痰饮咳嗽病脉证并治第十二 第3~7条

中西医融合观

1 再论痰与湿  
近日休假家中，利用假期看看书；整理痰与湿的辩证论治，以享同道
(其中有一小部分与之前的贴子有重复之处)。仓促成文，请前辈、贤达指教。不足之处，亦请补充。
许多医家有所谓“诸般怪症皆属於痰”之说，是故痰证的临床表现变化多端。在诊断学上，痰证与饮证也经常被一起讨论，特别是在气血津液辨证一章。然而在五版、六版诊断学及内科学教材中对痰的讨论却只有一小部分；大部分杂散在其他不同科别教材的不同章节内，而且对痰证的说明并不全面。
在古籍中，对痰证俱有较完整的记载，当推元代王硅的“泰定养生主论”与明代孙一奎的“赤水玄珠”中“痰饮门”一章；而在痰证与饮证的病例记载方面，较丰富的应算是明代江□(guan)的“名医类案”；而清代魏之□(xiu)的“续名医类案”则又更丰富了痰饮的病例记载。本文从这些中医典籍旁及其他资料入手，探讨古代及近代医家们对痰证的论述及治疗。
严用和曰：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。是以治痰必先利气者，谓痰之所从来，皆由七情郁结，气道不清，气积生涎，今利其气，使郁结开而气道畅，抑何痰饮之有。”；费伯雄曰“痰之为病最烈，痰之为病亦最多。积湿与郁火二者生痰之大。其余或因风，或因寒，或因气，或因食，变怪百出，随惑而生，难可枚举。”；薛立斋曰：“凡痰火证，有因脾气不足者，有因脾气郁滞者，有因脾胃之气亏损者，有因肾阴虚不能摄水，泛而为痰者，有因脾气虚不能摄涎上溢而为痰者，有因热而生痰者，有因瘀而生热(痰)者，有因风寒暑湿而得者，有因惊而得者，有因气而得者，有因酒而得者，有因食积而得者，有脾虚不能运化而生者。”；张景岳曰：“五脏之病虽俱能生痰，然无不有乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化，无不在脾，而痰之本，无不在肾。”是故庞安常曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”；吴昆曰：“湿痰者，痰之源生于湿也。水饮入胃，无非湿化，脾弱不能制，停于膈间，中、下二焦之气熏蒸稠黏，稀则曰饮，稠则曰痰，痰生于湿，故曰痰湿也。”；医宗金鉴 杂病心法要诀提及 “阴盛为饮阳盛痰。。。在心下悸背心寒。”
元 王硅(1264-1354) 字君璋，号中阳，道号洞虚子，又名隐君 “泰定养生主论”该书系统并全面地详述痰病之病因、病机、症状诊断暨治疗 (卷十四)。书中所述之“礞石滚痰丸”还被列于方剂学教科书中。当然方剂学教科书中所提的“礞石滚痰丸”并非直接取至“泰定养生主论”，而是来至 明 方广 “丹溪心法附于” 第九卷：痰门。
在“泰定养生主论”中，特别为写了滚痰丸歌括：
“甑里翻身甲挂金，于今头戴草堂深，相逢二八求斤正，硝锻青礞倍若沈。
十七两中零半两，水丸桐子意常斟，千般怪症如神效，水泻双身却不任。”、
甲挂金，喻将军，大黄是也。甑，盛酒器。甑里翻身，喻制以酒。此句，隐喻酒军，即酒大黄是也。今头戴草，喻芩，黄芩是也。青礞，礞石也。倍，双倍于。沈，沈香也。此句为，硝锻青礞之量应双倍于沈香也。二八求斤正，古代以一斤十六两，故半斤为八两。十七两中零半两者，即酒大黄八两，黄芩八两，硝□青礞一两，而沈香半两。此方可治千般怪症，且效如神，惟水泻者，有孕者均不适用。双身者，孕妇也。方剂学教材中，在方中提及“用焰硝一两(30克)放入小砂缸内盖之，铁线缚定，盐泥固济，晒乾，火□红，候冷取出”系出自丹溪心法附余。
在明代方广的“丹溪心法附余”第九卷的“附诸贤论”部分，还特别提及一段话：“刘宗厚曰：痰之为病，仲景论四饮六证。无择叙内外三因，俱为切当。盖四饮则叙因痰而显诸证者，三因则论其因有所伤而生痰者。唯王隐君论人之诸疾出於痰。此发前人所未论，可谓深识痰之情状而得其奥者矣。制滚痰丸一方总治斯疾。故为简便。较之仲景三因有表里内外而分汗下温利之法则竦阔夷。况又有虚实寒热之不同者哉。夫痰病之原有因热而生痰者；亦有因痰而生热者；有因风寒暑湿而得者；有因惊而得者；有因气而得者；有因酒饮而得者；有因食积而得者；有脾虚不能运化而生者；有肾虚不能降火而生者。若热痰则多烦热；风痰多成瘫痪奇证，冷痰多成骨痹，湿痰多倦怠软弱，惊痰多成心痛癫疾，饮痰多成胁痛臂痛；食积痰多成癖块痞满；其为病状种种难名...”


