痰饮咳嗽病脉证并治第十二 第39条

中西医融合观

      第39条
【原文】
　　水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其入遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
　　苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方：
　　茯苓（四两）　甘草（三两）　五味子（半升）　干姜（三两）　细辛（三两）
　　半夏（半升）　杏仁（半升，去皮尖）
　　上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
【词解】
　　遂痹：本有痹证。
【释义】
　　服苓甘五味姜辛汤加半夏以后，胃中饮邪得以降泄，故呕吐清水痰涎，眩冒等证已除。由于膈上支饮未除，肺失通调之常，经络血脉涩滞不畅，气滞水停，水饮溢于肌表，故其人形肿。治以苓甘五味姜辛汤半夏、杏仁。当前方中加杏仁一味，开降肺气，饮散水下，肺气疏通，气行水行，则肿可去。本方为散寒化饮，温中利肺之剂。
　　肺失通调之常，饮邪溢于体表，用麻黄宣肺利气，发汗行水，符合理论。但不符合病情。因其人血虚，又用麻黄发越阳气，可以引起四肢厥冷，冲气上逆等证。故以不用为好。
【参考】
　　[按语]　本条“其人形肿”之理，《伦注》与《本义》都认为虚是根本，前者强调气滞，后者认为兼阴凝于里；《心典》与《悬解》提出肺卫气壅。诸说宜合参。
　　本条提示“血虚忌汗”，源自《内经》“夺血者无汗”的理论。仲景认为衄家、亡血家、尺中迟者，均不可发汗。血虚患者慎用辛温发汗，违之则厥，而后世养血解表法则是其发展。
　　[临床应用]　本篇治痰饮方中用杏仁行气顺气，厚朴大黄汤用厚朴、枳实治支饮，对饮病的治疗有相得益彰的作用，蓋气行则饮动也；叶天士擅用小青龙汤，往往去麻黄而改用杏仁，亦深得仲景本意。慢性气管炎、肺气肿、肺心病等见有本方证者，用之有效。

中西医融合观

   【其证应纳麻黄，以其入遂痹，故不内之】
    如何解释？
   指前误用小青龙汤后的变证：“气从小腹上冲胸咽，手足痹”，即手足感觉麻木，痹是因为血虚所致。所以，不能用麻黄。
    水电解质紊乱，血容量减少，所以不能发汗。

中西医融合观

         因其人血虚，又用麻黄发越阳气，可以引起四肢厥冷，冲气上逆等证。故以不用为好。
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         冲气，是由于血虚的病人用麻黄发汗引起的。似乎与细辛没有关系！
        血虚在这里是指血容量下降或者贫血，所以不能发汗，引发休克前驱期（四肢厥逆），电解质紊乱（冲气）。
         　本条提示“血虚忌汗”，源自《内经》“夺血者无汗”的理论。仲景认为衄家、亡血家、尺中迟者，均不可发汗。血虚患者慎用辛温发汗，违之则厥，而后世养血解表法则是其发展。
           叶天士擅用小青龙汤，往往去麻黄而改用杏仁，亦深得仲景本意。慢性气管炎、肺气肿、肺心病等见有本方证者，用之有效。