水气病脉证并治第十四 第29条

中西医融合观

第29条
【原文】
　　黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。
　　若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
　　桂枝加黄芪汤方：
　　桂枝 芍药（各三两） 甘草（二两） 生姜（三两） 大枣（十二枚） 黄芪（二两）
　　上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更服。
【词解】
       劳气：即虚劳病。
　　辄轻：辄：总是，就。辄轻，就感觉轻快。
　　腰髋弛痛：腰髋部筋肉松弛无力而痛。
【释义】
　　黄汗病应身热胫冷，“假令发热，此属历节”说明历节病，是有风寒湿邪侵入机体，遍及关节，湿邪化热，湿热郁于关节，故历节病者，身热，两足也热。假如“食已汗出，又身常暮盗汗出”是因气虚表不能固，食后微热则汗出，或阴虚内热而外蒸，由此常暮盗汗出，故曰：此劳气也。其汗不是黄色，其发热之症，也不因汗出而减，这是劳气汗出的特点。（与虚劳出汗的鉴别）
　　黄汗，由于汗出阳气外发，营阴外泄，营卫不和之时，水气乘虚而入，阴湿积于下焦，卫气闭郁不能下达，故两胫自冷，腰以下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中，身疼且重；阳虚不能温煦脾胃，脾胃失和，故重者不可饮食；阳虚不能温化水气，故小便不利；此时，又由于心火不能下交于肾，独居于上，心火蒸腾，故发热，烦躁，腰以上汗出；若阳气太盛，汗出反发热者，必然耗损营血，不能濡养肌肤，故身必甲错；热郁肌肉，腐肉化脓，则生恶疮；如果汗出后，湿热减轻，阳气亦虚，待阳气恢复，欲行水气，水气欲行而不行，故身动；上焦湿气不行，下焦阴寒闭塞，气机不畅，故胸中痛。治以桂枝加黄芪汤，调和营卫，宣阳祛湿。方中桂枝温阳行水；芍药泄心火，敛阴气；桂枝、芍药调和阴阳，升下焦阳气以散寒湿，寒湿一去，心火下交于肾，上下交通，内外畅达；黄芪伸展阳气，固表敛阴；生姜，大枣，甘草调和营卫；饮热稀粥以助药力，取微微汗出，湿邪渐渐散去。
【中心思想】
　　本条论述黄汗证治及其与历节、劳气的鉴别。以及黄汗病的临床表现。
【参考】
　　[按语]　芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤均用黄芪、芍药、桂枝以治黄汗，皆有宣达阳气、排除水湿的作用。但前者是周身汗出，表气已虚，故重用黄芪为君；后者是汗出不透，腰以上有汗，腰以下无汗，故以桂枝汤为君，调和营卫，另加黄芪。
　　[临床应用]　凡放射治疗，化学疗法及原因不明的白细胞减少症，或黄疸见表虚汗出者，用本方亦效。

中西医融合观

     黄汗，系汗腺异常分泌引起；疖痈系汗腺感染引起，疖痈扩散引起蜂窝织炎、淋巴管炎，淋巴结炎等等。

中西医融合观

七、黄汗-汗腺异常分泌证态

黄汗因汗出入水，水热互郁于肌表，所致身肿、发热、汗出色黄如柏汁的病症。《金匮要略·水气病脉证并治》39条：“黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如蘖汁，脉自沉。”兼见两胫冷，身疼重，腰髋弛痛或小便不利等。症见口渴发热，胸部满闷，四肢头面肿、小便不利、脉沉迟等。病因是由於风、水、湿、热交蒸所致。湿热伤及血分时，又可并发疮疡。在《金匮要略》中将其划归为黄疸、水气病的范畴。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第28条问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。

黄芪芍桂苦酒汤方                                      

黄芪五两  芍药三两  桂枝三两   

右三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也（一方用美酒额代苦酒）。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第29条黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤。瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主。

