[转帖]经方药物剂量及现代临床应用（1）

王叔文

[这个贴子最后由王叔文在 2009/04/25 10:34pm 第 1 次编辑]

经方药物剂量及现代临床应用（9）
姜良铎（教授，北京中医药大学东直门医院）
    要解决剂量问题，考证剂量是一个方面，中医不传之谜是在药量，中医难传之谜也在药量，现在很多医生在处方中用药正确，但是剂量不对，往往导致疗效降低。另外，药材的质量、药材的应用习惯等都可以影响用药量，总而言之，既不是药量大好，也不是药量小好，而是用要适量的问题，例如肠易激综合征则需要减量，此病患者肠道对任何东西都非常敏感；建议开始少量服药，再根据病情的变化慢慢调整用药剂量。目前临床现有的常用剂量是基本可行的。处方用药药味的多少、剂量的大小都取决于患者的需求，而不是医生的主观想象。目前有个错误认识，超过《中国药典》常用量就视为违法，这一点又会限制临床医生的用药，导致达不到临床理想的疗效，实际应该把《中国药典》用药量改成参考量。不同的剂量有不同的用途，如栝楼薤白白酒汤，瓜蒌15g就可以起到宽胸散结的作用，要是取瓜蒌润肠通便的功效必须用30g，又如补血汤中的芍药10-12g就可以养血调经，若是缓急止痛必须用15-30g，药物剂量增加，药性就会发生改变，如芍药大量效如大黄，不同状态下用不同的剂量是一个基本准则，适量就是临床取得最大的疗效而避免其可能出现的毒副作用。治外感如将，治内伤如相，外感病用药要比治内伤的用药量要大，但用药时间短；治内伤重在调补、缓和。因此，根据患者所需找出不同状态下合适的剂量。

王叔文

经方药物剂量及现代临床应用（10）
聂惠民（教授，北京中医药大学）
   临床中药处方剂量的选择是根据经方原著药物剂量的记载和临床经验的结合，我认为剂量的折合应遵循古今剂量的折算法而定，其临床折算法古时就有如:明·李时珍、清·汪昂皆称“古用一两，今之一千也”。药的剂量和药效基本上成正比的，药量大则功效明显。张仲景用药剂量是很明确的，例如《伤寒论》中68个方子含有甘草、最大量是4两，最小量是6铢，最大用在炙甘草汤，又名复脉汤；少的是用来调和诸药。归纳可有四大调和作用：“毒药得之了其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速”。调胃承气汤就是下药得之缓其速的典型妙用法，每一味药都有严格的用量，大青龙汤、桂枝二越婢一汤都是表寒里热证的主方，大青龙汤中石膏如鸡子大，相当于45-56g的剂量，桂枝二越婢一汤症轻，故用了24铢，相当于1两；四逆汤用附子一枚，通脉四逆汤用大附子一枚，可见张仲景是十分重视剂量的。再者药物的配比和功效密切相关，在临床上疗效是关键，而疗效与剂量是紧密相关的，例如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方药物组成相同，小承气汤大黄用了4两，厚朴三物汤厚朴用了8两，剂量不同功效就不同。桂枝汤加桂枝2两就是桂枝加桂汤，加3两芍药就叫桂枝加芍药汤，剂量的配伍亦是关键，若只简单提出加多大的量是不妥的，中医和西医是两个不同的体系，都是科学的，各有自己的方法，中医要取得好的疗效必须遵守辩证论治的方法来选方、用药。临床剂量的应用是取效的关键，我总结在用药方面有以下四个规律：①因地而异。地区不同，用药不同，药物的四气五味、归经均要和地区结合起来，如麻黄汤和桂枝汤在高寒地区广泛应用；②因人而异。男女体质、老少体质、强弱体质等均有差异，我曾见到给四岁小儿用山豆根15g导致剧烈腹痛、呕吐者，山豆根15-20g亦导致心律失常，因此在剂量方面要根据每个患者的情况而论。③因时而异。季节的交换往往会影响疾病的产生、发展和结局，故需要遵循时间、季节的变换而处方用药。④因病而用。每个疾病都有其自身的疾病特征，如结肠癌患者见阳明腑实证，体质较弱，在用小承气汤时剂量减量，以免泻下太过而伤其正。以上这四个原则，还有待进一步探讨。

