惊、悸、吐、衄、下血、胸满、瘀血病脉证治第十六 第12条

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第12条
【原文】
　　火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
　　桂枝救逆汤方：
　　桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两　牡蛎五两（熬）　龙骨四两 　大枣十二枚 　 蜀漆三两（洗去腥）
　　上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
【词解】
　　火邪：是指火劫，如用艾灸、烧针发汗之法。
【释义】
　　太阳伤寒，医以火法迫劫出汗，以致损伤心阳，阳气不化津液而成痰，迷于心宫，故见烦躁、惊悸、卧起不安，甚者发狂等证。治以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，通阳镇惊，祛痰安神。方中桂枝、甘草扶助心阳；生姜、大枣调和营卫；蜀漆除痰化饮；牡蛎、龙骨收敛神气，安定神志，以治惊狂。诸药相合，使心阳奋起，痰浊消除，则惊止而神定。”
【中心思想】
　　本条论述火劫致惊的证治。
【参考】
　　[按语]　本方所主证候紧急，且由火逆所致，故方名“救逆”。
　　本条应与《伤寒论》有关火劫病变的条文互参。临证时，用本方可不必拘泥于火邪致病，凡属心阳不足，痰扰心神而见上述症状者，均可应用。

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《伤寒论现代解读》172页
112    伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
   桂枝去皮，三两       干草炙，二两      生姜切，三两    大枣劈，十二枚      牡蛎熬，五两    蜀漆 洗去腥，三两      龙骨四两
   右七味，以水一斗二升，先煮 蜀漆 ，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加 蜀漆牡蛎龙骨。
    词解
   亡阳：这里指亡“心阳”。属于高热惊厥。与真武汤、四逆汤亡阳证不一样，发汗亡阳证（水电解质紊乱）引起的是筋惕肉（闰），而惊狂亡心阳属于意识内容障碍中的精神错乱。本条与心阳虚桂枝甘草汤证（64条）、118条心阳虚烦躁证相比，按病情轻重排列，本条病情最重。
    惊狂：“惊”有两种意思，即惊厥与善惊。“狂”是指发狂与如狂。善惊是指易受惊吓，或自觉惊慌，心中惕惕然不安，且不能控制的症状，兼有躁狂症状者也称“惊狂”。“惊狂，卧起不安”是一组功能性的精神症状。与热邪陷入心包、侵入营血引起的神昏、谵语、惊厥不一样，应当区别。
     蜀漆：为常山的苗叶，有毒，功效应用与常山略同，而涌吐功效比常山强。蜀漆与牡蛎配伍，煎汤服能涌吐痰涎，治小儿暴惊昏厥。常山有解热、抗疟、抗阿米巴作用。可以刺激胃肠道的迷走神经及交感神经末梢，反射性的引起呕吐。
     解读    龙骨、牡蛎的主要成分是碳酸钙、磷酸钙，还含有铁、钾、钠、氯、铜、锰等。其抗惊厥作用与铜、锰含量有关。蜀漆有解热作用，蜀漆与牡蛎配伍，煎汤服能涌吐痰涎，治小儿暴惊昏厥。桂枝汤治疗感冒，所以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤的适应症是感冒高热躁烦甚至惊厥。
    与柴胡加龙骨牡蛎汤证相比，本条是太阳病惊狂，柴胡加龙骨牡蛎汤证是少阳病烦惊，谵语。太阳病惊狂属于感冒发热性谵妄状态（为体温达39℃以上出现的谵妄），多见于小儿感冒高热惊厥；柴胡加龙骨牡蛎汤证是感染中毒性脑病中的一种表现。

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【提示】现代药理研究证实，本方有镇静的作用，龙骨含碳酸钙、硫酸钙的成分，能促进血液凝固，降低骨骼肌兴奋，达到镇静、止血的作用。

