基本“证”“态”概念的中西医融合观之我见(一）

郝守玉郝志玲

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郝守玉郝志玲

基本证态概念的中西医融合观之我见（五）
              关于瘀痰饮与凝血炎症漏出液概念
     山西医科大学附属晋中第一医院主任医师兼副教授（退休
）郝守玉
    中医理论关于以肺为中心的上焦胸腔部位水液（阴液）流通循环的认识，是通过对人体整体，从宏观上仔细观察，经过思考，对其内部的流通情况，进行推断的结论（从表及里）。因为早在中医理论关于上焦肺部阴液流通概念形成的时候，哈威的血液循环理论还没有被发现，更没有传到我国。所以中医理论的肺为水之上源的概念，不可能与血液在胸中心脏内的大小循环等西医理论有联系。然而中医的古代学者，却在整体方面对上焦肺部气道的，水液循环变化的观察中，悟出了一些特点，这些特点主要反映水液（阴液）周边末梢流通的情况。而不是反映血液在心脏中大小循环的知识(在这方面与西医理论相反）。
    从上焦肺部末梢循环方面中医学者观察到“肺中常有津液润养其金”（唐容川语）。灵枢早已认识到“上焦如雾”。意思是说上焦的肺能使气道的水汽像雾一样蒸发出来。经过联想认为这与皮肤汗液能蒸发水汽类似，故有“肺之合皮也，其荣毛也”之说（素问）。又联想到人体内部其他部位的，末梢水液循环的流通，也和肺及皮肤表面观察到的相似的认识：“经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”（素问）。圣济经中说“肺为华盖，而主荣卫，故脏真高于肺，荣卫之气行矣”。叶天士也说“肺主气属卫”。在客观上，肺与皮肤的水液循环也确有其共性特点，它们在其水液循环过程中，都能变为水汽而散热。特别是在发热性疾病中，由于散热的需要，其局部的水液循环都要受到影响而变化。肺与皮肤是人体与外环境时刻开放的门户，肩负着与外环境的干扰，时刻做斗争的准备。二者日夜巡行的水液流动以及肺卫气的驱使，有监护防范的作用。中医理论认为调节控制这些水液（阴液)流动的是肺卫之气（阳气)。阳气与阴液共同构成了肺卫子系统。
    呼吸道对其表面水液循环稳态的变化十分敏感，如气道少许粘液的聚集，即发生剧烈的咳嗽症状，鼻有粘液即诱发打喷嚏，小支气管间质、肺泡间质、以及肺泡的水肿都能形成严重的哮喘，过敏性哮喘也是由于炎症渗出之故。
    胸腔与心包腔的液体渗出与漏出，也会引起胸满、胸憋、胸胁痛、气紧等情况。这些体液循环稳态的变化都会或多或少地，反映到体液动态平衡的主干——心血管循环的稳态，而导致周围末梢循环的变化，出现脉象的改变、舌象的改变、颜面外观的改变等。
    西医理论对上述这些体液稳态子系统变化了的状态，虽然也分析其调控机理，但不少是从微观上寻找其系统输入的变化（如细菌感染等）。如果我们以系统论的观点为指导，从宏观上整体的层面上，去认识问题。这样中西医学理论就都应依据，体液稳态的输出状态变化（如呼吸道痰饮、胸腔积液等），来推导系统中的信息调控机制。中医理论则统统归结为肺卫阳气及其他阳气的制约（这是简化了的认识，实际问题要复杂的多）。这样就与系统论的观点相一致，系统稳态的运动偏移，是由于系统内部信息控制反馈环路（阳气气机），有了变化的原故。而西医理论则归结为神经内分泌细胞因子，负反馈环的调节问题。如此，肺卫阳气气机调控，就与神经内分泌细胞因子环路调节统一起来，与陈雨思先生、周东浩先生的探索思路相吻合了。
    中医理论对于上述阴液稳态发生了变化的原因，根据黑箱法推导是肺卫阳气宣降功能发生了变化。即肺的宣发与肃降，而布散水谷精微达全身，并由肺的宣降，而促进人体气机的升降出入的调控功能发生了变化，不能使上焦肺部的水液流动循环被宣降达全身，而积滞与局部的结果。表现为咳嗽、喘促、咳吐痰饮、胸痛、喉痛、声音变异、鼻塞流涕等症状。故有“气升痰亦升，气降痰亦降，气行痰亦行也”（医林绳墨）之说。
             未完待续

