胸痹心痛短气病脉证治第九 第2条

中西医融合观

第2条
【原文】
　　平人无寒热，短气不足以息者，实也。
【词解】
　　无寒热：无恶寒发热。
【释义】
　　与上条对照，云“实也”，补出阳气未虚，饮阻气机，出入受阻之纯实无虚的短气证。无寒热，言无外感之邪也。
　　《心典》：平人，素无疾之人也，无寒热，无新邪也，而乃短气不足以息，当是里气暴实，或痰或食或饮碍其升降之气而然。盖短气有从素虚宿疾而来者，有从新邪暴遏而得者，两端并否，其为里实无疑。此审因察病之法也。
【中心思想】
　　本条论述短气的辨证。
【按语】
　　以上两条说明胸痹、心痛既有胸阳不振正虚的一面，又有阴邪阻滞，邪实的一面，证属本虚标实，阳虚阴盛。“阳微阴弦”是胸痹、心痛病机的高度概括。此病未发作时，一般重在从缓治本，以扶阳气之虚，发作之后，则重在从急治标，以祛阴邪之盛。
　　有注家认为本条是论述短气属实的病情，其病机乃痰食中阻，影响呼吸升降所致。因与胸痹的阳虚邪闭短气症状相类似，故列于此，以示医者当分辨虚实，审因察病，此说亦颇有参考价值。
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    2019，8，21
     一息，是指一呼一吸所用的时间。 正常成人呼吸频率为每分钟12~20次。不足以息者，是指一呼一吸的时间比平时短，每一分钟的呼吸次数比平时多。
      正常成人呼吸频率为每分钟12~20次。呼吸减慢常见于代谢率降低、麻醉过量、休克以及明显颅内压增髙等。呼吸增快主要见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、肺炎肺栓塞、胸膜炎、支气管哮喘及神经、精神障碍等。

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短气与上气融合鉴别？

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改正：
短气与上气如何鉴别？

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[卷九] 短气
    【纲】仲景曰。趺阳脉微而紧。紧则为寒。微则为虚。微紧相抟。则为短气。【目】张元素曰。此为短气之虚者也。成无己曰。短气者。气短而不能相续。似喘非喘。有气上冲。而实非气上冲也。喘则张口抬肩。摇身滚肚。气上冲。则腹里气时时上逆。所谓短气者。呼吸虽数。而不能相续。似喘而不摇肩。似呻吟而无痛也。要识其短气之真者。气急而短促。俗谓之气短者是也。【纲】仲景曰。阳明病。脉迟。微汗出。不恶寒者。其身不重。短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。【目】张元素曰。此为短气之实者也。【纲】仲景曰。风湿相搏。汗出短气。小便不利。恶风。不欲去衣。甘草附子汤主之。短气。但坐。以汗出不彻故也。【目】张元素曰。此邪在表而短气者也。陶华曰。短气者。呼吸短促。不能相续也。千金方谓少气不足以息也。大抵心腹胀满而短气者。邪在里而为实。承气汤下之。心腹濡满而短气者。邪在表而为虚。桂枝汤解之。食少饮多。水停心下而短气者。小半夏汤主之。李中梓曰。若汗出不彻。以致短气。葛根加人参汤。水停心下短气。五苓散。【纲】仲景曰。干呕。短气。汗出。不恶寒者。此表解里故未和也。十枣汤主之。太阳病。医反下之。短气。烦躁。心中懊。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。【目】张元素曰。此邪在里而短气者也。成无己曰。虚也。实也。在表也。在里也。皆作短气。又何以辨虚实也。大凡心腹胀满而短气者。邪在里而为实也。胸腹濡满而短气者。邪在表而为虚也。王肯堂曰。短气。骨节痛。不得屈伸。汗出。小便不利。恶风身肿者。由于风湿。宜甘草附子汤。短气。腹满胁痛。若脉浮弦大。外不解。无汗。嗜卧。身黄。小便难。有潮热者。小柴胡汤。此皆为表症。若表未解。手足然汗出。或有潮热者。宜大承气汤。若表解。心下痞硬。干呕短气者。宜十枣汤。此皆为里症。短气烦躁。若发汗不彻。续微汗出。不恶寒。表症不罢。面赤者。为并病。更发汗则愈。此为汗不彻之症。若下后心中懊。心下硬痛者。大陷胸汤。此为下后之症。吴绶曰。因汗吐下后元气虚弱。脉来微虚。气不能相接而短少者。人参益气汤。凡阴症脉弱沉细而迟。手足逆冷。面上恶寒如刀刮。口鼻之气难以布息而短者。四逆汤加人参。又食少饮多。水停心下。令人短气烦闷。茯苓甘草汤。
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    【 所谓短气者。呼吸虽数。而不能相续。似喘而不摇肩。似呻吟而无痛也。要识其短气之真者。气急而短促。俗谓之气短者是也。 】
    【 陶华曰。短气者。呼吸短促。不能相续也。】
     短气   呼吸次数增加，幅度减小。即西医的呼吸急促！
     喘者，张口抬肩，摇身滚肚，谓之喘也