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    临床应用
    心悸《中医杂志》（198O；11：58）：常山、蜀漆，如用量稍多，常致恶心、呕吐，出现此反应，也常是产生效果的标志。临床上尝遇有些卒发重症心悸不宁、气短、四肢不温、脉来疾数，往往不易计数（如心率＞160次／分，心电图检查为室性或室上性阵发性心动过速），往往用中西医一般治疗措施而未能控制。曾用本方通阳镇惊安神，因无蜀漆，遂用常山，急煎服之，药液入胃，移时恶心呕吐，吐出痰涎及部分药汁，心动旋即恢复正常，心悸顿失，诸症均减。继以加减出入为方巩固，以防再发。体会到桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤能满意地控制心动过速，确有“救逆”之功。
     各家论述 ①《注解伤寒论》：与桂枝汤，解未尽表邪；去芍药，以芍药益阴，非亡阳所宜也；火邪错逆，加蜀漆之辛以散之；阳气亡脱，加龙骨、牡蛎之涩以固之。本草云：涩可去脱，龙骨、牡蛎之属是也。②《尚论篇》：桂枝汤，阳药也。然必去芍药之阴重，始得疾趋以达以阳位；既达阳位矣，其神之惊狂者，漫难安定，更加蜀漆为之主统，则神可赖之以攸宁矣。缘蜀漆之性最急，丹溪谓其能飞补是也，更加龙骨、牡蛎有形之骨属，为之舟楫，以载神而反其宅，亦于重以镇祛、涩以固脱之外，行其妙用。③《伤寒贯珠集》：被火者，动其神则惊狂，起卧不安，故当用龙、牡；其去芍药者，盖欲以甘草急复心阳，而不须酸味更益营气也，与发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，用桂枝甘草汤同义。蜀漆，即常山苗，味辛，能去胸中邪结气。此证火气内迫心包，故须之以逐邪而安正耳。④《医学摘粹》：用桂枝、甘草疏木而培中，生姜、大枣补脾而降逆，蜀漆吐腐瘀而疗狂，龙骨、牡蛎敛神魂而止惊也。
    用法用量 以水1斗2升，先煮蜀漆减2升，纳诸药，煮取3升，去滓，温服1升。
附注 桂枝救逆场（《金匮》卷中）、桂枝蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（《医学纲目》卷三十二）、救逆汤（《圣济总录》卷二十八）、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤（《准绳·伤寒》卷五）、桂枝去芍药加龙骨牡蛎救逆汤（《医灯续焰》卷十八）、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤（《古方选注》）。

