MODS的中西医融合治疗2例报告

中西医融合观

病案1 温热病后阴虚液涸（重症迁延性肺炎）
张XX，女，1岁，因发热咳嗽已五日，于1959年1月24日住某医院。
住院检查摘要：体温38℃，皮肤枯燥，消瘦，色素沉着，夹有紫瘢，口四周青紫，肺叩浊，水泡音密聚，心音弱，肝大3公分。血化验：白细胞总数4，200/立方毫米，中性61%，淋巴39%，体重4.16公斤。诊断：1．重症迁延性肺炎。2．三度营养不良。3．贫血。
病程与治疗：入院表现精神萎靡，有时烦躁，咳嗽微喘，发热，四肢清凉，并见拘紧现象，病势危重，治疗一个半月，虽保全了生命，但褥疮形成，肺大片实化不消失，体重日减，使用各种抗菌素已一月之久，并多次输血，而病儿日沉困，白细胞总数高达38，400/立方毫米，转为迁延性肺炎，当时在治疗上非常困难。于三月十一日请蒲老会诊，证见肌肉消瘦，形槁神呆，咽间有痰，久热不退，脉短涩，舌无苔，属气液枯竭，不能荣五脏，濡筋骨，利关节，温肌肤，以致元气虚怯，营血消烁，宜甘温咸润生津，并益气增液。
处方：干生地四钱、清阿胶三钱（另烊）、麦门冬二钱、炙甘草三钱、白芍药三钱、生龙骨三钱、生牡蛎四钱、制龟板八钱、灸鳖甲四钱、台党参三钱、远志肉一钱五分、浓煎300毫升，鸡子黄一枚另化冲，童便一小杯先服，分二日服。
连服三周后，大便次数较多，去干地、童便，加大枣三枚（劈），浮小麦三钱，再服二周痰尚多，再加胆星一钱，天竺黄二钱。
自服中药后，病情逐渐好转和恢复。1.不规则发热于二周后，体温逐渐恢复正常；2.肺大片实化逐渐消失；3.用药一周后，褥疮消失，皮肤滋润，色素沉着减退，一个半月后，皮下脂肪渐丰满；4.体重显著增加；5.咳嗽痰壅消失；6.食欲由减退到很好；7.由精神萎靡，转为能笑、能坐、能玩。于同年五月八日痊愈出院。
按：吴鞠通说：“温病后，一以养阴为主，饮食之坚硬浓厚者，不可骤进，间有阳气素虚之体质，热病一退，即露旧亏，又不可固执养阴之说，而灭其阳火，故本论（《温病条辨》）中焦篇，列益胃、增液、清燥等汤，下焦篇，列复脉、三甲、五汁等复阴之法，乃热病调理之常理，下焦篇，又列建中、半夏、桂枝数法，以为阳气素虚，或误伤凉药之用，乃其变也”。由此可见温热病后调理，养阴复阳，全在医者知其常变。本例属温病久羁，气阴两伤，迁延两月之久，已成阴虚液涸虚怯之危候，非大剂三甲复脉法甘温咸润之品并用，不足以填补其虚，若不长期坚持以“阳不足者温之以气，阴不足者补之以味”的原则，则难达到效果，故本例服药二周后虚热始退，一个半月后气液始充，形神始复。
讨论
本例病案是一个有名的病案，选之《蒲辅周医案》，高辉远等整理，中医研究院主编（内部发行），人民卫生出版社1972年出版。由于时间距今较久，病历书写不甚规范，给讨论带来一定困难。
本病例患儿1岁，西医诊断为：1．重症迁延性肺炎。2．三度营养不良。3．贫血。因发热咳嗽已五日于1959年1月24日住某医院。入院表现精神萎靡，有时烦躁，咳嗽微喘，发热，四肢清凉，并见拘紧现象，病势危重，治疗一个半月，虽保全了生命，但褥疮形成，肺大片实化不消失，体重日减，使用各种抗菌素已一月之久，并多次输血，而病儿日沉困，白细胞总数高达38，400/立方毫米，转为迁延性肺炎。可以看出这是一个感染（Sepsis或MODS）引起的异常消耗过程。