王叔文

经方药物剂量及现代临床应用（11）
周文泉（主任医师，中国中医科学院西苑医院）
1、关于经方药量与现代处方药量
    关于中药处方药量问题，涉及中药处方的总药量和单味药用量两方面，这两个方面又是相互关联的。经方是方剂的源头，也是现代处方中药用量的重要依据之一。但经方的形成由于年代久远，战乱、朝代更替、度量衡变化等原因，使其用量的本来面目迷糊不清，造成许多误会。
   目前的经方剂量折算方法，汉之一两折合今之3g，主要是依据近代药物一般用量来推测的，并不符合张仲景方药原用量。如明代李时珍在《本草纲目》中说：“今古异制，古之一两今用一钱可也。”清代汪昂在《汤头歌诀》中说：“大约古用一两，今用一钱是矣。”这种经方一两折合一钱说对后世影响颇大。1964年出版的中医学院试用教材《伤寒论讲义》沿用这个观点，认为“关于剂量之标准，古今不一，汉时以六铢为一分，四分为一两，即二十四铢为一两。处方应用时，一方面根据前人考证的量制折算，更重要的依据是临床实践。凡论中云一两者，折今约一钱。云一升者，按重量折今六钱至一两不等，按容量可折60至80毫升。”以后历次全国统编《伤寒论》教材一直沿用此说，只是将1钱改为3g而已。随着东汉出土文物考古工作的深入，经方剂量的折算愈来愈显得明确。根据考古、度量衡研究新的考证，成书与东汉末年的《伤寒杂病论》一斤约等于220g,一两约等于13.8g，一升约等于200ml，一合约等于20ml；一尺约等于23.1cm。它作上径一寸，下径六寸，深八分。但这一最新成果尚未反映到教材及临床实际中来。根据以上情况，个人认为，应当参考度量衡考证研究最新进展，恢复经方药量的本来面目。这对经方用量的真正传承与发展，对指导目前临床用药量的改进十分必要。（待续，转下页------14楼）

王叔文

（接上楼）
2、处方中药味数量及单味药剂量与疗效的关系
    目前临床上存在着两种不合理倾向，一种是似乎药味越多，效果越好；另一种是似乎单味药量越大越好，二者都会带来浪费和毒性增加等诸多问题。总体上说，现代医师处方较为随意，处方的味数与单味药的药量差异很大，具有很强的主观性。而事实上，中药处方是一个非常严肃的问题，处方的量与效直接相关，一个疗效好而安全的处方不仅要用药对症，而且需要单味药用量合理、处方药味数适中。古人在处方时就十分讲究，不仅方中的药物有君臣佐使的不同，药与药之间有协同、佐助、引导等配伍关系的考量，而且对处方药物味数和剂量也十分注重。
    关于处方的药味数，一般随疾病、病情等的不同而有所不同，并无明确规定，但总起看来，10-20者为多数，也较为合理。本人在治疗老年病时，根据老年人的发病多本虚标实的特点，标本兼治，一般情况下，大抵每方用药12-14味。经方与现代处方因用药方式不同而味数有很大差异。经方药味较少，时方与现代处方药味则较多，但二者很难说孰优孰劣。研究表明，经方药味虽少，但单味药用量较大，而现代处方药味虽多但单味药的用量少，经方与现代处方的总药量却相当。也就是说，现代处方以性味相类的多味药的协同小剂量应用取代了经方中单味专任药的大剂量应用。因此，可以认为，经方的味数少而单味药用量大与现代处方的味数多而单味用量小是两种不同的用药方式，都有其合理性。
    仅就单味药来说，用到多大量才算合适，仍然是一个需要研究的问题。现代药典的剂量一般偏小，与临床实际用量有较大差距。考虑到不同地域的气候和患者的体质不同、目前药物本身的质量和药物配伍关系的不同、以及患者病情轻重缓急和年龄的差异，同一单味药的药量理应不同。仅考虑用药的绝对安全性，而使单味药用量过少，势必影响临床疗效。但若按经方的实际单味药用量（一两约等于13.8g）用药，而采用现代药味多的用药方式，则一个处方的总用量将是十分巨大的，很难适合煎煮应用，也浪费药材。所以，在单味药的有效范围和安全范围内，一般来讲，若采用经方处方的用药方式，单味药的用量宜大，若采用现代处方的用药方式，单味药的用量宜小。关于中药用量的研究工作当务之急应着眼于单味药的最小有效量和最大安全量的研究和不同药物配伍后的作用和安全性的研究，给临床医师提供一个合适的可供选择的用药范围。
    综上所述，对于中药的用量（包括数量和剂量），应以提高临床疗效为中心，在准确传承经方剂量的基础上，从临床实际出发，力求采用规范、准确、合理、考究的中药处方数量和剂量，充分发挥中药的疗效。这也应该成为今后一个时期中医药研究的重要方向。

