中风历节病脉证并治第五 第3条

中西医融合观

第3条
【原文】
　　寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。
【词解】
　　瘾疹：即风疹类疾病，由邪气闭于肌表，故时发时止。
　　入中：指邪气内传，伤于脏腑。
【释义】
　　由于营血不足，脉行无力，得缓脉；卫气不足，温煦之气不及，脉行迟慢，得迟脉；营卫气血虚弱，故易感风邪。若有风邪中经，则气血欲行不能行，汗湿欲透不得透，风湿郁在肌表，可发生皮肤搔痒，风疹外出。若心之气血不足，邪气内传，中于心肺，使胸中气机不利，则胸胁胀满而短气。
【中心思想】
　　本条论述瘾诊和胸满等风病的病机。
【参考】
　　沈明宗《金匮要略编注》：“此卫阳气虚而招风中也，寸口脉迟者，真阳气虚，阴寒气盛，故曰迟则为寒。正气虚而受风，脉则缓而不紧，故曰缓则为虚，然缓有二辨，若见亡血，为缓在内，气虚不摄，则内病亡血；若见中风，为缓在外，乃阳虚卫弱而招风中。若营卫未致大虚，邪气不能内入，持于经络，风血相搏，风邪主病，则发身痒瘾疹，邪气外出之征，即风强而为瘾疹是矣。若心气不足，正不御邪，进而扰乱于胸，大气不转，津液化为痰涎，则胸满短气，是心肺中风为病也。盖贼风内入最怕入心乘胃而成死证。”

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另外一种“风”，皮肤瘙痒，皮疹，胸满气短。过敏性皮疹及哮喘。
伤寒中风，中风、风邪中经以及胸满短气，是心肺中风为病也。已经三种了！

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     【词解】
瘾疹：即风疹类疾病，由邪气闭于肌表，故时发时止。
入中：指邪气内传，伤于脏腑。
          解读：本条可分两段解释，从开头至卫迟则为中风为第一段，论中风的病机；寸口主表亦主营卫。如寸口脉见迟而缓，则迟脉属寒，缓为荣卫气血不足。荣卫不足，表气不固，故易为风邪所中，产生中风。
         第二段，从“邪气中经”以下为第二段。风寒之邪，乘营卫气血之虚而入侵，病重者可发为中风，与上条同。病轻者可发生风疹，身体奇痒。瘾疹身痒是风邪外泄表现，非坏事。如正气不足，无力抗邪，邪不外泄，反向内传，影响及心肺，使胸中气机不利，此时会出现胸闷，短气（是心肺中风为病也）等症。
      历代对“风”的论述颇多。早在《内经》中就有“风论”专篇，对风邪的性质、致病特点和病理变化，甚至预防等，进行了较全面的描述。汉代张仲景在《伤寒论》中，详细论述了太阳中风的证治，《金匮要略》又提到风邪中络、中经、中腑、中脏的临床表现。唐代孙思邈的《千金要方》将中风分为偏枯、风痱、风懿、风痹四类，使中风病分类更为具体。金元时期的刘河间、李东垣都曾明确指出中风病并非均由外感风邪所致，也可由劳逸不当，情志所扰等因素引起。明代张景岳在此基础上将由内而生的风定为“非风”，以资同外风鉴别。同期戴原礼、王肯堂将外感风邪而病者称为真中风，由内而生者称为类中风。清代叶天士结合临床经验，创立了“镇肝熄风”这一内风的治疗大法，从而使风证在症、因、脉、治各个方面都有了明确的概念和划分。
        前已论及瘾疹与过敏性荨麻疹是一个证态，与荨麻疹病机相类似的、出现胸闷短气表现的疾病，最常见的就是过敏性哮喘。
       中风与脑血管病是一个证态；瘾疹与荨麻疹是一个证态；心肺中风与支气管哮喘是一个证态；太阳中风与轻型感冒是一个证态。这是中医的几种风证，此处举例几种风证以资相互鉴别。
          参看：瘾疹-荨麻疹证态与风水-肾性水肿证态的关系。