于三月十一日请蒲老会诊，见肌肉消瘦，形槁神呆，咽间有痰，久热不退，脉短涩，舌无苔，属气液枯竭证，与西医的检查“褥疮形成，肺大片实化不消失，体重日减……病儿日沉困，白细胞总数高达38，400/立方毫米，转为迁延性肺炎”综合在一起分析，中医认为：本例属温病久羁，气阴两伤，迁延两月之久，已成阴虚液涸虚怯之危候。西医认为：严重长期感染例如Sepsis或者MODS常伴有严重营养不良，这是因为：①持续性高代谢，耗能往往大于实际需要，代谢率可达正常的1.5倍以上，耗能大于能量的实际需要。②耗能途径异常，Sepsis或MODS通过大量分解蛋白，主要是肌蛋白获得能量，被消耗的主要是支链氨基酸，芳香族氨基酸被蓄积并参与Sepsis的其它病理学过程，胰岛素抵抗与三羧酸循环障碍导致糖利用障碍。③“自噬代谢”补充外源性营养物不能有效地阻止自身消耗，所以输血或补充营养不能纠正营养不良的进展。严重的营养不良导致肌肉萎缩，精神萎靡，形槁神呆，褥疮形成，体重日减，抵抗力下降，感染不易恢复，同时有肺炎，出现肺大片实化不消失，咽间有痰，久热不退等。此时，营养不良是主要矛盾。
在Sepsis和MODS后期，由于肌蛋白的大量消耗，肌细胞中的镁也会发生异常，由于镁具有广泛而重要的生理功能，与钙和钾的代谢密切相关，所以阴虚诸证与机体肌蛋白消耗，镁、钙、钾离子紊乱，以及由此而引起的酶系统紊乱相关联。当阴虚恢复时，机体各器官系统以及肌组织的恢复，首先需要酶系统的功能要恢复，必须增加镁、钙、钾、铜、锰等元素的摄入量。在酶系统恢复后，进入体内的各种营养物质才能被充分利用，阴虚状态才能被纠正。许多病后虚弱状态，西医采用输血、肠内外加强营养等各种方法治疗无效，中医辨证为肺胃阴虚、肝肾阴虚，不用输血，不用特别加强营养，取得满意效果，其道理就在于：鳖甲、龟板、牡蛎、阿胶、鸡蛋黄不仅含有丰富的镁、钙、钾、铜、锰等元素，含有丰富的骨胶原以及天冬氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸等多种必须氨基酸，还有各种优质蛋白等，这些物质对于阴虚状态的恢复是必不可少的，而且这些离子以与有机质结合的形式存在，有利于机体吸收及利用。对于治疗阴虚生内热、阴虚动风也符合现代医学的理论及实践。多种必须氨基酸、各种优质蛋白与镁、钙、钾、铜、锰等元素的有机组合有利于：1.无机盐的吸收及利用，许多无机盐必须与蛋白质结合才能被吸收和利用，硫酸镁口服，镁离子不能被吸收反而引起腹泻就是例子；2.镁、铜、锰等与比例合适的氨基酸、蛋白质才能组成酶系统；3.镁、钙、钾等的合适比例有利于维持离子间的平衡，有利于解除神经-肌肉的功能失衡状态。（参考虚弱-慢性期综合征）
现代药理学证明，具有强心、补肾、调整性机能、免疫、补血等功能的“复脉系列诸方”（复脉汤、加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定珠汤）中镁、锌、铁、锰、钴、硒等微量元素含量丰富，配伍科学是其疗效奇特的关键。
中医认为：本例“已成阴虚液涸虚怯之危候，非大剂三甲复脉法甘温或润之品并用，不足以填补其虚”，故本例服药二周后虚热始退，一个半月后气液始充，形神始复。在治疗方面与现代医学的理论完全相符。（参考热耗真阴-异常消耗证态）
病案2  使用中医药干予感染性MODS的探讨
SIRS（全身炎症反应综合征）、MODS（多器官功能障碍综合征）是急性危重症中连续的病理动态发展过程，SIRS是MODS的前驱表现。以感染为例，若单一系统器官感染未能得到控制，则炎症介质将会过度释放，导致炎症失控，进而发展为MODS，甚至出现MOF（多脏器衰竭），死亡率极高，目前尚无特效治疗。临床中我们体会这类病应当以综合治疗为主，特别是中医药的干予，对控制病情的发展有很大潜力。现报告一成功病例。
