水气病脉证并治第十四 第32条

中西医融合观

第32条
【原文】
　　心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
　　枳术汤方：
　　枳实（七枚）白术（二两）
　　上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。
【词解】
　　旋盘：圆盘。
【释义】
　　脾胃虚弱，不能升清降浊，阴寒水饮结聚，留于胃中，故心下坚，大如盘，边如圆盘之状。治以枳术汤，健中消痞。方中白术健中，升清降浊，消散寒水；枳实行气泄水，消坚散痞。
【中心思想】
　　本条论述脾胃虚弱的气分病证治。 较之31条病情轻。
【参考】
　　[按语]　水、气本为同类，故“治水者当兼理气，治气亦当兼行气，以气行则水亦行也。”（《景岳全书》），此即“水气同治法”，为本条行气利水法的进一步发展。
　　仲景于气分心下坚大如盘者，出其两方。一方治阴气凝结于心下，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，一方治水饮痞结于心下，用枳术汤。前者为表里同病，后者则病在中焦。
　　[临床应用]　后世在本方基础上加一味荷叶升发胃气，主治饮食停滞，脘腹痞满而胀者，效佳；且对心下痞满、肝脾肿大、内脏弛缓无力（包括胃下垂）、脱肛等亦有良效。偏脾虚者，重用白术，偏气滞者，重用枳实。

         　枳术汤方：

枳实（十枚） 白术（二两）

上二味。水煎。温分三服。腹中软。即当散也。

东垣枳术丸 治脾不健运。饮食不化。

枳术汤用枳实一两。白术二两。荷叶裹米烧饭为丸。米汤下七八十丸。

海藏曰。东垣枳术丸。本仲景枳术汤。至晚年道进。用荷叶烧饭为丸。取留滓于胃也。太无曰。金匮治水肿心下如盘。故用汤以荡涤之。东垣治脾不健运。故用丸以缓消之。二方各有深意。不可移易。

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枳术汤　　药物组成：
　　肉桂（去皮，不见火）3分，附子（炮，去皮脐）1两，细辛（洗，去土叶）1两，白术1两，桔梗（去芦，锉，炒）3分，槟榔3分，甘草（炙）3分，枳实（面炒）2分。
　　处方来源：
　　《济生》卷四。
　　方剂主治：
　　饮癖气分，心下坚硬如杯，水饮不下。
　　用法用量：
　　每服4钱，水1盏半，加生姜7片，煎至7分，去滓温服，不拘时候。
　　枳术汤
　　《金匮要略》原文：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
　　组成：枳实七枚、白术二两。
　　功效：行气消痞。
　　主治：气滞水停。症见心下坚，大如盘，边如旋盘，或胃脘疼痛，小便不利，舌淡红，苔腻，脉沉。
　　临床运用：本方现代可用于治疗胃下垂、慢性胃炎、心源性水肿、术后便秘腹胀、消化不良、胃肠功能紊乱、慢性肝炎、子宫下垂、胃癌等属上述证机者。有报道用本方加柴胡、佛手、郁金等治疗胃下垂；加香附、扁豆、佛手等治疗慢性胃炎；加麻黄、细辛、大腹皮、干姜等治疗心源性水肿，加槟榔、厚朴、牵牛子、桃仁等治疗术后便秘腹胀等，均取得了良好的效果。
　　提示：药理研究表明本方有抑制离体家兔肠管收缩的作用。

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枳术丸煎剂与枳术汤对模型动物胃肠运动影响的研究首席医学网      2008年10月17日 11:06:57 Friday   59