。即西医的呼吸困难

      气上冲者。腹里气时时上冲也。（西医：呼吸性酸中毒，呼吸性碱中毒等，引起胃肠平滑肌蠕动异常）
2019，8，21补充：
        《伤寒明理论》云：短气者，气短而不能相续者是矣。似喘而非喘，若有气上冲，而实非气上冲也。喘者，张口抬肩，摇身滚肚，谓之喘也。气上冲者。腹里气时时上冲也。所谓短气者，呼吸虽数，而不能相续，似喘而不摇肩，似呻吟而无痛者，短气也。经所谓短气者众，实为难辨之证，愚医莫识之，为治有误者多矣。要识其短气之真者，气急而短促，谓之气短者是也。短气有责为虚者，有责为实者，要当明辨之。经曰。趺阳脉微而紧，紧则为寒，微则为虚，微紧相搏，则为短气。此为短气之虚者也。短气腹满而喘，有潮热，此外欲解，可攻里也。此为短气之实者也。又有属表，又有属里者，要当审视之。经曰。短气但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。与其风湿相搏，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，甘草附子汤主之者，是邪气在表而短气者也。干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。与其太阳病，医反下之，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。是邪气在里而短气者也。虚也，实也，在表也，在里也，皆作短气，又何以辨其虚实也？大凡心腹胀满而短气者，邪在里而为实也；腹濡满而短气者，邪在表而为虚也。大抵短气为实，《金匮要略》曰：短气不足以息者，实也。又水停心下，亦令短气。《金匮要略》曰：食少饮多，水停心下，微者短气。即此观之，短气之由亦众矣。必审其形候，使的而不惑；必审其邪气，在表里之不差。随症攻之，了无不愈者矣。


       短气者，呼吸不相接续也。大抵心腹胀满而短气者，邪在里而为实，宜下之，承气汤（肠梗阻）。心腹濡满而短气者，邪在表而为虚也，宜解之，桂枝汤。食少饮多，水停心下，短气者，小半夏汤。风湿相搏，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，邪气在表，甘草附子汤。太阳证，误下之，短气，懊 烦躁，为结胸者，大陷胸汤治也（急性腹膜炎）。


        短气

     短气者，气短而不能相续，似喘而非喘，若有气上冲，而实非气上冲也。似喘而不摇肩，似呻吟而无痛。《金匮》云∶平人无寒热，短气不足以息者实也。（丹溪治白云许先生脾疼胯疼短气，用大吐大下者二十余日，凡吐胶痰一大桶，如烂鱼肠或如 油条者数碗而安。）

仲景论短气皆属饮。《金匮》云∶夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。又云∶咳逆倚息，短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。又云∶支饮亦喘而不得卧，加短气，其脉平也。又云∶膈上有留饮，其人气短而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。又云∶肺饮不弦，但苦喘短气，其治法，危急者，小青龙汤。胀满者，浓朴大黄汤。冒眩者，苓桂术甘汤，及泽泻汤。不得息，葶苈大枣汤。吐下不愈者，木防己汤之类是也。

