腹满寒疝宿食病脉证治第十 第14条

中西医融合观

第14条
【原文】
　　心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。　
　　大建中汤方：
　　蜀椒二合（去汗）　　 干姜四两 　　人参二两
　　上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。
【词解】
　　上冲皮起，出见有头足：是形容腹中寒气攻冲，腹皮突起如头足样的块状物。
　　如一炊顷：约当烧一餐饭的时间。
　　食糜：指吃粥。
　　
【释义】
　　心胸中大寒痛，是言其痛势十分剧烈，痛的部位相当广泛。从上下来说，由腹部到心胸；从内外来说，由脏腑到经络，均为寒气所充斥，而发生剧烈的疼痛。当寒气冲逆时，则腹部下冲皮起，似有头足样块状物，上下攻冲作痛，且不可以手触近；又因寒气上冲，故呕吐不能饮食。病由脾胃阳衰，中焦寒甚所引起，故用大建中汤主之。方中蜀椒、干姜温中散寒，与人参、饴糖之温补脾胃合用，大建中气，使中阳得运，则阴寒自散，诸症悉愈。
【中心思想】
　　本条论述脾胃虚寒的腹满痛证治。
【按语】
　　本条“痛而不可触近”，似乎实证，其实是严重的虚寒证；虽有“痛而不可触近”，但其痛上下攻冲走动，而无定处，非若实证之满痛，着而不移，可以此为辨，则虚实自明。
　　附子粳米汤证与大建中汤证同属脾胃虚寒，但前者偏于水湿内停，故重用半夏以化水湿；后者偏于寒甚，故重用干姜以温中散寒。由此可见，两者虽同有腹痛，但前者主证在于腹中雷鸣；后者则攻冲之势较甚。同时，大建中汤用人参、饴糖，可知其虚的程度，又较附子粳米汤证为重。


         有压痛，而没有腹膜刺激症，没有腹肌紧张只石硬、板样腹。证明没有腹膜炎，没有燥屎。肠型出现，剧烈腹痛，呕吐等临床表现，可以证明肠梗阻存在。本条与13条不同，痞满燥实坚同时存在，大承气汤的适应症。本条应该是动力型肠梗阻，功能性的，（以方测证）。

中西医融合观

    过敏性腹痛。

中西医融合观

      

    胃肠型

       胃肠型是指腹壁可见到胃和肠的轮廓，当胃肠道内容物无法顺利通过，致梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，在腹壁显现出各自轮廓。除特殊情况外，胃肠型往往提示存在梗阻，常伴有蠕动波，需要明确病因，针对病因采取治疗。

     病因及常见疾病

       1．正常情况下，成人腹壁一般看不到胃肠型，在部分小儿、腹壁薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者进食后可能会见到。
　　2．肠梗阻严重时，胀大的肠袢呈管状隆起，横行排列在腹中部，形成多层阶梯状肠型。结肠远端梗阻时，肠型较宽大，多位于腹部周边，盲肠多扩张，呈球形且随蠕动波的到来更加明显。
　　3．出现胃型，说明存在幽门梗阻等疾病。

    伴随症状

      1．蠕动波
　　为了克服幽门梗阻或肠梗阻，胃肠型常有阵发性蠕动增强，在腹壁上看到胃肠型的变化，即蠕动波，在观察蠕动波时，常需采取适当的角度。幽门梗阻时，上腹部可以看到有左向右的蠕动波；回盲部梗阻时，脐周可见方向不定的蠕动波和肠型；降结肠梗阻时，可见从右至左的蠕动波。
　　2．其他
　　如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等梗阻症状。