桂枝加黄芪汤方

桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两

右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更服。

光明中医杂志2008,2月，23卷，2期227页，黄芪芍药桂枝苦酒汤治疗腋臭的机理探析，证明该方治疗黄汗、腋臭有效，并且讨论了中西医关于黄汗、腋臭的病理机制是一致的。认为大量汗液分泌，汗液中的脂肪酸等有机物被细菌分解之后，或者与空气、肥皂发生反应，致使白色衣裤出现黄色。

黄汗与汗腺异常过剩分泌是一个证态。

         “黄汗”是一个症状，根据其病因、病机的不同，临床表现复杂多样，因此关于“黄汗”曾有多种解释。诸如：历节病黄汗；水气病黄汗；痈脓黄汗；黄疸黄汗等。出汗、黄汗是中西医的共同参照物。

        正常出汗是人的生理现象，过度出汗或汗液颜色异常都属于病理现象。黄汗是以汗出色黄、染衣着色为特征的一种病症。中医认为黄汗的病因是身上汗出、汗出未停时就入水洗澡，水湿立即从汗孔侵入，阳气被郁、水湿滞留、郁而化热，在脾虚的情况下，湿热内蒸营分，外泄肌肤，所以导致汗出色黄，沾衣染被。临床上黄汗的原因比较复杂，临床表现除黄汗外，尚可伴有身热恶风、头面及四肢浮肿、腰腿酸痛、下肢怕冷、小便不利等表现。

       经常出汗者，衣服常常出现黄色，这是正常现象。这样的人洗浴之后，特别是用冷水洗浴，汗孔容易闭塞，如果个人卫生不佳，容易引起毛囊炎、甚至于痈脓。在古代，使用温水洗浴是一种奢侈，一般民众基本是冷水浴，相对而言头面部与四肢经常洗浴，毛囊炎与脓肿容易发生，在没有抗菌素的时代，容易引起蜂窝织炎甚至于败血症（营血分证）。有些关节炎，其周围皮肤的汗腺分泌过盛，也可以引起局部黄汗发生，这就是黄汗历节病。有一些水肿病人也可能出现黄汗，因为发汗是治疗水肿的一种办法，一些水肿病人大量出汗之后，也会出现衣服被染成黄色的现象，这是水气病黄汗。

         头面部蜂窝织炎可以表现为：“身体（头面部）肿，发热，汗出而渴，状如风水”，“口渴发热，胸部满闷，四肢头面肿、小便不利、脉沉迟等”。蜂窝织炎局限化之后，形成脓肿即中医的“湿热伤及血分时，又可并发疮疡”，这是痈脓黄汗。肝胆疾病、溶血性疾病、某些感染性疾病，胆红素在血液中浓度升高引起的黄汗，就是黄疸黄汗。

        现代认为，常见黄汗的发生原因有以下几种：

1．药物的反应  以利福平多见，其他如核黄素、呋喃妥因、痢特灵、伯氨喹宁等药物，服用常规剂量即可能出现黄汗、黄尿。

2．肝胆疾病  急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、肝胆结石、肝硬化以及肝癌、胰腺癌等，引起肝功能减退或胆汁瘀积堵塞，胆红素在血液中浓度增高，随汗液排出体外，而出现黄汗。

3．某些溶血性、感染性疾病  自身免疫性溶血性贫血，误输异型血液，以及蚕豆病的患者，因红细胞大量破坏，间接胆红素在血中滞留而致黄汗。疟疾、伤寒、钩端螺旋体病、败血症的病人，由于红细胞破坏加快，肝脏功能受到损害，而出现黄汗。

4．食物  进食胡萝卜、橘子、柑橙等食物，以及过量食用含色素的食品或饮料，也会出现黄汗。

5．其他  青年人汗腺分泌旺盛，若在高温环境下劳动，出汗过多，未能及时换洗衣裤，汗液中的脂肪酸等有机物与空气、肥皂发生反应，致使白色衣裤出现黄色，接触腋下、胸前、腰腹以及会阴等部位的衣裤尤为明显。

由此可见，黄汗有两种情况：一是汗腺分泌旺盛，汗液中的脂肪酸经过细菌分解，或者经过空气氧化形成黄色物质染着衣服，呈现黄色；二是胆红素生成过多，随着汗液分泌形成黄汗。