中西医融合观

学习了。

郝守玉郝志玲

基本证态概念的中西医融合观之我见（六）
           ---关于瘀痰饮与凝血炎症漏出液概念
       山西医科大学附属晋中第一医院主任医师兼副教授（退休)
郝守玉
    西医理论多依据痰液、胸腔积液、心包积液、以及血液的微观检查、数量测定、压力测定来获得该体液（阴液）的运动偏移变化(病理状态）。并归入西医病理状态模式“态”概念。（如胸腔渗出液、漏出液、肺水肿等）。而中医理论则依据阴液痰饮的颜色的黄白，质地的稠稀，粘度的大小，数量的多寡，液体的冷热、以及伴有的其他症状，归入中医病机状态模式“证”概念。西医的态中医的证都是通过观察系统的稳态的运动变化，找出来的时空联系客观规律的反应，但由于观察面的不同，着重点的不同，形成了不同的概念，我们首先在宏观的、基本概念的、同一层面上进行比较，才能逐步实现融合。
    对于以肺为中心的胸腔部位，其末梢血液循环、水液循环的病理变化，我们也打破西医学的框架，以体液系统稳态运动变化的，整体宏观状态重新认识。有胸腔积液过程，心包积液过程，肺水肿过程，卡他性炎症，大量痰液渗出过程。支气管扩张积痰、肺脓肿空洞积痰、结核空洞积痰大量咳吐痰液过程。各种病毒支原体引起上感轻症的少量痰液、鼻涕排出过程，以及由血氧浓度稳态变化，导致通气血流 稳态变化而引发呼吸运动稳态变化的过程等。
    然而对于这些体液稳态及其稳态运动变化（病理状态）的调控机理，西医理论却并没有与中医肺卫气调控相对应的概念。前述关于肺部气道微小血管的调控，及其有关胸腔及心包腔渗出液漏出液的调控机理，也是多从炎症、压力、血管舒缩、膜孔等局部的、微观的物理还原论方面发展。没有更多地从系统论、整体性、目的论方面去考虑。也就是说没有从离开稳态的运动（病理变化），与恢复稳态的运动（修复变化）去认识问题。近年来有关神经内分泌细胞因子网络调控的复杂网络调控理论，丰富了对人体整体系统方面调控的认识。体液（阴液）稳态的运动变化，我们认为都是由于神经内分泌细胞因子，网络调控的负反馈环，发生了变化的缘故。我们认为气道丰富的淋巴液循环；胸腔、心包腔丰富的淋巴液循环；皮肤组织丰富的淋巴液循环，就初步显示了这方面的证据。但其具体的细节，任需要进一步的研究。中医理论的肺卫气调控子系统，就与神经内分泌免疫细胞因子网络调控的理论相一致了。这与陈雨思先生、周东浩先生的认识非常接近，可与他们共同讨论，促进中西医学的融合。
    这样我们就在中医的阴液平衡，与西医的体液稳态方面；中医的肺卫气控制，与西医的神经内分泌免疫细胞因子网络调控方面；以系统论为导向，在痰饮与渗出液漏出液的基本证态概念上，找到了融合的基础。
    金匮要略中说“咳逆倚息不得卧，其形如肿，谓之支饮”。“支饮亦喘，而不能卧，加短气”。陈修圆说“既曰支饮，则偏旁而不正中”。这与西医病理生理学描述的左心衰竭中，端坐呼吸、呼吸困难、不能平卧、咳嗽咯痰、伴胸腔积液的病理状态看来就是一回事。只是由于中西医学各自沿着自己独立的概念体系发展，中医形成了支饮证概念，而西医形成左心衰竭概念，以至出现差别。
    以系统论的观点为共同参照系，中医支饮证概念与西医左心衰竭概念，从人体的上焦胸腔肺部的体液（阴液）循环稳态变化的系统整体观上认识，就是由于包括信息调控在内的，热能代谢（阳气）子系统功能减退，使体液（阴液）内稳态发生了运动的变化（液体积滞的病理变化）。这样就使中医学的整体推导认识，与西医学的物理还原认识相一致了。中医认为是由于“阳气不到之处，即是水湿盘据之所"（丁甘仁语）。西医理论则认为是由于心脏功能衰竭，泵血能力减退，导致积液。系统论则认为是包括物质流、能量流在内的信息流调节控制，发生了变化，使内稳态出现了变化的缘故。
    这样中医、西医、系统论，对于这一证态描述的三套语言、三套概念术语表达，就成了一套语言。因为本来就是对同一客观事物的描述，何必人为分割，造成人为混乱呢？长期不证态融合反而是怪事了。这个事例可以看出中西医融合的迫切性与必然性。
    近来有关心力衰竭全身代偿机制研究的进展也说明了这一问题。当心力衰竭心排血量不足，体液循环系统稳态发生了运动的变化（病理状态）时，这对机体是一个严重应激信号，机体率先全面启动了神经体液调节机制，进行代偿。交感神经-肾上腺素轴被激活，增加心肌收缩力，增加心率，提高心排血量；肾素-血管紧张素轴被激活，也使心肌收缩力增强，并使周围血管收缩，维持血压，调节血液的再分配，保证心脑等重要脏器的血液供应，同时促使醛固酮分泌，增加体液量，起到代偿作用；垂体-抗利尿激素轴被激活，增强远曲小管对水份的重吸收，使血容量增大。
    近年的研究表明血管紧张素及醛固酮的分泌，能使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化，使细胞和组织发生重塑。最近还不断发现一些新的肽类细胞因子参与心力衰竭的调控，如心钠肽、内皮素多肽、肿瘤坏死因子、白介素-1、白介素-6、一氧化氮、前列腺素、血栓素等。这些细胞因子之间交互作用，并受肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素等内分泌激素的影响，与下丘脑交感神经中枢、垂体等形成复杂的神经内分泌细胞因子负反馈调控网络。这和感染发生的应激免疫反应是类似的。在中医理论看来，都是包括气机在内的阳气（热能代谢）与阴液平衡的变化，造成的后果。以系统论的观点来认识，则是血液循环内稳态发生了稳态的运动偏移（病理状态）。
           未完待续