病例介绍：患者李某，男，36岁，农民。因发冷、发热伴进行性消瘦月余，痰中带血并左眼肿痛1周，于2000年11月29日19时50分由当地医院转来我急诊抢救室。患者1月前不明原因发冷发烧，夜重，无汗，体温波动在36.4℃～39.0℃以上，轻咳。曾自服利君沙、阿莫西林、静滴先锋霉素、克林霉素等无效。病后3～4天当地医院检查后以“糖尿病”收入院治疗，仍无效。病情日渐加重，食呆纳差，消瘦较快，病后体重下降约30kg，极度乏力，转来时已卧床不起。转来前1周出现棕红色粘痰，左眼肿痛、怕光、泪液增多，全身肌肉疼痛，尤以下肢为重，大便数日未解，尿少色黄。病程中无意识障碍及呼吸困难，无腹痛腹泻，否认糖尿病病史及家族史。入抢救室当时查体：血压98/68mmHg，脉搏108次/min，呼吸44次/min，体温36.6℃。神清，萎糜，衰竭态，被迫卧位，查体配合困难；皮肤弹性差，表浅淋巴结不大；左眼上、下睑明显红肿，畏光紧闭，泪液不断流出，球结膜充血水肿，分泌物多，右眼正常；唇干裂，舌红、苔黄厚有裂纹，咽赤；双肺呼吸音粗糙；心率108次/min，律齐，各办膜听诊区未闻病理性杂音；腹软，舟状腹，全腹无压痛，肝、脾肋下未及；骨瘦如柴，三角肌，大小鱼际肌及腓肠肌均萎缩，有明显触痛，双下肢压陷性浮肿（++）；神经系统除肌力Ⅰ～Ⅱ级外，反射无异常。血常规：WBC11.1×109/L、N0.914，RBC32×1012/L、Hb109g/L，PLT 4×109/L；尿常规：尿糖（-）、尿酮体（++）；空腹血糖：13.23mmol/L；血电解质：K+3.48mmol/L，Na+133.5mmol/L，Cl-95.4mmol/L，Ca++1.8mmol/L；血气分析：PO2 82.3mmHg、PCO 232.8mmHg、PH 7.478、HCO3-24mmol/L、SBE 0.8mmol/L、SO2  96.6%；胸X光片示右肺感染；心电图报告窦性心动过速，心率158次/min。
诊治经过：经过检查，以重度肺部感染将患者收入急诊观察室。当晚体温升至39.5℃，伴寒战，行血培养检查并予头孢噻肟钠2.0，2/日静滴，连续4天无效。体温呈弛张热型，波动在36.0℃～39.9℃间。进一步检查发现肝功：ALT 112Iu，AST 56u（正常均为0～40Iu），总蛋白43.0g/L，白蛋白24.0g/L；腹部B超示肝大小正常，肝右前后叶交界处有6.1×7.7×5.3cm，边界欠清，中等偏低回声区，内有气体回声，脾略大。据此，考虑肝脓肿，将头孢噻肟钠增为3.0，2/日静滴，仍无效，症状无改善。2000年12月4日将患者转入急诊ICU。12月6日查体发现患者双上肢及胸部皮肤散在出血点，痰涂片查见大量G-杆菌及G+球菌；复查腹部B超见肝原异常区增大为9.5×8.4cm，并出现少量腹腔积液；胸部CT示两肺多发结节病灶，右上肺片状阴影，两肺下叶膨胀不全，双胸腔有少量积液。分析患者系全身脓毒毒血症（即）MODS合并DIC。即将抗菌素改为泰能0.5，3/日静滴，同时服用中药清营汤并犀角地黄汤1付/日（100ml 3/日）共计用5天，继续对症支持治疗，用中药当日体温已开始下降。2000年12月8日在B超引导下，经皮对肝异常区及肺结节实施诊断性穿刺。术中自肝内抽出咖啡色脓液70ml，送涂片及培养，对脓腔壁及肺结节行活检送病理检查，术后以生理盐水对肝脓腔反复进行冲洗。检查结果：肝穿刺液涂片见大量脓细胞及少量红细胞，肺结节及肝脓腔壁活检报告大量脓细胞及炎细胞浸润，小脓肿形成，痰及肝抽出液培养均生长肺炎克雷伯菌。至此，病原清楚，诊断明确。12月14日第二次肝穿引流，抽出咖啡色脓液18ml，以1%甲硝唑液10ml冲洗脓腔，术后腔内注入泰能稀释液（约0.15g）。12月17日第三次肝穿仅抽出乳黄色液10ml，脓腔明显缩小，术后处理同第二次。三次肝穿共排出脓液98ml，出院前肝脓腔完全闭合，肺结节全部吸收。