【胸痹】胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。胸痹，喘息咳唾，胸背痛，短气，栝蒌薤白半夏汤主之。

【磨积】孙兆正元散，治气不接续气短，兼治滑泄及小便数，蓬莪术一两，金铃子去核二钱半，为末，入硼砂一钱，拣过研细和匀，每服二钱，盐汤或温酒调下，空心服。

【补虚】东垣云∶胸满少气短气者，肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道不行也。气短小便利者，四君子汤去茯苓，加黄 以补之，如腹中气不转者，更加甘草一半。肺气短促或不足者，加人参、白芍药，中焦用白芍药，则脾中阳升，使肝胆之邪不敢犯之。如衣薄而短气，则添衣，于无风处居止，气尚短，则以沸汤一碗，熏其口鼻，即不短也。

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上气
　　①生理学名词，指心、肺之气。《灵枢·大惑论》：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚。”
　　②病证名，即肺气上逆。《灵枢·本脏》：“肺高，则上气，肩息咳。”《素问·调经论》：“气有余则喘咳上气。”多由外感六淫，痰气凝结，肺道壅塞所致。《诸病源候论·咳嗽上气候》：“此为邪搏于气，气壅不得宣发，是为有余，故咳嗽而上气也。其状喘咳上气，多涕唾而面目胕肿，气逆也。”《济生方·喘》谓痰停胃脘，痰与气搏，肺道壅塞，亦令人上气。《证治准绳·杂病》：“上气者，盖气上而不下，升而不降，痞满膈中，气道奔迫，喘息有音音是也。”治以宣肺祛邪，降气化痰为主。又指人体上部之气。见《灵枢·口问》：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”
　　③咳嗽上气 病证名。《素问·五脏生成》：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明太阴。”即咳逆上气，详该条。


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气道阻塞，吸气性呼吸困难。

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        呼吸急促（tachypnea）是一种浅而速的呼吸,呼吸频率超过24次/分钟。是临床常见的呼吸系统症状，往往是呼吸系统疾病或者因控制及影响呼吸的器官或组织病变导致呼吸功能不全的早期症状，病情进一步加重可出现呼吸窘迫或呼吸困难，甚至呼吸衰竭而危急生命。婴儿因呼吸系统解剖和生理的特点，一旦疾病影响呼吸更易发生气促和呼吸窘迫。治疗宜查找引起呼吸急促的原发疾病，针对病因治疗。给予开放气道、改善通气和供氧。
        

病因及常见疾病

           引起呼吸急促的原因有多种，可以是呼吸系统本身疾病所致，也可以是中枢神经、心血管、腹腔、胃肠道、代谢、内分泌和血液等系统疾病导致。呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠（肠胀气）、腹水和肥胖等，以及肺部疾病，如肺炎（外感早期、表证）、胸膜炎、胸腔积液（悬饮，十枣汤）和气胸等。呼吸深快，见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换之故。此外，当情绪激动或过度紧张时，亦常出现呼吸深快，并有过度通气的现象，此时动脉血二氧化碳分压降低，引起呼吸性碱中毒，患者常感口周及肢端发麻，严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停（短气、气上冲）。当严重代谢性酸中毒时，亦出现深而慢的呼吸，此因细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为库什摩（Kussmaul）呼吸。

       呼吸急促，中医称为：短气。

         

短气者，呼吸不相接续也。大抵心腹胀满而短气者，邪在里而为实，宜下之，承气汤（肠梗阻）。心腹濡满而短气者，邪在表而为虚也，宜解之，桂枝汤。食少饮多，水停心下，短气者，小半夏汤。风湿相搏，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，邪气在表，甘草附子汤。太阳证，误下之，短气，懊 烦躁，为结胸者，大陷胸汤治也（急性腹膜炎）。

        短气

     短气者，气短而不能相续，似喘而非喘，若有气上冲，而实非气上冲也。似喘而不摇肩，似呻吟而无痛。《金匮》云∶平人无寒热，短气不足以息者实也。（丹溪治白云许先生脾疼胯疼短气，用大吐大下者二十余日，凡吐胶痰一大桶，如烂鱼肠或如 油条者数碗而安。）

