痰饮咳嗽病脉证并治第十二 第37条

中西医融合观

第37条
【原文】
　　冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。
　　苓甘五味姜辛汤方：
　　茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两） 五味子（半升）
　　上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
【词解】
　　即低：治愈后。
【释义】
　　本条论述冲气平后，而咳嗽又发作的治法。服桂苓五味甘草汤后，冲气已止。但膈上支饮又聚，壅闭肺气，故胸满，咳嗽又发作。
　　治以桂苓五味甘草汤，温脾利肺化饮，敛气止咳。方中干姜上温肺寒，下温脾胃，运化津液水湿，断其生痰之源；细辛温散寒饮之结；五味子收敛肺气；甘草补中制水；又有茯苓利水消饮，渗利痰湿。诸药以温阳化饮，降逆平冲，止咳散满之功。
【中心思想】
　　本条论述冲气平后，而咳嗽又发作的治法。
【参考】
　　[按语]　苓甘五味姜辛汤的配伍极具特色，化饮而无麻黄、桂枝之燥，祛邪确无伤正之弊，较小青龙汤缓和得宜，乃治体虚支饮的基础方剂。关于冲气即低去桂之理，《论注》以桂“不能驱脏内沉匿之寒”为解；《心典》以桂“辛而导气”为由；《编注》、《金鉴》交云“桂走表，故去之”；《辑义》引成无已“桂枝泄奔豚”之说，认为“冲气即低，乃桂之功著矣”，可谓知其要者，此乃仲景“知犯何逆，随证治之”又一范例