  
作者：陋室寻津2006-4-21 20:47 回复此发言   

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2 再论痰与湿  

除了礞石滚痰丸外，在“泰定养生主论”中，王隐君还另外提到一个方子“豁痰汤”(卷十五)。豁痰汤是以小柴胡汤为主，合前胡半夏汤，并以南星、紫苏、橘皮、厚朴化裁使用。对於素有痰疾与肺气壅塞的病人，以柴胡为主，其余的痰证，则以前胡替代柴胡使用。如王硅本人所说“治一切痰疾。余制此剂，为滚痰丸相副。”礞石滚痰丸现已很少使用，因此豁痰汤在临床上可以媲美滚痰丸。除了痰的形成与治疗外，王硅更对患痰证的病人，提出了饮食上的禁忌。
许叔微的“普济本事方”一书中，也论及痰饮。其中的“芎羌汤”为前中国中医研究院院长施奠邦所喜用，特别是用于头痛，头晕方面，疗效显著。芎羌汤中加入旋覆花一药以降痰气，更被视为经典中的佳作。
丹波康赖 (912 - ？；丹波氏乃东汉灵帝之后裔)所作的“医心方”一书中，也论及痰饮。医心方出版於西元984年， 是日本最早的汉方典籍；而且该书是用中文写成。丹波氏采集了隋唐及远古的中医典籍，录於治痰饮方一节，并列于咳嗽部；其中节录了金匮要略、伤寒论、诸病源候论、千金方等许多治痰饮之古方。以丹波氏在中医方面的造诣，没有对痰饮加以他个人的见解和论述，实在可惜；这恐怕也是本书美中不足的地方。
赤水玄珠一书，生生子(孙一奎之别号)结集了李东垣、王硅、张子和、严用和、朱丹溪等各家的学说并把他个人的临床经验收入，而编入於痰饮门。孙氏更在他的医旨绪余一书中，提出“论痰为津液脾湿所生”。然而此论并不排除肺与肾在痰饮中所扮演的角色，故曰：“又有肾虚不能制火，津液生痰不能生血者。缘肺主出，肾主纳，今肾虚不能纳气归原，出而不纳则积，积而不散则痰生焉。”
现在绝大多数的人，只要遇到痰症的患者，就是开二陈汤。这个治疗的方法与概念，据个人的推断，应是来自丹溪心法中朱氏所云：“二陈汤一身之痰都治管。”然而，大多数的人却也忽略了丹溪心法中所说的“如要下行加引下药，在上加引上药...”更忽略了医旨绪余一书中所云：“此(指二陈汤)盖指脾胃湿化之痰也...如痰在胁下，非白芥子不达，痰在四肢，非竹沥不行。痰在皮里膜外，非姜汁竹沥不除，气虚之人有痰，非竹沥不开。”
对於用二陈汤治痰，张锡纯也提出了不同的看法，“世医治痰，习用宋 [局方]二陈汤，谓为治痰之总剂，不知二陈汤能治痰之标，不能治痰之本，何者？痰之标在胃，痰之本原在於肾。肾主闭藏，以膀胱为腑者也。其闭藏之力，有时不固，必注其气于膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也。有肾之上为血海，奇经之冲脉也。其脉上棣阳明，，下连少阴。为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上棣阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也。” 张氏并拟一方，名为“理痰汤”。理痰方为：生芡实，清半夏，黑脂麻(芝麻)，柏子仁，生杭芍，陈皮，片茯苓。张并解释方义道：“此方以半夏为君，以降冲胃之逆。即重用芡实，以收敛冲气，更以收敛肾气，而厚其闭藏之力。肾之气化治，膀胱与冲之气化自无不治，痰之本源清矣。用脂麻、柏实者，润半夏之燥，兼能助芡实补肾也。用芍药、茯苓者，一滋阴以利小便，一淡渗以利小便也。用陈皮者，非借其化痰之力，实借其行气之力，佐半夏以降逆气，并以行生芡实、脂麻、柏实之滞腻也。”张氏亦拟数方以理湿治痰，如理饮汤(于术，乾姜，桂枝尖，炙甘草，茯苓片，生杭芍，橘红，
川厚朴)、龙豪理痰汤(龙骨，牡蛎，半夏，黑脂麻(芝麻)，柏子仁，生杭芍，陈皮，片茯苓，赭石，朴硝)、健脾化痰丸(鸡内金，白术)均列於医学衷中参西录中。
秉承先贤之论“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，丁甘仁亦认为“痰之标在肺胃，痰之本在脾肾”，故常以“培养两天以治本，温化痰饮以治标”并说明“肾虚水泛为痰，脾弱水积，积湿生痰，痰饮渍之於肺，肺病及肾，肾不纳气。肾为水火之脏，少火不能生土，土不制水，水湿泛滥横溢，灌浸腠理，喘肿所由来也。”


