离分析分类的方法，都还原为物理化学原理的认识，是不够用了。必须回到系统论及辩证法的整体观理论中来。按系统论的观点血管活性的调节，是属于局部血液、组织液、淋巴液、细胞内外液循环，动态平衡稳态子系统运动的回复问题（陈雨思语）。人体内环境稳态的调节是通过神经、内分泌、细胞因子的闭合回路负反馈调节。按陈雨思先生的认识，神经反射弧从感受器到效应器并没有结束，效应器内也有特殊的感受细胞或感受器，又将信息传回到中枢。近来发现的免疫细胞对覅非识别性刺激（细菌、病毒）的感受，产生细胞因子，并作用于神经、内分泌器官，更说明神经、内分泌、细胞因子，对内环境稳态的调节，是自上而下，又自下而上的复杂网络回路。周东浩先生在这个网络调节中，强调了细胞免疫调节的作用，我们十分赞赏，随着科学知识的进展，细胞因子在内环境稳态调节回路中的作用，日益受到重视。
                         未完待续
   

中西医融合观

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中西医融合观

   中西医融合的目的是为了解决疾病的诊断与治疗问题，诊断更准确、更迅速，治疗效果更好、更快捷。证明中医理论的正确性以及中西医理论的相互解读并不是终极目的，最终还是要落实到诊断与治疗上。
   例如甲流，中西医融合之后，我们认识到甲流的普通型就是中医的太阳病表证与卫分证，在这个认识基础上把麻杏石甘汤与银翘散融合在一起，产生了“金花清感方”治疗甲流的普通型。“金花清感方”与达菲是什么关系？他们的适应症各是什么？临床上什么情况下使用“金花清感方”？什么时候，什么情况下使用达菲？在没有临床经验的情况下只能够由理论知识来探讨：“金花清感方”的优势在于：能够减轻症状，缩短病程，对于甲流病毒的直接作用于不是否清楚；而达菲对于病毒的复制具有抑制作用，他主要用于防止病毒引起严重的并发症，诸如重症肺炎、呼吸窘迫综合症、肾炎等等。这样在选择用药上就有了根据，再在临床实践中进行验证，形成新的治疗规范。