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                   复习一下西医脑血管疾病：
          临床上中风病分为急性期、恢复期和后遗症期，以急性发病居多，多为中、老年患者，表现为半身不遂、言语障碍等。急性脑血管病一般分为缺血性和出血性两类。
         脑溢血（脑出血）发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。脑出血急性期病情最不稳定，特别是在24—48h以内，最易发生再出血。一般情况下一次性出血通常在30min内停止，致命性出血可直接导致死亡。CT应用以前，人们普遍认为脑动脉破裂后出血仅是一个短暂的活动性出血，一般为20—30min，入院后症状加重是由于脑水肿、脑积水或全身因素所致。随着CT的广泛应用，人们发现脑出血后存在血肿继续扩大的情况。继续出血的发生率为20—75%。由于早期持续性出血量和体积的不同，有的病情患者无明显变化，有的则成加重趋势甚至危及生命。
          相比较而言，脑出血一般起病较急，发病时间只有数分钟或数小时，但脑出血还是有其逐步发展演变的过程。在发生脑出血的患者中，50%有先兆症状。先兆症状出现后的第一年内发生脑出血的危险性很大，尤其在两个月内最为危险。一旦出现这些先兆表现，就预示着脑出血即将发生，或已是脑出血的前驱阶段。
           脑梗塞：是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。发病机制为血栓形成或栓塞，症状的性质因病变累及的血管不同而异。
先兆症状：脑血管病的预兆征象表现为各式各样，有人统计有40种之多。在众多预兆之中大致可以归纳为五类：
          （1）运动神经功能失灵。这一类先兆征象最常见。由于脑供血不足使掌管人体运动功能的神经失灵，常见为突然嘴歪，流口水，说话困难，吐字不清，失语或语不达意，吞咽困难，一侧肢体无力或活动不灵，持物跌落，走路不稳或突然跌跤，有的出现肢体痉挛或跳动等。（中经络）
           （2）头痛头晕。通常的表现是头痛的性质和感觉与平日不同，程度较重，由间断性头痛变为持续性头痛，如果头痛固定在某一部位可能是脑出血或蛛网膜下腔出血的先兆。头痛、头晕和血压的波动有关。（肝阳上亢）
           （3）感觉功能障碍。由于脑供血不足而影响到脑部的分析区域、感觉器以及感觉神经纤维，常表现为面麻、舌麻、唇麻以及一侧肢体发麻或异物感；有的人视物不清，甚至突然一时性失明；不少人有突然眩晕感；有的肢体自发性疼痛；还有的突然出现耳鸣、听力减退等。（中经络）
           （4）精神意识异常。如总是想睡，整天昏昏沉沉地睡，不是过度疲劳所致，而是脑供血不足的先兆征象。有的人表现为失眠，有的人性格有些变化，如孤癖、沉默寡言或表情淡漠，有的为多语急躁，有的则会出现短暂的意识丧失或智力衰退，甚至丧失了正常的判断力，这些都与脑供血不足有关。（不识人，中脏腑）
          （5）植物神经功能紊乱。虽然比较少见，也不具有特异性，但在少数脑血管病病人发病前由于脑血管病变，血压波动，脑供血的影响而出现一些植物神经功能紊乱的症状，如全身明显乏力，出虚汗，低热，心悸或胸闷不适；有的人出现呃逆，恶心呕吐等。
          除上述五类外，少数人在脑血管病发病前可以出现鼻出血，眼结膜出血，但应排除鼻部本身疾患如鼻息肉、眼结膜炎症或小血管出血所致的局部病变。如眼底检查发现视网膜出血，常预示有发生脑血管病的可能。上述种种预兆都与血压波动，脑供血不足，血液成分改变等有关。一般认为，缺血性脑血管病的预兆以头痛头晕为多见。
         可见，脑卒中的临床表现与《金匮要略》中风病的临床表现完全等同；他们的发病过程，由轻到重的描述完全等同（病理过程）；脑卒中的肢体运动障碍与风湿病（痹证）的肢体运动障碍应当鉴别，中风与痹病应当鉴别，中、西医也是等同的。所以，脑卒中与中风等同。这个结论大家是一致的：中风也叫脑卒中。这又是一个共同参照物，余类推，逐步建立起中西医沟通的参考系。
          中风为本虚标实之证，在“本”为阴阳偏胜，气机逆乱；在“标”为风火相煽，痰浊壅塞，瘀血内阻。
           常见的病因有忧思恼怒，饮酒无度，或恣食肥甘，纵欲劳累，或起居不慎等。这与西医中风的危险因素：①高血压；②糖尿病；③肥胖体态；④吸烟；⑤坐位生活方式，体力运动减少，完全一致。
         以上这些危险因素也是代谢综合征的危险因素、原因、组成部分，代谢综合征的发展结果除了脑卒中之外还可以引起心肌梗塞、下肢静脉血栓形成、神经系统病变等等。
           脑血管疾病的病理机制非常复杂，主要是在血管壁病变的基础上，加上血液成分及／或血流动力学改变，造成缺血性或出血性疾病：
              1．血管壁病变动脉粥样硬化（约70％的脑血管病患者有之）、动脉炎（风湿、结核、钩端螺旋体、梅毒等）、先天性异常（动脉瘤、血管畸形等）、外伤、中毒、肿瘤等。
              2．血液成分改变
                     （1）血液粘稠度增高。如高血脂症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症、骨髓瘤等。
                     （ 2）凝血机制异常。如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥漫住血管内凝血等。此外，妊娠、产后、手术后及服用避孕药等可造成易凝状态。
             3、血流动力学改变如高血压病（约占非栓塞性脑血管病的55～75％）、低血压、心脏功能障碍（心力衰竭、冠心病、心房纤颤、传导阻滞）等。
              4、其他  血管外因素的影响，主要是大血管邻近的病变（如颈椎病、肿瘤等）压迫，影响供血不全，颅外形成的各种栓子等。
缺血性中风的基本病机是痰瘀阻络，病因病理多属本虚标实、上盛下虚之证。其本为肝肾亏虚，其标为风火相扇，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气机逆乱。急性期标实为主，恢复期及后遗症期以本虚为主。化痰行瘀是治疗本病的基本方法，单纯活血化瘀治疗从理论上讲是有失偏颇的。
           痰浊和瘀血是众多老年性疾病的常见病理产物，而脑卒中患者表现为痰瘀互结者则更为常见。这固然与痰瘀同生互化有密切关系，但与脑卒中病人病位主要在络脉直接相关，与缺血性脑卒中病人年龄偏高，脏腑功能减退，易生痰瘀也密切相关。