  
作者：陋室寻津2006-4-21 20:47 回复此发言   

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3 再论痰与湿  

在已故老中医马光亚(字建中)所编的中医内科学一书将痰的种类解释如下：湿痰乃“脾气素虚，健化失权，水谷精微不能运化，以至湿聚成痰。”燥痰是“肺阴素虚，内热炽盛，灼熬津液而成痰。或风寒犯肺，气机郁阻，化热化燥，蒸灼津液成痰。”风痰则为“肝阳素亢，阳升风动，上扰清窍，故眩晕头痛。肝气横逆，脾胃受伤，浊湿不化，聚而为痰，痰随风动，蒙蔽心神，故神志昏迷，风痰走窜经络，故口噤，抽风痉厥。”寒痰则由“脾阳亏虚，健运无力，湿聚成痰，故痰清稀色白。脾阳不振，寒湿内盛，故口中自觉有冷气。中阳不振，卫阳亦不足，四肢失于温煦，故常恶寒。脾阳虚，水湿不能健运，故大便溏泻。”热痰乃是“情志刺激，肝气郁结，气郁化火，邪热内盛，不得清解，煎熬津液，郁而生痰。因痰热内盛，津液耗伤，故吐痰黄稠，烦热口干。痰热壅肺，肺失宣降，则为咳喘。痰热上扰心神，则惊悸失眠。痰热郁甚，则为痰火，痰火上扰清窍，蒙蔽神明，则为癫狂。”
已故老中医岳美中曾说：“痰之为病，既顽且幻”。岳老就曾以治痰之法治愈多发性脂肪瘤、慢性淋巴结发炎、失眠、咬牙症等。岳老也提及：“今人，以稠黏者为痰，稀薄者为饮。今之痰，古人为涕、唾、涎沫。”；“痰饮病所多在呼吸道、胸腹膜及胃肠间，故痰饮中多为消化器病和呼吸器病，或客於经络四肢，随气升降走行，遍於周身。在肺经谓之气痰，在肝经谓之风痰，在心经谓之热痰，在脾经谓之湿痰，在肾经谓之寒痰。”一般而言：“有因病生痰者，也有因痰生病者。“因病生痰者，有热痰、寒痰、风痰、湿痰、燥痰等。因痰而致病者，有痰火、痰饮、痰包、痰核、痰疟、顽痰、伏痰、宿痰等病症。”；并对痰饮的诊断提出症候，脉候及舌候以辨证论治，见解精辟，同时对於痰饮的治法融合了庞安时、喻昌、张景岳的学理，并有其独到的见解。“岳美中医学文集”一书可谓历代典籍中，唯一对痰饮的病症、脉象与舌象作出总结的经典之作。
参考书目：
汉  张机  伤寒论
汉  张机  金匮要略
金  李东垣  医学发明
金  李东垣  兰室秘藏
丹波康赖 (984)  医心方(2001 重刊)。
宋  许叔微  类证普济本事方
元  王硅  泰定养生主论 (卷十四)
明  孙一奎  赤水玄珠
明  孙一奎  医旨绪余
明  方广  丹溪心法附余卷九、十
明  江□  名医类案