中西医融合观

           “黄汗”是一个症状，根据其病因、病机的不同，临床表现复杂多样，因此关于“黄汗”曾有多种解释。诸如：历节病黄汗；水气病黄汗；痈脓黄汗；黄疸黄汗等。出汗、黄汗是中西医的共同参照物。黄汗与虚劳出汗应该鉴别，鉴别要点是：虚劳为盗汗，不发黄，另外具有阴虚潮热的特点。
        桂枝加黄芪汤， 黄芪芍桂苦酒汤都是桂枝汤的变方，都有黄芪固表。


      4条   身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。痛在骨节。
               2条       恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。
                1条      黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。 此处黄汗是指痈肿的前期，即毛囊炎、疖肿等毛囊、汗腺、皮脂腺的感染。这些感染可以引起局部蜂窝织炎（故身热，四肢头面肿、胸满等）继而形成痈脓。


         

何为黄汗

        黄汗一词首先出现于《金匮要略·水气病脉证并治》：“黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓”与“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉……以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”可见黄汗是一种以汗出入水，水热互结于肌表，所致身肿发热，汗出色黄如柏汁的病证。

        黄汗之病机

        《金匮要略·水气病脉证并治》第28条云：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉……以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”可见黄汗之病机为营卫郁滞，湿热阻遏。因汗出之时，腠理开泄，表卫空疏，水寒之气容易内侵，水湿停于肌腠，营卫郁滞，卫郁营热，湿热交争而成黄汗。水湿停留于肌表而身肿，营卫不和则发热，气不化津则口渴。状如风水，说明黄汗和风水有很大的相似之处。在第1条中言：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。”那么到底哪些症状属于黄汗，下面就讲到“身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节”，第2条中“不恶风者，小便不利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗”，第29条中“黄汗之病，两胫自冷。假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤。瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”

        由以上几条可以归结病机为：1.湿邪痹阻。如状如周痹、两胫自冷、腰髋弛痛，身体重等症候此为水湿之邪痹阻于腰骶关节，而出现以上诸症候，这正于风水证中之外证骨节疼痛相符合。2.上焦胸中有寒。如上焦有寒，其口多涎、胸中窒、不能食，反剧痛、瞤即胸中痛等症候，可见上焦有寒亦为黄汗病的一基本病机。3.营卫郁滞。如条文中身肿而冷、暮燥不得眠、身重汗出已辄轻，久久必身瞤、如有物在皮中状。4.湿热阻遏。如以上所述中暮躁不得眠、发热汗出而渴、久久其身必甲错、烦躁，小便不利等。

        芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤

        由以上论述可见黄汗之病机为寒热错杂，在上焦既有寒邪，又有湿热的阻遏，当以芪芍桂酒汤。方中黄芪走表，益气去湿，又能温上焦之寒。桂枝、芍药调和营卫，兼泄营分之热，开营卫之郁滞。桂枝又能驱寒湿，除寒湿之痹。苦酒即米醋，用以泄营中郁热。诸药相协，使营卫气血调和通畅，则水湿除而黄汗止。而桂枝加黄芪汤则为黄汗的变治法，在以桂枝汤调和营卫基础上，兼加黄芪通阳散湿。病机上则侧重于营卫失调，营卫郁滞，阳郁而水湿内停。

        与风水鉴别

        第28条言：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉……以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”可见黄汗的症状与风水有相似之处，那么该从何鉴别？第1条言“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”以及第2条言“不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。”由以上三条可见风水与黄汗有明显不同之处，风水脉浮而黄汗脉沉，风水恶风而黄汗不恶风，风水汗出色正，而黄汗汗出色黄如柏汁，汗沾衣。然病机亦有不同之处，黄汗主要为表卫不固，水湿留滞于肌腠，湿郁化热，湿热交争，治疗当固表驱湿，调和营卫，张弛郁热。而风水病机为外邪犯表，肺失通调，治疗当发汗，宣肺，散水。