常见病因肠梗阻、幽门梗阻常见症状蠕动波、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等

中西医融合观

       1.按病因分类
（1）机械性肠梗阻 临床上最常见，是由于肠内、肠壁和肠外各种不同机械性因素引起的肠内容通过障碍。
（2）动力性肠梗阻 是由于肠壁肌肉运动功能失调所致，并无肠腔狭窄，又可分为麻痹性和痉挛性两种。前者是因交感神经反射性兴奋或毒素刺激肠管而失去蠕动能力，以致肠内容物不能运行；后者系肠管副交感神经过度兴奋，肠壁肌肉过度收缩所致。有时麻痹性和痉挛性可在同一患者不同肠段中并存，称为混合型动力性肠梗阻。
（3）血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管内血栓形成，血管栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠蠕动功能丧失，使肠内容物停止运行。
2.按肠壁血循环分类
（1）单纯性肠梗阻 有肠梗阻存在而无肠管血循环障碍。
（2）绞窄性肠梗阻 有肠梗阻存在同时发生肠壁血循环障碍，甚至肠管缺血坏死。
3.按肠梗阻程度分类
可分为完全性和不完全性或部分性肠梗阻。
4.按梗阻部位分类
可分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。
5.按发病轻重缓急分类
可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。
6.闭襻型肠梗阻
是指一段肠襻两端均受压且不通畅者，此种类型的肠梗阻最容易发生肠壁坏死和穿孔。
肠梗阻的分类是从不同角度来考虑的，但并不是绝对孤立的。如肠扭转可既是机械性、完全性，也是绞窄性、闭襻性。不同类型的肠梗阻在一定条件下可以转化，如单纯性肠梗阻治疗不及时，可发展为绞窄性肠梗阻。机械性肠梗阻近端肠管扩张，最后也可发展为麻痹性肠梗阻。不完全性肠梗阻时，由于炎症、水肿或治疗不及时，也可发展成完全性肠梗阻。

中西医融合观

       麻痹性肠梗阻亦称无动力性肠麻痹，是因各种原因影响肠道植物神经系统的平衡；或影响肠道局部神经传导；或影响肠道平滑肌收缩使肠管扩张蠕动消失。患者腹胀显著，无阵发性绞痛等，肠蠕动减弱或消失，罕有引起肠穿孔者。

        本条不符合麻痹性肠梗阻。符合【后者系肠管副交感神经过度兴奋，肠壁肌肉过度收缩所致。】

中西医融合观

      a  麻痹性肠梗阻
       b.痉挛性肠梗阻比较少见，且为短暂性的，梗阻是由于肠肌痉挛性收缩以致肠腔缩小而引起，偶见于肠道炎症或神经功能紊乱。

喻家言

中西医融合观 发表于 2019-9-11 17:16
麻痹性肠梗阻亦称无动力性肠麻痹，是因各种原因影响肠道植物神经系统的平衡；或影响肠道局部神经传 ...

李老先生将西医的“肠梗阻”分类进行简单叙述，对中医临床辨别用药有指导意义。

中西医融合观

        慢性假性肠梗阻
         假性肠梗阻是一种有肠梗阻的症状和体征，但无机械性梗阻证据的综合征。按发病的急缓分为急性和慢性（复发性）两类。
       病因
      慢性假性肠梗阻分原发性和继发性。
       1.原发性假性肠梗阻
      主要是肠壁平滑肌或肠肌神经丛病变所引起，可表现为家族性或散发性发病，遗传方式主要为常染色体显性遗传。
       2.继发性假性肠梗阻
   可继发于多种基础疾病：
（1）结缔组织病 硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮等。
（2）神经系统疾病 帕金森病、家族性自主神经功能障碍等。
（3）内分泌病 黏液性水肿、糖尿病、嗜铬细胞瘤等。
（4）其他 药物因素如吩噻嗪类，手术因素如空回肠旁路术以及电解质紊乱等。
       临床表现
       主要表现为慢性或反复发作的恶心、呕吐，腹痛、腹胀。腹痛常位于上腹部或脐周，呈持续性或阵发性，常伴有不同程度的腹泻或便秘，有的腹泻和便秘交替出现。或有吞咽困难，尿潴留，膀胱排空不完全和反复尿道感染，体温调节功能障碍，瞳孔散大等。体格检查有腹胀，压痛，但无肌紧张，可闻及振水音，肠鸣音减弱或消失。体重下降，营养不良常见。本病诊断较困难，常常是在反复剖腹探查后，未发现机械性肠梗阻病因时才考虑本病。