                                      中医学对痰浊和瘀血与脑卒中的密切关系早有认识。
          1．痰浊与脑卒中  《素问•通评虚实论》云：“仆击，肥贵人则膏梁之疾也”。明确提出肥胖之多痰湿者，以及嗜食膏梁厚味滋生痰湿者易患脑卒中。朱丹溪治脑卒中以痰湿立论，强调脑卒中乃“湿土生痰，痰生热，热生风也”。又曰：“半身不遂大率多痰”。《张氏医通》更明确指出：“凡瘫痪、瘼癫、半身不遂等证，皆伏痰留滞而然……不祛痰邪，病何由愈”。现代研究表明：痰浊证患者血脂、血液流变学、动脉粥样硬化指数等均明显异常，而这些均是缺血性脑卒中的危险因素。
          2．瘀血与脑卒中的关系，在《内经》中也有所认识，《素问•生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”。朱丹溪谓脑卒中半身不遂“在左属死血少血”。《血证论》说：“化其瘀滞则偏枯疾废自愈也”。现代研究表明：血瘀证患者血液流变学、微循环、血小板功能等均明显异常，这些因素均能导致缺血性脑卒中的发生。故而有人认为瘀血是脑卒中的基本病理转归，瘀血阻窍阻络是脑卒中的主要病机。
           3．痰瘀互结，所谓“痰瘀互结”是指“痰挟瘀血”“痰挟死血”，是痰浊与瘀血的交织互结，以痰浊瘀血为直接因素所致疾病发生发展中病机传变的一个阶段，为本病的病机关键，是两种病理产物，两种致病因素相互结合而形成的一种复合的致病因素。王纶在《明医杂著》中说：“古人论中风……以血虚，死血，痰饮而言”。张璐在引述这段话后强调：是论其致病之根本……以血与痰为本。又说中风乃血气滓液所行之处，皆凝滞郁遏，不得流通所致。现代药理研究已证明，活血化瘀药川芎、红花、丹参、鸡血藤、地龙、当归具有抗凝、扩张血管改善血循环的作用，与化痰药联合使用可增强祛脂、降血压的作用，消除瘀血，改善脑血循环的供血供氧，修复脑损伤。早期重用活血祛瘀和化痰药物，尽快解除痰瘀之邪，使痰化风熄，瘀祛脉通，气血调畅。对尽早治愈患者，缩短病程，减少后遗症，有着重要的意义。总之，痰浊和瘀血是脑卒中的主要病理产物和致病因素，二者往往相互交结，相兼为病。在缺血性脑卒中病理机转中，痰瘀互结作为核心影响因素，贯穿于脑卒中病发生、发展、变化的全过程。
            前面已经论证痰证与炎症是一个证态，瘀血与血液凝固是一个证态，痰瘀交错与炎症介质过度释放、凝血机制启动是一个证态。痰瘀互结或者痰瘀交错的西医病理学基础就是：炎症反应-抗炎反应稳态失衡与凝血-溶血稳态失衡相互促进、相互交错、共同存在的复杂病理过程，这个病理过程不仅存在于脑卒中，而且存在于代谢综合征、多器官功能障碍、心肌梗塞、脓毒血症、严重的坏死性炎症、急性胰腺炎等等危急症疾病中，是这些众多危急重症的共同病理学基础。所以，研究痰瘀交错对于现代医学的发展具有重大意义。