肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 第14条

中西医融合观

第14条
【原文】
　　肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
　　小青龙加石膏汤方：
　　麻黄　芍药　桂枝　细辛　干姜　甘草各三两　　五味　半夏各半升　　石膏二两
　　上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服。小儿服四合。
【词解】
　　心下有水：水饮内停于心。
【释义】
　　心下素有水饮，复感风寒，外内合邪，致使肺气壅塞不利，而有咳喘，脉浮，饮邪生热，故烦；心下有水，谓宿疾也，必有其证可参。治以解表化饮之法，兼以清解郁热，用小青龙汤。
【中心思想】
　　本条论述寒饮挟热之肺胀证治。
【按语】
　　肺胀咳喘之证，原因甚多，在病机表现上，也就互有差异。如本条是由内饮外寒，饮甚于热，故用麻黄配桂枝宣散表寒，配细辛、干姜以散水气，佐少量之石膏以清郁热；前条是饮热互结，热甚于饮，故重用石膏清热，配麻黄以发越水气。

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        《金匮要略》卷上:小青龙加石膏汤
【处方】 麻黄9克 芍药9克 桂枝6克 细辛3克 甘草6克 干姜3克 五味子3克 半夏9克 石膏9克
【功能主治】 解表化饮，清热除烦。治肺胀，心下有水气，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者。
【用法用量】 上九味，以水1升，先煮麻黄去沫，纳诸药，煮取300毫升，分两次服。
【摘录】 《金匮要略》卷上
熊永厚方:小青龙加石膏汤
【处方】 麻黄20克，桂枝20克，白芍20克，干姜20克，细辛20克，五味子20克，大枣20克，半夏30克，生石膏120克，甘草20克。
【功能主治】 温化水饮，开郁清降。主寒饮郁肺，失其肃降。
【用法用量】 水煎服，每日1剂，日服2次。
【摘录】 熊永厚方

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     “心下水气”与“心下水饮”不同。“心下水气”是指：胃肠道、肝脏、胆囊等上腹部器官的淤血状态；“心下水饮”是指上腹部器官内或者器官外的浆液性渗出液或者漏出液。水气与水饮之间没有截然的分界线，他们不仅可以由心衰引起，也可以由各种感染所致的浆液性渗出性炎症引起，所以，心下水气以及水饮是一群非常复杂而且种类繁多的疾病。心下不仅仅是指胃脘部，有时候指的是下肺部。因为“心主神明”，心下水饮有时候也表现出眩晕、头昏之类的症状，如内耳眩晕。

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小青龙汤证：心下水气、心下痰饮、溢饮、支饮均含有小青龙汤证。他们之间是什么关系？与心下坚、心下续坚满是什么关系？

小青龙汤不仅仅是治疗支饮的方剂，而且治疗心下水气、溢饮、心下痰饮等等与水饮、水气相关的疾病。

（1）《伤寒论》中的小青龙汤证

《伤寒论现代解读》40条：伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满或喘者，小青龙汤主之。

麻黄去节  芍药  细辛  干姜  甘草（炙） 桂枝（去皮），各三两  五味子半升  半夏（洗），半升

右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。     臣亿等谨按小青龙汤，大要治水。又按本草，荛花下十二水。若水去，利则止也。又按千金，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。

解读：感冒后最常见的继发症是：气管支气管炎，肺炎，支气管哮喘等。气管支气管炎、肺炎等下呼吸道感染是一大类疾病，可以是病毒性的，也可以是细菌性的；可以是急性的，又可以是慢性的。其共同的临床表现有：咳嗽、咯痰、气喘、干呕。细菌性的临床表现比较严重，痰为脓性，细菌的种类不同，痰的特点也不同；病毒性感染其临床表现比较轻，痰为清稀浆液性。小青龙汤主要是针对慢性感染以及病毒性感染的，如果用于急性期、化脓性感染时需要加减。

现代药理研究证明小青龙汤具有平喘止咳作用。全方及其大部分组成药物，都有不同程度拮抗组织胺、乙酰胆碱和氯化钡等引起的气管收缩，显示不同程度的松弛气管平滑肌的作用；还具有抗过敏作用，对肾上腺皮质具有促进其分泌的作用，因此可以治疗支气管哮喘；还具有降低血流阻力加快血液循环、降低体温等作用。现代小青龙汤应用于治疗支气管哮喘、急慢性期气管支气管炎、支气管肺炎等下呼吸道感染。

41条：伤寒，心下有水气，咳有微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去愈解也，小青龙汤主之。

解读：伤寒，由于心下有水气，而致咳嗽、轻微气喘，发热、口不渴的，用小青龙汤治疗。服药后，转为口渴的，这是寒饮已除，病情转向痊愈的表现。41条是对40条的补充，服小青龙汤后，由不渴转为口渴，这不是热盛津伤，而是水饮已去，胃阳得展的佳兆。中医临床经验：有些寒饮或内蕴的患者，不仅不渴，甚至厌恶饮水，一旦口渴而喝水香甜，则标志湿除饮化，病情转向痊愈，这是历验不爽的事实。西医认为：口渴是高血钠的表现，口不渴是水电解质平衡的表现，厌水是低血纳的表现。如果长期低血钠的病人经过治疗，低血钠状态得到纠正，病人就会由口不渴、厌水转变为口渴。因为口渴是一种生理现象，正常人都会有口渴的感觉，是人体需要水的警告；厌水是一种病理状态，正常人是不会出现的；长时间的口不渴也是不正常的，也说明处于低血钠状态。低血钠状态（例如心衰）容易引起消化道、呼吸道粘膜下水肿、胸水、腹水等第三腔隙积水，所以“心下有水气”与胃、肺的慢性水肿样漏出性病变有关。