左眼处理：入ICU后眼科多次会诊，曾以利福平眼药水，帕利白眼药水，氧氟沙星眼药水等点眼，效果不大。自服中药清营汤后眼症有所改善，但左眼视力已经丧失，因病人及家属不同意摘除眼球，未行手术。
其他检查与治疗：在诊断过程中曾对患者进行过PPD试验，抗HIV抗体，康华氏反应，肿瘤标识物，骨穿等检查，亦曾对霉菌感染，肺吸虫病，阿米巴感染等进行过鉴别，均无异常发现。由于患者极度衰竭，我们十分重视对症支持治疗，曾用机分血小板，氧合浓红细胞、血浆、白蛋白、丙种球蛋白、必需氨基酸、脂肪乳等，并注意调整水电紊乱，加强基础护理及心理治疗，尤其使用中医药适时介入干予，取得了显著效果。于2001年1月10日出院，随访，在中西医结合治疗下，全身炎症最终痊愈，检查结果均恢复正常，肝脓腔闭合，肺结节消失。
讨论：
1.诊断
（1）西医诊断：多器官功能障碍综合征（MODS合并DIC）
该例患者由最初的肺部感染因为未得到有效的治疗，发展为SIRS（炎症反应综合征），符合美国1991年ACCP/SCCM四项标准。炎症介质不断释放与相互作用，促进病情恶化，发展为全身脓毒血症，出现肺、肝、眼脓肿并被证实为肺炎克雷伯菌所致。食呆、便秘使肠粘膜屏障功能损害，导致细菌毒素移位，使机体的病理变化进入感染极期，发生高分解代谢，多系统器官功能受到影响。表现高血糖、肝功异常、肌肉萎缩、运动受限、浮肿、血小板和凝血因子的消耗促成了DIC的发生，致咯血，皮肤出血点。西医认为：微血管内存在微血栓是全身炎症反应综合征的重要特征之一，弥漫性血管内凝血在MODS和相关死亡中具有重要作用。
（2）中医诊断：患者高热夜甚，唇干裂，舌苔黄厚，咯血及皮肤出血点在本例中医认为是热入营分、血分，热灼营阴，迫血妄行证的表现。
从以上诊断分析来看，“从系统状态的时间结构看MODS与营分证，血分证是一致的”，“从弥漫性血管内凝血的角度来看，MODS与营分证，血分证也是统一的”。这印证了我们提出的中西医结合的证态合一的论点是正确的。
本例病人热灼营阴、迫血妄行与MODS、DIC是一个证态。
2．治疗
（1）西医治疗
①抗菌素：由于本例是由炎症导致的SIRS、MODS，并被穿刺物、脓腔壁活检、痰培养证实为肺炎克雷伯菌所致，因而治疗自然是以抗感染为主，首要为更换有效，足量的抗菌素，本例选择了对致病菌敏感的泰能。
②对肝脓肿采用了B超引导下的经皮肝脓腔穿刺引流及药物冲洗注入，三次即愈。
（2）中医治疗
感染极期治疗：在更换抗菌素的同时，根据中医理论对患者证候的分析是热入营血，迫血妄行，因而中药采用了清营凉血，散热救阴，活血散瘀的代表方剂清营汤合犀角地黄汤煎服。
清营汤的组成：本方出自<温病条辨>由以下药物组成：犀角9.0g（三钱）磨汁冲服、生地15.0克（五钱）、玄参9.0克（三钱）、麦冬9.0克（三钱）、丹参6.0克（二钱）、黄连3.0克（一钱）、银花15.0克（五钱）、连翘15.0克（五钱）、竹叶心3.0克（一钱）。
犀角地黄汤的组成：本方出自<千金要方>，由以下药物组成：犀角9.0g（三钱）、生地黄30.0克（一两）、芍药12.0克（四钱）、丹皮9.0克（三钱）。