清  吴谦  医宗金鉴 杂病心法要诀
清  吴谦  医宗金鉴 删补名医方论
清  魏之□  续名医类案
民  张锡纯  医学衷中参西录 (第三期，第三卷)
民 丁甘仁 丁甘仁医案续编 (2001年  吴中泰  编)
陈亦人 (1990)  伤寒论释译  
岳美中  (2000) 岳美中医学文集 ( 陈可冀等  合编)
赵绍琴 (2001)  赵绍琴内科学  (杨连柱等合编)
马建中  (1986)  中医内科学


  



-=-=-=-=- 以下内容由 中西医融合观 在 2009年09月20日 08:30am 时添加 -=-=-=-=-
    不知道是哪位先生的大作，引用至此，对作者表示感谢！

中西医融合观

【对于冠心病，现代许多医家都认为是血瘀为患，要采用活血祛瘀治法。邓铁涛长于诊治心血管系统疾病，研究《金匮要略·胸痹篇》，并从1975年起对数百例冠心病人作临床研究。经观察，他认为广东人身体素质较之北方人略有不同。岭南土卑地薄，气候潮湿，故冠心病患者，以气虚痰浊型多见，由此邓铁涛提出了“痰瘀相关”理论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展，冠心病属本虚标实之证，拟定“益气除痰”的治疗方法，此法在临床上十分实用。】
     痰饮与血瘀是什么关系？同一个冠心病病人，凭什么诊断为痰淤？凭什么诊断为血瘀？

中西医融合观

      重复了。

南京陈斌

由此邓铁涛提出了“痰瘀相关”理论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展，冠心病属本虚标实之证，拟定“益气除痰”的治疗方法，此法在临床上十分实用。】
     痰饮与血瘀是什么关系？同一个冠心病病人，凭什么诊断为痰淤？凭什么诊断为血瘀？

一一对于冠心病(及脑梗死，以动脉硬化为病理基础一类的疾病)，西医应用他汀类药物降血脂及抗动脉硬化，应用阿司匹林，氯吡格雷抗血小板凝集，似可提供参考(痰浊与血瘀的本质及相互关系)。

中西医融合观

南京陈斌 发表于 2019-12-15 01:52
由此邓铁涛提出了“痰瘀相关”理论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展，冠心病属本虚标实之证， ...

     谢谢先生赐教。
   在《金匮要略》胸痹心痛中已经解决了什么是痰，什么是血瘀的问题。