【摘要】  　　目的探讨枳术丸与枳术汤对胃肠运动减弱模型动物的影响。方法实验组分剂量灌胃给药5 d后，吗啡皮下注射造模，同时给予半固体糊灌胃，20 min后处死剖腹，取胃肠测算胃内残留率与小肠推进率。结果枳术丸大、小剂量组及枳术汤大、小剂量组的胃内残留率与模型组没有差异；枳术丸与枳术汤大剂量组的小肠推进率高于模型组，有非常显著意义。结论 枳术丸与枳术汤对吗啡造成的胃排空迟缓没有改善，但大剂量能够对抗吗啡造成的小肠推进迟缓。
4  讨论
　　张仲景制枳术汤，原方主治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”。此方枳实倍于白术，意在以消为主，治水饮所致的心下坚满。张洁古仿本方制枳术丸，方中白术倍于枳实，意在以补为主，治脾虚食积，心下痞闷。二方药物虽同，但用量及剂型有异。笔者之前的实验研究表明，枳术丸煎剂与枳术汤对正常小鼠促进胃排空的作用都不明显，但都有促进小肠推进的作用，且枳术汤作用强于枳术丸。以上的实验研究证明了枳术丸与枳术汤对正常小鼠及模型小鼠小肠具有推进作用，为进一步研究有效成分与部位奠定了基础。

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      枳术汤在《金匮要略》中主治水饮停于心下所致的“心下坚，大如盘，边如旋盘”。现代医学中的胃扩张、胃潴留、胃石症、胃下垂等可见此方证。方中枳实下气消痞，前人谓其有“推墙倒壁”之功。张仲景用枳实，腹胀痞满多配伍厚朴大黄；胸闷痛多配伍薤白栝楼实；腹痛多配伍白芍。“心下坚”乃痞之甚极，故重用枳实达７枚之多。而作为阳明腑实证的大承气汤，枳实也不过用了５枚。此处非痛非胀非闷，既非血病，也非气病，而是水饮所作，故配伍白术。白术是经方中治水要药，观仲景用白术多有水停之征。或为心下满，如苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤；或为下利，如理中汤；或为肿，如越婢加术汤、桂枝芍药知母汤；或为眩，如泽泻汤、术附汤；或为身重，如防己黄芪汤、甘姜苓术汤；或为身体疼痛，如麻黄加术汤、甘草附子汤、去桂加白术汤。说到白术，便会想到茯苓，这一对姊妹药是张仲景常用的治水方根。但是二者之间还是有区别的。主悸与小便不利之方，可以无白术，但却少不了茯苓。如主悸的茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤和主小便不利的猪苓汤、栝楼瞿麦丸、葵子茯苓散都不用白术。主眩的泽泻汤、主肿的越婢加术汤、主下利的理中汤等可以无茯苓，但却离不了白术。当白术所主的水病兼见悸和小便不利时，则必是茯苓与白术合用之方。
      枳术汤除了主治上述胃的病变外，日本医家汤本求真还认为本方主治肝腹水。肝硬化造成脾肿大时，心下也可以出现心下痞坚如盘。据此而论，这种可能性也是存在的，而且临床上大剂量白术治疗肝腹水的治疗经验也屡有报道。总之，不管是胃的病变还是肝的病变，都离不开“水饮所作”的病机。结合现代医学来看，枳实行气，即是促进胃肠蠕动，加强胃排空，减缓胃潴留，是中药的胃肠动力剂。白术则可以将潴留在组织间液和腹腔、胃肠腔等体腔内的多余水分“拉入”血管内，然后再通过肾脏排出。这种作用，类似于西药增加血浆胶体渗透压的白蛋白。因此，可以认为白术就是“中药白蛋白”。消化道既有动力障碍，又有水液停留在管腔，此时枳术汤是第一张考虑的方子。

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           　心下坚，大如盘，水饮所作。
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       肝硬化造成脾肿大时，心下也可以出现心下痞坚如盘。
       右心衰，肝脏淤血，肝脏重大，季肋区下沿可以触及肿大的肝脏下沿，柔软、边沿薄（如旋盘）。如出现乏力、气促、双下肢水肿等心衰表现时，也可于上腹部触及肿大的肝、脾。符合

水饮所作。

       “心下坚，大如盘”上腹部摸到包块，肝脾良性肿大、肝胆胰胃恶性肿瘤等等都有可能。

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    气分，分为脏腑气分与水气病中的气分。心下坚，大如盘，水饮所作，是指水气病中的气分，即心衰肝脾肿大以及肝硬化肝脾肿大、腹水、消化功能障碍。
      脏腑气分是指脾胃气机停滞，大气一转，胃肠道通畅，还是指消化功能障碍。
      枳术汤对于以上两种病理状态都能够治疗。
     

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胃气机停滞

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因此，可以认为白术就是“中药白蛋白