中西医融合观

细辛 Xixin
《神农本草经》
    为马兜铃科植物北细辛Asarum heterotropoides Fr.Schmidt var.mandshuricum（Maxim.）kitag.、汉城细辛Asarum sieboldii Miq. Var. seoulense Nakai 或华细辛 Asarum sieboldii Miq. 的干燥全草。前两种习称“辽细辛”，主产于东北地区；华细辛主产于陕西、河南、山东、浙江等省。夏季果熟期或初秋采挖，除去泥沙, 阴干。切段，生用。
       【药性】辛,温。有小毒。归肺、肾、心经。
       【功效】解表散寒，祛风止痛，通窍，温肺化饮。
       【应用】
       1．风寒感冒。本品辛温发散，芳香透达，长于解表散寒，祛风止痛，宜于外感风寒，头身疼痛较甚者，常与羌活、防风、白芷等祛风止痛药同用，如九味羌活汤（《此事难知》）；因其既能散风寒，又能通鼻窍，并宜于风寒感冒而见鼻塞流涕者，常配伍白芷、苍耳子等药。且细辛既入肺经散在表之风寒，又入肾经而除在里之寒邪，配麻黄、附子，可治阳虚外感，恶寒发热、无汗、脉反沉者，如麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）。
       2．头痛，牙痛，风湿痹痛。本品辛香走窜，宣泄郁滞，上达巅顶，通利九窍，善于祛风散寒，且止痛之力颇强，尤宜于风寒性头痛、牙痛、痹痛等多种寒痛证。治疗少阴头痛，足寒气逆，脉象沉细者，常配伍独活、川芎等药，如独活细辛汤（《证因脉治》）；用治外感风邪，偏正头痛，常与川芎、白芷、羌活同用，如川芎茶调散（《和剂局方》）；若治痛则如破，脉微弦而紧的风冷头痛，又当配伍川芎、麻黄、附子，如细辛散（《普济方》）。治疗风冷牙痛，可单用细辛或与白芷、荜茇煎汤含漱；若胃火牙痛者，又当配伍生石膏、黄连、升麻等清胃泻火药；若龋齿牙痛者，可配杀虫止痛之蜂房煎汤含漱；细辛既散少阴肾经在里之寒邪以通阳散结，又搜筋骨间的风湿而蠲痹止痛，故常配伍独活、桑寄生、防风等以治风寒湿痹，腰膝冷痛，如独活寄生汤（《千金方》）。
       3．鼻渊。本品辛散温通，芳香透达，散风邪，化湿浊，通鼻窍，常用治鼻渊等鼻科疾病之鼻塞、流涕、头痛者，为治鼻渊之良药，宜与白芷、苍耳子、辛夷等散风寒、通鼻窍药配伍。
       4．肺寒咳喘。本品辛散温通，外能发散风寒，内能温肺化饮，常与散寒宣肺、温化痰饮药同用，以主治风寒咳喘证，或寒饮咳喘证。治疗外感风寒，水饮内停之恶寒发热，无汗，喘咳，痰多清稀者，常与麻黄、桂枝、干姜等同用，如小青龙汤（《伤寒论》）；若纯系寒痰停饮射肺，咳嗽胸满，气逆喘急者，可配伍茯苓、干姜、五味子等药，如苓甘五味姜辛汤（《金匮要略》）。
       【用法用量】煎服，1～3g；散剂每次服0.5～1g。
       【使用注意】阴虚阳亢头痛，肺燥伤阴干咳者忌用。不宜与藜芦同用。
       【鉴别用药】细辛、麻黄、桂枝皆为辛温解表、发散风寒常用药，均可用治风寒感冒。然麻黄发汗作用较强，主治风寒感冒重证；桂枝发汗解表作用较为和缓，凡风寒感冒，无论表实无汗，表虚有汗均可用之；细辛辛温走窜，达表入里，发汗之力不如麻黄、桂枝，但散寒力胜，适当配伍还常用治寒犯少阴之阳虚外感。
       【古籍摘要】
       1．《神农本草经》：“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。明目，利九窍。”
       2．《本草别说》：“细辛若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞，不通者死。”
       3．《本草汇言》：“细辛，佐姜、桂能驱脏府之寒，佐附子能散诸疾之冷，佐独活能除少阴头痛，佐荆、防能散诸经之风，佐芩、连、菊、薄，又能治风火齿痛而散解诸郁热最验也。”
       【现代研究】
       1．化学成分：本品含挥发油，其主要成分为甲基丁香油酚、细辛醚、黄樟醚等多种成分。另含N-异丁基十二碳四烯胺、消旋去甲乌药碱、谷甾醇、豆甾醇等。
       2．药理作用：细辛挥发油、水及醇提取物分别具有解热、抗炎、镇静、抗惊厥及局麻作用；大剂量挥发油可使中枢神经系统先兴奋后抑制，显示一定毒副作用。体外试验对溶血性链球菌、痢疾杆菌及黄曲霉素的产生，均有抑制作用。华细辛醇浸剂可对抗吗啡所致的呼吸抑制。所含消旋去甲乌药碱有强心、扩张血管、松弛平滑肌、增强脂代谢及升高血糖等作用。所含黄樟醚毒性较强，系致癌物质，高温易破坏。
       3．临床研究：①治疗复发性口腔溃疡，用细辛10g，加水1000ml，煎煮5～10min，取液60ml，分3次口含、漱口，每次10～15min，漱后吐出，不可吞咽入胃。溃疡面愈合后即可停药，最多用药2周（中国民间疗法，2000，8（11）：44）。②治疗阳痿，用细辛5g，韭子7.5g，加开水200ml浸泡10min后，当茶频频饮服，每日1剂。治疗期间忌房事（时珍国药研究，1998，9（3）：204）。③取细辛叶适量，用75％ 乙醇浸湿，揉搓成团塞健侧鼻孔，以舒适为度，也可取细辛、冰片等量研末，用纱布裹紧塞健侧鼻孔，每日1次，连用1～2周，对中风后遗症言语蹇涩的患者，应用本法以散寒通窍，醒神益脑（中医函授通讯，2000，19（6）：49）。④用细辛1.5g，川乌3g,急性子0.9g研极细末，涂于齿根，3min后即麻木，用于牙科麻醉（中医杂志，1993，（7）:391）。另有用细辛等治疗心动过缓、癫痫、梅尼埃病、不射精、睾丸肿痛 、女性不孕、荨麻疹等。
       4．不良反应：大剂量细辛挥发油可使中枢神经系统先兴奋后抑制，使随意运动和呼吸减慢，反射消失，最后因呼吸麻痹而死亡。另外，细辛对于心肌有直接抑制作用，过量使用可引起心律失常。中毒时主要表现为头痛、呕吐、烦躁、出汗、颈项强直、口渴、体温及血压升高、瞳孔轻度散大、面色潮红等，如不及时治疗，可迅速转入痉挛状态，牙关紧闭，角弓反张，意识不清，四肢抽搐，尿闭，最后死于呼吸麻痹。细辛中毒的主要原因：一是直接吞服单方的散剂用量过大，二是较大剂量入汤剂煎煮时间过短。所以必须严格按照规定的用法用量使用，方能保证用药安全。细辛中毒救治的一般疗法为：早期催吐、洗胃；有痉挛、狂燥等症状时，可用安定或巴比妥钠；尿闭时导尿或口服双氢克尿塞。
      