功用：该例患者采用了二方合并共用，因为二者虽同为清营凉血要方，但清营汤、透热转气，清热解毒作用强，而犀角地黄汤主治热入营血、凉血散瘀，故二者合用三付即使热退、咯血停止，皮肤出血点消失，共用五付症状未再反复。方中犀角难寻，以水牛角代之，但加大了用量。本例具体方剂为：水牛角30.0克，生地30.0克，玄参9.0克，麦冬9.0克，丹参6.0克，丹皮9.0克，芍药12.0克，黄连3.0克，银花15.0克，连翘15.0克，竹叶心3.0克。
《中药复方化学与药理研究》认为本方有降温、抑菌、降低动物内毒素血浓度、明显抑制家兔炎性介质PGI2和5-HT的释放，提高体内IgG含量，降低全血粘度，改善毛细血管通透性，抗血栓形成等作用。现代药物研究通过对其组成药物的分析，进一步证实了以上作用。①本方组成中的绝大部分药物如黄连、银花、连翘、麦冬、竹叶、芍药、丹皮、丹参等都对多种微生物有抑制作用。特别是丹皮对多种G-杆菌的抑菌杀菌作用，丹参、丹皮对金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌的抑制作用，使本方具有强大的抗炎作用，都对西药抗菌素可起到辅助作用；②活血散瘀，改善微循环障碍。现代药物研究证实方中的犀角及其代用品水牛角有缩短出血时间的作用，生地有促凝血作用，黄连可保护血小板使其不易破碎，连翘含有丰富的维生素P，能增加毛细血管的致密度，以上药物能减轻毛细血管出血及皮下瘀血；方中丹参又有扩张血管作用，能抗血栓形成，改善微循环障碍；芍药能明显延长体外血栓形成时间；丹皮能抑制环氧化酶作用，减少血栓素A2与血小板凝聚，对人血有较强抗凝作用，与芍药共奏辅犀角，地黄清营凉血作用，又防二者太过寒凉而引起瘀血停滞；③增强机体免疫功能，祛邪扶正。方中黄连能明显增强血细胞及网状内皮系统的吞噬作用；犀角及其代用品水牛角能显著增强肾上腺皮质功能，促进皮质激素释放；生地有皮质激素样作用，并能延缓糖皮质激素在肝脏中的分解代谢，其复方剂还能对抗糖皮质激素对垂体一肾上腺皮质系统的反馈性抑制作用；④其他作用：现代药理研究发现本方还有强心、镇惊、防止心脏和神经系统并发症的作用，犀角尚有兴奋肠道平滑肌作用，对防止肠道细菌、毒素移位有一定作用。所以，本方与泰能同用当日体温下降，加之肝穿刺等治疗，病情发生重大转机。
从救治本病例的成功说明清营汤合犀角地黄汤的适应症是：MODS、DIC--热灼营阴、迫血妄行证态。
恢复期治疗：当患者体温正常，一般情况好转进入恢复期时，我们根据证一态分析，使用了加减复脉汤辅助治疗也取得了良好效果。通过中西医结合治疗，使患者在入院20天后即能自行翻身坐起，并能在他人扶持下行走，1月后内科治愈转入眼科。
本例有力说明利用证态概念，适时、正确使用中医药介入，干予感染性SIRS和MODS的治疗会取得令人十分满意的效果。12月6日查体发现患者双上肢及胸部皮肤散在出血点，复查腹部B超见肝原异常区增大为9.5×8.4cm，分析患者系全身脓毒毒血症（即）MODS合并DIC。即将抗菌素改为泰能0.5，3/日静滴，同时服用中药清营汤并犀角地黄汤1付/日（100ml 3/日）共计用5天，用中药当日体温已开始下降。自2000年12月8日在B超引导下，先后三次穿刺引流，共排出脓液98ml，泰能、中药、肝穿刺引流三者对病情转机起到重要作用。

小医亦精诚

佩服~经典~！分析的有理有具！中医的发展如果这样认真下去！复兴是绝对可能的！

医海学子

妙;发扬