“心下有水气”，“心下”指的是胃脘部，胃脘部一般是指胃十二指肠，这里的“水气”怎么能引起咳、喘、痰呢？中医认为是“水寒射肺，故咳而喘”（陈亦人   伤寒论译释   410）；或者认为“心下有水气，即水饮停蓄心下胃脘部。……上逆犯肺则咳。”（熊曼琪主编  伤寒论120页）。如果把“心下”理解为：肺的下部、膈以及胃十二指肠；水气，寒饮，水饮，痰湿理解为慢性炎性渗出物，“水气”为量少、稀薄、弥散、无形的渗出液；“寒饮、水饮”为有形渗出液；“痰湿”为粘稠的病理分泌物，这样就能和西医沟通。发汗、利尿都可以调节水电解质的代谢，在中医应用发汗、利尿作为治疗水气，寒饮，水饮，痰湿的一种方法，中、西医是可以相通的。皮肤、呼吸系统、消化系统、泌尿系统参与调节水电解质代谢，在中医则是肾、脾、肺（含皮毛）参与水气、津液的调节。“心下有水气”指的是肺的下部、膈以及胃十二指肠的慢性浆液性炎性渗出物或者水肿漏出液，可以通过呼吸系统、消化系统、泌尿系统进行调节。

小结：《伤寒论》“40条伤寒，表不解，心下有水气”，是由于“伤寒，表不解”，引起的“心下有水气”；“41条伤寒，心下有水气，咳有微喘，发热不渴”是病人本来就有“心下水气”，复加外感伤寒。这都是与外感相关的“心下水气”。

（2）《金匮要略》小青龙汤证

《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证第七》第14条“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”

中医认为：如果是因为肺胀，心下素有水饮，无论是否复感风寒，皆是小青龙汤的适应症。如果复感风寒，外内合邪，致使肺气壅塞不利，而有咳喘，脉浮，饮邪生热，用小青龙加石膏汤。

肺胀是指：阻塞性肺病特别是支气管哮喘、喘息性支气管炎以及其感染状态。肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此俱当联系互参，掌握其异同。

《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证第七》第13条，咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。由此可以看出肺胀，与肺气肿是一个证态。因为“上气”指的是呼气性呼吸困难，呼气性呼吸困难是肺气肿、阻塞性肺病的特点。

小结：肺气肿或者阻塞性肺病如果伴有轻度发热、咳嗽、咳痰，痰液清稀或者没有黄色脓痰者，是小青龙加石膏汤的适应症。如果没有痰，以喘为主，则是越婢加半夏汤的适应症。

（3）《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证第十二》病溢饮，小青龙汤证。

《金匮要略第十二》第23条，病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。第2条：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。

“饮水流行，归于四肢”是为了解释“身体痛重”的病理机制，“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”因为没有出汗，所以引起身体痛重，这就是”“溢饮”。当肺心病右心衰竭时，全身皮下组织以及消化道粘膜下组织淤血，处于隐性水肿的时候，体重增加，皮肤比较饱满，消化道粘膜下水肿，这是水气病的表现，也是“其形如肿”的准确表述。《伤寒论》40条，41条“心下有水气”，《金匮要略》14条“心下有水”是指消化道、呼吸道粘膜下水肿甚至于炎症渗出液积存于呼吸道、消化道的病理状态（提示有轻度感染的情况）。当支饮流行到四肢的时候，如果没有使用发汗的方法，身体感觉到沉重、疼痛的时候，这就是溢饮（右心衰隐性水肿状态）。这是小青龙汤、大青龙汤的适应症。

小结：溢饮与肺心病右心衰早期隐性水肿是一个证态。

（4）《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证第十二》支饮小青龙汤证

第35条：咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。即第2条“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”所举的支饮（肺心病的失代偿期）。肺心病失代偿期可以表现为：皮下隐性水肿（身体重痛、其形如肿）；也可以表现为：消化道粘膜下瘀血水肿、肝脏淤血等等。“咳逆依息，短气不得卧”是阻塞性肺病的固有表现。所以，支饮应该是指肺心病。

痰饮青龙汤证，是指阻塞性肺病急性发作，是治疗、预防肺心病的一种治疗方法。感染是引起、加重肺心病的主要原因，青龙汤的适应症就是阻塞性肺病及其感染。（参看伤寒论现代解读）。慢性咳嗽例如慢性气管炎、肺气肿（阻塞性肺病）、肺心病谓之肺心病三部曲，他们均与痰饮相关。《金匮要略》第十二章34条“久咳数岁其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。”“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也，治属饮家”充分说明长期慢性咳嗽能够引起右心衰-支饮证态。所以，中医认为：咳嗽、肺胀、典型支饮是一个连续病理过程，在咳嗽与肺胀的病理过程中均包含着水气与水饮的病理状态。

小结：支饮-肺心病是一个证态。所以小青龙汤的适应症是：气管支气管炎、肺气肿或者阻塞性肺病以及肺心病右心衰三部曲的各个时期，伴有浆液性渗出与漏出液病理状态。

关于阻塞性肺病与肺胀之间的关系，参看痰证中的肺胀。