王叔文

[这个贴子最后由王叔文在 2009/04/28 09:53pm 第 1 次编辑]

经方药物剂量及现代临床应用（12）
刘保延（教授，中国中医科学院）
      今天诸位专家围绕《伤寒论》方药剂量问题进行了深入、广泛的讨论，几位专家从不同角度提出了如今使用的《伤寒论》方药剂量有误，有些专家介绍了自己临床中使用较大剂量取得突出效果的经验，使我们再一次清楚地看到中药临床使用剂量与疗效以及毒副作用关系的问题是直接关乎临床治疗效果、治疗范围的重大科技问题，是目前制约中医药发展的瓶颈之一。同时中药量效关系问题给我们提出了严峻的挑战，用什么样的方法、组织何种部队、采用何种方式来科学地确定中药有效、安全的临床使用剂量等都是中医药学界需要首先解决的问题。显然此项研究需要临床研究与中药的实验研究紧密结合。在临床研究中，中药往往是复方配伍应用，影响其效量关系的不仅与药物有关，还与疾病、证候相关，与方药的配伍及药物相互作用相关，在疾病证候的调理过程中，证候是变化的，药物的剂量也常常随之调整，可见在一个复杂的、动态的过程中采取一种合适的临床研究设计，对确定药物剂量来说是必须首先要解决的问题。同时许多中药在动物身上似乎有疗效，但应用于人体临床研究其疗效往往难以出现。构建符合中药特点的动物模型、寻找合适的转化研究方法也是中药剂量研究需要解决的问题，此项研究是一个系统工程，需要多专业、多部门多学科的专家组织在一起联合攻关。同时也需要国家在“973”计划、国家行业科研专项或国家科技支撑等重大科技计划中进行立项支持，发挥我国“举国体制”的优势，整合全国资源，充分利用现代科技手段，进行系统研究，这样张仲景等古代医家的宝贵经验和天才的发现才能真正得到继承和创新。

王叔文

[这个贴子最后由王叔文在 2009/04/28 10:36pm 第 1 次编辑]

经方药物剂量及现代临床应用（13）
曹洪欣（教授，中国中医科学院）
     这次“仲景论坛”主要围绕经方剂量的问题进行了讨论。剂量问题几千年来一直存在争议，此次讨论中有些专家提出了剂量上的突破与疗效提高的关系，有些专家基于临床实践介绍了个人用药规律和经验，有些专家提出了药物安全问题。每个专家都从不同角度、临床经验和所从事的研究方面阐述了自己的观点。中医药防病治病的关键就是中药饮片的应用，秘方之秘在于量，本次会议体现了不同学术观点的碰撞，体现临床学术经验的积累和争鸣，虽然通过一次交流去解决中医理论与实践中某个问题是很困难的，但是，各位专家的独到见识与宝贵经验对促进学术进步、激励同道探索经方用量具有积极作用。中医源于临床，丰富发展于临床，方剂配伍和剂量的选择关键是提高临床疗效。创建“仲景论坛”目的是以张仲景创立的辨证论治为基础，上可以追溯到中医理论探讨，中可以提高临床能力，下可以研讨临床用药。论坛以专题研讨为主，采取专家引导发言与集中讨论相结合的形式，集思广益，畅所欲言，此类围绕中医药关键问题进行的讨论将大力促进中医药的学术进步与发展。
（续完）

育德堂主

慎重的同意

王叔文

中医的不传之秘在用量!读了13位专家的论述，受益匪浅。因打字慢，历时10天，方才打完。献给网友，希望能对临证有益。

王叔文

下面引用由育德堂主在 2009/04/28 11:25pm 发表的内容：
慎重的同意

先生有何高见尽可以讲嘛！