      仲景论短气皆属饮。《金匮》云∶夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。又云∶咳逆倚息，短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。又云∶支饮亦喘而不得卧，加短气，其脉平也。又云∶膈上有留饮，其人气短而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。又云∶肺饮不弦，但苦喘短气，其治法，危急者，小青龙汤。胀满者，浓朴大黄汤。冒眩者，苓桂术甘汤，及泽泻汤。不得息，葶苈大枣汤。吐下不愈者，木防己汤之类是也。

【胸痹】胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。胸痹，喘息咳唾，胸背痛，短气，栝蒌薤白半夏汤主之。（胸痹-胸痛证态，包括胸痹心痛-冠心病证态与胸痛-胸腔疾病证态，参见胸痹心痛章节）

【磨积】孙兆正元散，治气不接续气短，兼治滑泄及小便数，蓬莪术一两，金铃子去核二钱半，为末，入硼砂一钱，拣过研细和匀，每服二钱，盐汤或温酒调下，空心服。

【补虚】东垣云∶胸满少气短气者，肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道不行也（各种营养不良引起的呼吸急促）。气短小便利者，四君子汤去茯苓，加黄芪 以补之，如腹中气不转者，更加甘草一半。肺气短促或不足者，加人参、白芍药，中焦用白芍药，则脾中阳升，使肝胆之邪不敢犯之。如衣薄而短气，则添衣，于无风处居止，气尚短，则以沸汤一碗，熏其口鼻，即不短也。

     比较短气与呼吸急促的疾病原因，可以看出二者可以沟通的机制。《金匮要略》中的短气梳理清楚。

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         比较短气与呼吸急促的疾病原因，可以看出二者可以沟通的机制。

《金匮要略》中的短气梳理清楚。

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       伤寒论    175、风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

      金匮要略    痉湿暍病脉证治第二        24条    风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

        这里的“短气”，是因为剧烈的疼痛引起“短气”的症状。

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      胸痹、心痛、短气可以是三个病，也可以是一个病包含三个症状。
      胸痹，是指西医的胸痛。心痛在这里是指西医的心脏疾病引起的疼痛，中医还称为真心痛。短气是指西医的呼吸急促。在这一章里主要讲述的是西医的冠心病的不同临床类型。

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      胸痛


       病因及常见疾病

       起胸痛的原因常包括下述疾病：
1.胸壁疾病
急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2.心血管疾病
心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等。
3.呼吸系统疾病
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
4.纵隔疾病
纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5.其他
膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。



       鉴别诊断
       胸痛需要鉴别的疾病很多。其伴随症状多有提示意义。需要重点鉴别的疾病为急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞（PE）、张力性气胸等高危疾病。
       1.ACS（急性冠脉综合征）
       ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STelevationmyocardialinfarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（nonSTelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstableangina，UA）。其中，后两种类型统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2～10分钟，休息或含服硝酸甘油后3～5分钟内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。UA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常>30分钟，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。UA患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔；部分患者可合并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。
       2.主动脉夹层
      主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。遗传性血管病变如马凡综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括Takayasu动脉炎、贝赫切特综合征、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音：夹层破入心包引起心脏压塞。倘若夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现；血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现。夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状；累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾衰竭。临床中主动脉夹层的分型方法较多，常用的为DeBakey分型与Standford分型。其中，DeBakey分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为Ⅰ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ型，仅累及降主动脉者为Ⅲ型，前二者同归属为StandfordA型，是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型，需要外科迅速干预。
      3.肺栓塞
      肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉。因此，肺血栓栓塞症的危险因素与深静脉血栓形成相同，包括原发和获得性两大类危险因素。呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或惟一症状。患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀。循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。多数急性肺栓塞患者血气分析PaO2<80mmHg伴PaCO2下降。血浆D-二聚体<500ug/L，可以基本除外急性肺栓塞。
        4.张力性气胸
        张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。胸膜腔内的高压空气若被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。临床上，患者极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，可能有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。张力性气胸需立即排气，降低胸膜腔内压力。