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五味子 Wuweizhi
《神农本草经》
    为木兰科植物五味子 Schisandra chinesis (Turcz.) Baill或华中五味子 Schisandra sphenanthera Rehd. et Wils. 的成熟果实。前者习称““北五味子”，主产于东北；后者习称“南五味子”，主产于西南及长江流域以南各省。秋季果实成熟时采取。晒干。生用或经醋、蜜拌蒸晒干用。
       【药性】酸、甘，温。归肺、心、肾经。
       【功效】收敛固涩，益气生津，补肾宁心。
       【应用】
       1．久咳虚喘。本品味酸收敛，甘温而润，能上敛肺气，下滋肾阴，为治疗久咳虚喘之要药。治肺虚久咳，可与罂粟壳同用，如五味子丸(《卫生家宝》)；治肺肾两虚喘咳，常与山茱萸、熟地、山药等同用，如都气丸(《医宗己任编》)；本品长于敛肺止咳，配伍麻黄、细辛、干姜等，可用于寒饮咳喘证，如小青龙汤(《伤寒论》)。
       2．自汗，盗汗。本品五味俱全，以酸为主，善能敛肺止汗。治自汗、盗汗者，可与麻黄根、牡蛎等同用。
       3．遗精，滑精。本品甘温而涩，入肾，能补肾涩精止遗，为治肾虚精关不固遗精、滑精之常用药。治滑精者，可与桑螵蛸、附子、龙骨等同用，如桑螵蛸丸(《世医得效方》)；治梦遗者，常与麦冬、山茱萸、熟地、山药等同用，如麦味地黄丸(《医宗金鉴》)。
       4．久泻不止。 本品味酸涩性收敛，能涩肠止泻。治脾肾虚寒久泻不止，可与吴茱萸同炒香研末，米汤送服，如五味子散(《普济本事方》)；或与补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸同用，如四神丸(《内科摘要》)。
       5．津伤口渴，消渴。本品甘以益气，酸能生津，具有益气生津止渴之功。治热伤气阴，汗多口渴者，常与人参、麦冬同用，如生脉散(《内外伤辨惑论》)；治阴虚内热，口渴多饮之消渴证，多与山药、知母、天花粉、黄芪等同用, 如玉液汤(《医学衷中参西录》)。
       6．心悸，失眠，多梦。 本品既能补益心肾，又能宁心安神。 治阴血亏损， 心神失养，或心肾不交之虚烦心悸、失眠多梦，常与麦冬、丹参、生地、酸枣仁等同用，如天王补心丹(《摄生秘剖》)。
       【用法用量】煎服， 3～6g；研末服，1～3g。
       【使用注意】凡表邪未解，内有实热，咳嗽初起，麻疹初期，均不宜用。
       【古籍摘要】
       1．《神农本草经》：“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精”。
       2．《本草备要》：“性温，五味俱全，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，益气生津，补虚明目，强阴涩精，退热敛汗，止呕住泻，宁嗽定喘，除烦渴”。
       3．《医林纂要》：“宁神，除烦渴，止吐衄，安梦寐”。
       【现代研究】
       1．化学成分：北五味子主含挥发油、有机酸、鞣质、维生素、糖及树脂等。种子挥发油中的主要成分为五味子素。
       2．药理作用：本品对神经系统各级中枢均有兴奋作用，对大脑皮层的兴奋和抑制过程均有影响，使之趋于平衡。对呼吸系统有兴奋作用，有镇咳和祛痰作用。能降低血压。能利胆，降低血清转氨酶，对肝细胞有保护作用。有与人参相似的适应原样作用，能增强机体对非特异性刺激的防御能力。能增加细胞免疫功能，使脑、肝、脾脏SOD活性明显增强，故具有提高免疫，抗氧化、抗衰老作用。对金色葡萄球菌、肺炎杆菌、肠道沙门氏菌、绿脓杆菌等均有抑制作用。
       3．临床研究：据报道，以五味子、地龙、鱼腥草煎服，治疗重度哮喘50例效佳（中医杂志，1988，29，9：47）。以五味子制成蜜丸，内服(天津医药,1980,8，11:704)；以五味子核仁用乙醇提取，浓缩干燥并制成片剂或胶囊，内服(辽宁中级医刊，1980，9：35)； 以五味子粉，分别制成丸，内服(广西中医药，1985，8，6：11)分别治疗慢性肝炎、急性肝炎、以及服用抗精神病药物而引起的GPT升高有良效，但停药后易形成反跳现象。故在GPT值恢复正常后，还需用药1~2周。取五味子、延胡索、黄芪，按1：2：1比例， 制成片剂， 内服，治冠心病34例，获良效(山东中医杂志，1986，5：32)。另外，有用本药治疗神经官能症、克山病等报道。
      

中西医融合观

         苓甘五味姜辛汤的配伍极具特色，化饮而无麻黄、桂枝之燥，祛邪确无伤正之弊，
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           可见，小青龙汤的毒副作用与麻黄协同细辛相关联，去除麻黄，细辛还可以使用。