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龙骨  牡蛎  临床应用
　　龙骨味甘，性微寒，归心、肝二经；牡蛎味咸，性微寒，归肝、肾二经。二者均有平肝潜阳，收敛固涩之功。龙骨尤善镇静安神，牡蛎长于软坚散结。临床常常相须为用，以治疗多种病证。笔者多年来以龙骨、牡蛎为主药，配伍于不同的方剂中，用以治疗眩晕、心悸、带下、不寐等病，均取得较好疗效。
　　1　治眩晕，重镇平肝潜浮阳
　　刘某，女，68岁，农民，1995年8月28日诊。自诉头昏头痛，头晕目眩，时轻时重已年余，加重一周。刻下：头昏眩欲倒，步履不稳，行走飘浮，须扶拐而行，视物旋转，如坐舟车。自感胸腹灼热，热往上冲至头部，则头痛眩晕加重，伴心烦易怒，潮热汗出，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦细略数。诊为眩晕。证属肝阴不足，肝火上炎。治拟养阴柔肝，清泄肝火，重镇潜阳。方选一贯煎与龙胆泻肝汤合方化裁加减。药用：龙骨、牡蛎、夏枯草各30g，龙胆草、山栀子、黄芩各15g，沙参、麦冬、玉竹各20g，川牛膝、木通、生地黄、泽泻各12g，甘草6g。2剂，水煎服，3次/d，以观后效。1995年9月2日复诊，服药后眩晕减，头痛缓，药已切中病机，效不更方，再投上方2剂而诸症悉平。继投上方2剂以资巩固。
　　体会：眩晕之发生，与肝、脾、肾三脏功能失常密切相关。本案患者平素阴虚，肝阴不足，肝火上炎，乃本虚标实，虚实挟杂之候。方中重用龙骨、牡蛎，重镇平肝，以潜浮阳，配以滋阴养液，清泄肝火之药，使肝有所养，肝阳得潜，肝火得泄，则眩晕自止。
　　2　治心悸，镇惊定悸助化源
　　谢某，男，44岁，农民，1994年12月14日诊。自诉既往有“内痔出血”史2年余，经痔漏手术后，出血虽止，但从当年10月初以来自觉心中悸动，惊惕不安，心跳心慌，活动后加重，伴面色淡白，神疲乏力，少气懒言，头昏头痛，舌质淡，苔薄白，脉细弱。综合分析证舌脉，诊为心悸，证属心血亏虚，血不养心。治宜补血养心，益气安神，镇惊定悸。方选人参养营汤与补中益气汤化裁治之。药用：龙骨、牡蛎、党参、黄芪各30g，当归、白芍、熟地、大枣、桂枝、升麻各15g，柴胡、陈皮各12g，甘草6g。3剂，水煎服，3次/d。服药后诸症逐渐痊愈。随访2年未发。
　　体会：本案由于长期内痔出血，失血过多，营血不足，不能濡养心脏而心动失常，以致心悸怔忡。如《丹溪心法・惊悸怔忡》篇指出：“怔忡者血虚、血少者多。”故方中重用龙骨、牡蛎，镇惊定悸，与养血益气、升发清阳之药为伍，使化源充，气血足，则心有所养，心神得安而心悸诸症可平。
　　3　治带下，收敛固涩调冲带
　　王某，女，34岁，已婚，农民，1993年10月14日诊。自诉半年前因下田栽秧后，带下量多，色白，质清稀，无臭味，绵绵不断，甚则如经来之状，腰骶酸软，少腹时痛，伴纳呆便溏，神疲乏力，倦怠懒言，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。诊为带下病，证属脾虚湿盛，下注胞宫。治宜健脾益气，除湿止带。方拟完带汤加减。药用党参、薏苡仁、芡实各20g，白芍、白术、茯苓、淮山药各15g，陈皮、苍术、柴胡各12g，甘草6g，龙骨、牡蛎各30g。2剂，水煎服，3次/d。服药后诸症均减，效不更方，再投上方2剂而诸症若失，带下量、色、质、气味无异常而告痊愈。
　　体会：带下为病，与脾、肾二脏功能失调及湿热(毒)、热毒关系至为密切。本案患者素体脾虚，因下田栽秧感受外湿，湿邪内侵，内外合邪，流注下焦，伤及任、带二脉，以致带脉失约，任脉不固，发为带下。方用完带汤健脾除湿，调理冲任，重用龙骨、牡蛎收敛固涩以止带。诸药合用，使脾气健、清阳升、湿邪除，任、带二脉得固而收全功。
　　4　治不寐，镇静安神藏心神
　　张某，女，32岁，农民，1992年3月10日诊。自述7年来夜卧不宁，每晚只能入睡2小时左右，寐则多梦，稍惊则醒，醒后不能再入寐，白天则头昏眼花，倦怠乏力。近一周来上述症状加重，伴面色少华，心跳心累，纳呆便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。诊为不寐，证属心血亏虚，血不养心，心不藏神。治宜益气养血，镇静安神。方选八珍汤加减。药用：龙骨、牡蛎、党参、黄芪各30g，茯苓、白术、白芍、当归、山药各15g，鸡血藤20g，熟地黄、五味子、麦芽各12g，甘草6g。水煎服2剂后诸症均减，每晚能入睡3小时～4小时，药已切中病机，效不更方。再投上方2剂后，每晚能入睡6小时～8小时，诸症随之消失告愈。为巩固疗效，再继以上方出入3剂以善后。
　　体会：不寐临证，不外虚实两端。虚证多阴血不足，责之心脾肝肾；实证多肝郁化火，食滞痰浊，胃腑不和。本案之不寐多属心血亏虚，血不养心，心不藏神而致。故方中重用龙骨、牡蛎镇静安神，更与益气养血药同伍，使气充血足，心有所养，神有所藏，则心神自宁，睡眠安稳。因药证合拍，使长达7年之久的不寐而获痊愈。■

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通过对牡蛎壳与龙骨成分分析，为牡蛎壳替代龙骨提供药用价值方面的依据。　方法　采用原子吸收光谱法、等离子发射光谱法和氨基酸自动分析法对闽产牡蛎壳与龙骨成分进行分析。　结果　牡蛎壳和龙骨的钙含量分别为３９．７８％ ±０．２３％ ， ３１．９８％ ±０．１４％ ；两者均含有９ 种微量元素；龙骨含７ 种氨基酸，牡蛎含１７ 种氨基酸。　结论　牡蛎壳与龙骨的无机元素成分基本相同。

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          惊狂，属于痰火扰心证。
          桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，又名：桂枝救逆汤方。